1產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理整理ppt2什么是產(chǎn)后出血？胎兒娩出后失血過多

PPH>500ml（3.5-3.0%）嚴(yán)重PPH>1000ml（1.5-5.0%）即刻的產(chǎn)后出血：分娩24h內(nèi)發(fā)病晚期的產(chǎn)后出血：分娩24h后發(fā)病這些定義并未被所有人接受！整理ppt3產(chǎn)后出血的其它定義產(chǎn)后出血量難以準(zhǔn)確估計(jì)臨床估計(jì)的產(chǎn)后出血量比實(shí)際出血量低30-50%以出血量作為診斷產(chǎn)后出血的唯一標(biāo)準(zhǔn)尚有爭(zhēng)議產(chǎn)后出血的另一個(gè)定義為產(chǎn)婦紅細(xì)胞壓積降低10%以上失血量導(dǎo)致產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)（脈博、心率、血壓等）發(fā)生變化時(shí)，即為產(chǎn)后出血整理ppt4一、產(chǎn)后出血的早期識(shí)別與準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)后出血量整理ppt5（一）產(chǎn)后出血的早期識(shí)別整理ppt6產(chǎn)后生命體征監(jiān)測(cè)WHO及FIGO的具體建議應(yīng)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征（血壓、脈博和宮底位置）：在最初30min內(nèi)，每5-10分鐘1次；之后30min內(nèi)，每15分鐘1次；之后每30分鐘1次；達(dá)2h。還包括按摩子宮、監(jiān)測(cè)陰道出血、確保子宮處于收縮狀態(tài)。檢查胎血是否完整。整理ppt7產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型失血量（ml）＜750750-15001500-2000＞2000血容量（%）≤1515-3030-40＞40心率（次/分）＜100＞100＞120＞140血壓正?；蛟龈哒＃▋A斜征+）下降MAP＜60下降脈壓正常下降下降下降毛細(xì)血管再灌注正?？赡苎舆t通常延遲始終延遲呼吸正常略增加中度或加快顯著加快、呼吸衰竭尿排量（ml/h）＞3020-305-15基本無尿神志情況正?；驊n慮憂慮混亂昏睡、遲純整理ppt8早期預(yù)警評(píng)分（MEOWS）分娩前產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別臨床發(fā)病前失血量的充分評(píng)估充分評(píng)估：教學(xué)工具——重建和象形圖客觀的測(cè)量失血量：收集器以早期預(yù)警評(píng)分（MEOWS）對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)：精神狀態(tài)，脈博，收縮壓，呼吸頻率實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血時(shí)間病因的快速診斷——治療整理ppt9產(chǎn)科出血早期預(yù)警評(píng)分（≥2分應(yīng)給予早期干預(yù)）（2013ASA會(huì)議資料）分?jǐn)?shù)21012脈博≤4041-5051-100101-120或上升10-20%＞120或上升＞20%收縮壓≤85或下降＞20%85-100101-150151-160＞160舒張壓＜4545-8080-100＞100呼吸≤1011-2021-30＞30體溫≤3535.1-35.936-37.9＞38中樞神經(jīng)正常對(duì)聲音有反應(yīng)僅對(duì)疼痛反應(yīng)或無反應(yīng)整理ppt10（二）準(zhǔn)確評(píng)估出血量整理ppt11用于診斷產(chǎn)后出血的方法臨床方法失血的生理反應(yīng)定量方法視覺評(píng)估（目測(cè)法）面積法以便盆或者塑料袋直接收集血液（容積法）重量法（稱重法）血污染羊水中血量的估計(jì)（剖宮產(chǎn)）休克指數(shù)法（shockindex，SI）血細(xì)胞比容和血紅蛋白的變化其他血漿量標(biāo)記紅細(xì)胞整理ppt12失血量評(píng)估整理ppt13休克指數(shù)（脈率/收縮壓）（正常＜0.5）休克指數(shù)估計(jì)失血量（ml）占血容量0.6-0.9＜500-750＜20%=1.01000-150020-30%=1.51500-250030-50%≥2.02500-3000≥50-70%整理ppt14血細(xì)胞比容（HCT）未孕時(shí)0.38-0.47妊娠時(shí)0.31-0.34產(chǎn)后出血的另一個(gè)定義為產(chǎn)婦紅細(xì)胞壓積降低10%以上血?dú)夥治稣韕pt15血紅蛋白（HB）用血紅蛋白的變化估計(jì)失血量，血紅蛋白每下降10g/L，失血約400-500ml。整理ppt16失血速度監(jiān)測(cè)失血速度是反映病情輕重的重要指標(biāo)重度的情況包括：失血速度＞150ml/min3h內(nèi)出血超過血容量的50%24h內(nèi)出血超過全身血容量整理ppt17容易錯(cuò)過的要點(diǎn)

失血量被醫(yī)生低估50%緩慢而穩(wěn)定的出血可能是致命的

大多數(shù)致死病例出現(xiàn)于發(fā)現(xiàn)出血5h后腹部或盆腔出血可能會(huì)隱蔽地發(fā)生整理ppt18羊水栓塞最初臨床表現(xiàn)-出血凝血障礙型大量產(chǎn)后出血，宮縮乏力表現(xiàn)；無原因的產(chǎn)后出血、滲血、細(xì)流不斷、血不凝；多部位出血（補(bǔ)液針眼，傷口縫針處等）；應(yīng)用宮縮劑無效；很快出現(xiàn)凝血功能障礙（DIC），與出血量不成正比；很快出現(xiàn)休克，與出血量不成正比；很快出現(xiàn)氧飽和度下降。整理ppt19羊水栓塞和產(chǎn)后出血的鑒別區(qū)別羊水栓塞產(chǎn)后出血宮縮宮縮較好或者較差頑固性宮縮乏力宮縮素沒有效果效果較好呼吸胸悶，呼吸困難早期呼吸比較平穩(wěn)心肺HR快，肺底聞及濕啰音HR快，但二肺均為正常SpO2早期就下降早期不下降失血量和休克與失血量不一致且迅速進(jìn)入休克狀態(tài)休克同失血量是一致DIC發(fā)生時(shí)間迅速進(jìn)入DIC早期無DIC病理檢查：深靜脈血涂片子宮尸解鏡檢發(fā)現(xiàn)羊水的形成物呈陰性整理ppt20二、產(chǎn)后出血臨床處置整理ppt21宮縮乏力PPH‘HAEMOSTASIS’處理法則H-尋求幫助A-評(píng)估（生命征，失血）及復(fù)蘇E-建立病因+催產(chǎn)（麥角新堿，催產(chǎn)素，米索前列醇）保證血塊形成M-按摩子宮O-輸縮宮素/前列腺素-靜脈/經(jīng)直腸/肌肉內(nèi)/子宮肌層內(nèi)S-休克外衣（抗）&轉(zhuǎn)移至手術(shù)室-排除殘留物及損傷/雙手壓迫T-填塞-球囊/子宮壓迫A-提供壓迫縫合-B-Lynch/改良的S-系統(tǒng)的盆腔去血供-子宮/卵巢/髂內(nèi)I-放射介入-如需恰當(dāng)?shù)淖訉m動(dòng)脈栓塞S-開腹子宮次全/全切整理ppt22RCOG產(chǎn)科輸血指南回顧性臨床情況分析發(fā)現(xiàn)輸血往往“太少，太晚”。當(dāng)產(chǎn)婦處于失血超過1000ml的高危情況時(shí)，強(qiáng)烈建議在輸血和重癥監(jiān)護(hù)設(shè)施齊備的環(huán)境下分娩。整理ppt23產(chǎn)后出血導(dǎo)致死亡的原因太少（Toolittle）出血量的估計(jì)宮縮劑的應(yīng)用輸血補(bǔ)充凝血因子太晚（Toolate）呼叫麻醉醫(yī)生/上級(jí)醫(yī)生輸血復(fù)蘇子宮切除整理ppt24輸血時(shí)機(jī)對(duì)何時(shí)輸血有爭(zhēng)議，有研究表明：HCT＜0.24或HB＜8g應(yīng)輸血HCT在0.27-0.33，病死率最低評(píng)估輸血的指征，二者缺一不可：當(dāng)前的紅細(xì)胞壓積進(jìn)一步失血的危險(xiǎn)性整理ppt25大量失血的輸血搶救整理ppt26嚴(yán)重產(chǎn)后失血（SPPH）失血量及失血速度：失血速度＞150ml/min或3h內(nèi)出血超過血容量的50%或24h內(nèi)出血超過全身血容量突然失血超過1500-2000ml引起循環(huán)血容量減少，威脅血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定“需要輸血”的出血整理ppt27大量輸血方案（MassiveTransfusionProtocol，MTP）批次紅細(xì)胞10u血漿1000ml血小板10u冷沉淀10u七因子2mg纖維蛋白質(zhì)3g氯化鈣1g（元素鈣273mg）氨甲環(huán)酸1g1√√√√（10min）√（10min）2√√√√3√√√√√√4√√√√5√√√√√√√6√√√√7√√√√√√8√√√√9√√√√√√10√√√√√整理ppt28氨甲環(huán)酸產(chǎn)后出血＞800ml，使用氨甲環(huán)酸減少出血、輸血，死亡風(fēng)險(xiǎn)不增加血栓發(fā)生整理ppt29失血過多患者的一單位血的輸注盡管這種治療操作可能在發(fā)達(dá)國(guó)家不被贊成，人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到一單位血可能在某些情況下降低產(chǎn)婦死亡率，并允許患者走動(dòng)和離開醫(yī)院整理ppt30對(duì)于所有醫(yī)院的建議每個(gè)新組實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師和護(hù)士執(zhí)行所有班次的產(chǎn)后出血演習(xí)培訓(xùn)以簡(jiǎn)單治療應(yīng)對(duì)出血量＞1000cc的特別緊急反應(yīng)小組產(chǎn)后出血預(yù)警I（500ml）、II（1000ml）、III（2000ml）整理ppt31宮腔填塞試驗(yàn)——TamponadeTest﹡2003年由英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生Condous和Colleagues提出定義：當(dāng)藥物對(duì)PPH無效時(shí)，宮腔填塞試驗(yàn)是一種快速提示是否需要立即進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的判斷因子整理ppt32BAKRI球囊整理ppt33骨盆填塞術(shù)整理ppt34產(chǎn)后出血的外科治療整理ppt35B-Lynch縫合壓迫技術(shù)——臨床要點(diǎn)十項(xiàng)原則LloydDavis或蛙腿位子宮應(yīng)提出腹腔外需要基本外科經(jīng)驗(yàn)雙手壓迫，測(cè)試成功可能性做下段橫切口檢查子宮腔，排空宮腔整理ppt36B-Lynch縫合壓迫技術(shù)——臨床要點(diǎn)使用1號(hào)單股薇喬線，置于90cm弧curvedethiguard純針（code:W3709）（Ethicon,Somerville,N.J.）上，使用均勻張力進(jìn)行正確縫合（不形成肩部）血液、廢物及炎性物質(zhì)可以自由排出檢查陰道出血，包括紗布和器械向麻醉醫(yī)生致意，祈禱并關(guān)腹整理ppt37B-Lynch縫合法圖解（正面觀、背面觀和縫合后效果圖）整理ppt38Hayman縫合法整理ppt39Hayman改良法（A正面觀，B背面觀，C縫合后）整理ppt40多個(gè)方形縫合術(shù)（Multiplesquaresuture）整理p