動(dòng)脈粥樣硬化Arteriosclerosis，AS

概念:

圖

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AS是一種與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)的，以大中動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、粥樣斑塊形成、纖維組織增生、管壁硬化為特征的全身性疾病。年齡：多見(jiàn)于老年人，40-49歲AS的檢出率為58.36%和88.31%,

并隨年齡而增加。

AS是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病，心腦臟器的AS后果嚴(yán)重，心腦血管病居各類疾病主要死亡原因之首。一、病因及發(fā)病機(jī)理etiologyandpathogenesisAS的危險(xiǎn)因子：高脂血癥、高血壓、吸煙和糖尿病。（一）脂質(zhì)代謝障礙與浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)

1、脂質(zhì)代謝障礙：高脂血癥為主要危險(xiǎn)因子空腹12-14小時(shí)血甘油三脂超過(guò)160mg/dl（1.81mmol/L)

膽固醇超過(guò)260mg/dl(6.76mmol/L)為高血脂。低密度脂蛋白

(LDL)、極低密度脂蛋白（VLDL）升高與AS的發(fā)病率呈正相關(guān)。動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)1、導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂的原因有：(1)外源性因素：攝入動(dòng)物性脂肪過(guò)多(2)內(nèi)源性因素：①精神性因素：過(guò)度緊張、腦力勞動(dòng)者血脂可增高。②體力活動(dòng)：可加速膽固醇利用。③內(nèi)分泌激素：雌激素：可降低血膽固醇（雌激素可抑制膽固醇合成）婦女絕經(jīng)后發(fā)病率增高。甲狀腺素：可降低膽固醇（因其促進(jìn)膽固醇在肝分解、利用和排泄。故甲狀腺功能低者血膽固醇高。胰島素：糖尿病者可合并高血脂。機(jī)理：

A、當(dāng)胰島素低，則脂肪大量分解以供能，脂肪酸增多致使肝合成膽固醇增多。

B、高血糖時(shí)修飾的LDL可促進(jìn)單核細(xì)胞遷入內(nèi)膜（單核細(xì)胞吞噬脂質(zhì)，使動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)增多）。

動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)

機(jī)理：內(nèi)皮受損利于脂質(zhì)沉積內(nèi)膜。

內(nèi)皮細(xì)胞受損血栓形成（血小板）

釋放生長(zhǎng)因子

平滑肌細(xì)胞增生并內(nèi)移內(nèi)膜吞噬脂質(zhì)沉積內(nèi)膜圖

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〔引起內(nèi)膜損傷的原因

〕

(1)高血壓：高壓力的沖擊力使內(nèi)皮損傷，脂質(zhì)沉積。

（在動(dòng)脈壁的血管分支處可見(jiàn)脂質(zhì)沉積多）

(2)吸煙：煙中的糖蛋白可激活

一種致突變物質(zhì)

引起血管壁平滑肌增生吞噬脂質(zhì)

內(nèi)膜脂質(zhì)沉積

血液中CO升高使血管壁缺氧性損傷

(3)血管活性物質(zhì)：緩激肽、組胺、兒茶酚胺、前列腺素

使血管壁通透性增高

2、脂質(zhì)浸潤(rùn)：

動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)(4)內(nèi)毒素

(5)缺氧 內(nèi)皮損傷 脂質(zhì)沉積

(6)免疫性損傷

（二）受體缺失學(xué)說(shuō)發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表面附有LDL受體可吸收LDL。（此受體學(xué)說(shuō)由美國(guó)邁克爾.布郎教授和約瑟夫戈?duì)柎奶菇淌谔岢龆@取1985年諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)）當(dāng)缺乏LDL受體血脂增高AS

（家族性高膽固醇血癥，患者多在早年發(fā)生冠心病死亡）

動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)

二、基本病變主要發(fā)生在彈性肌型大中動(dòng)脈的內(nèi)膜，如主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦、腎、四肢動(dòng)脈。1mm以下的肌型動(dòng)脈基本不發(fā)病。

(一)脂質(zhì)條紋期fattystreak圖

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鏡下：脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜（內(nèi)膜增厚），脂質(zhì)被吞噬細(xì)胞吞噬后成泡沫細(xì)胞。（參考）泡沫細(xì)胞來(lái)源：

A、組織中的巨噬細(xì)胞

B、液中的單核細(xì)胞

C、內(nèi)膜原有或中膜內(nèi)移的平滑肌細(xì)胞，其可吞噬脂質(zhì)并可產(chǎn)生膠原纖維彈力纖維。大體：動(dòng)脈內(nèi)膜上有黃色斑點(diǎn)或斑紋（二）纖維斑塊期

fibrousplaque

圖

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鏡下：脂質(zhì)堆積增多，泡沫細(xì)胞也增多，其中平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維、彈力纖維呈帽狀覆蓋于脂質(zhì)上面，使病變成纖維斑塊。大體：動(dòng)脈內(nèi)膜上有瓷白色的纖維斑塊

動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)（四）粥樣斑塊期atheromatousplaque（atheroma粥瘤）圖

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4鏡下：由于內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的氧自由基的作用使斑塊內(nèi)泡沫釋放組織細(xì)胞及脂粥樣物細(xì)胞壞死溶酶質(zhì)壞死崩解（含膽固醇結(jié)晶）小結(jié)：動(dòng)脈

+粥樣物

+硬化（組織及脂質(zhì)壞死）（纖維增生玻變及鈣化）

動(dòng)脈粥樣硬化中膜：萎縮，彈力纖維斷裂（受壓致）。外膜：炎細(xì)胞浸潤(rùn)（粥樣斑塊的繼發(fā)病變）圖

11、粥樣潰瘍形成：壞死脫落2、動(dòng)脈瘤形成：病變處彈性減弱血流沖擊膨出中膜萎縮，彈力纖維斷裂似瘤樣3、血栓形成：內(nèi)膜粗糙及血流漩渦致4、出血：a斑塊內(nèi)血管破裂出血（血腫）；b動(dòng)脈瘤破裂出血（大出血，可致命）。

5、鈣化：鈣鹽沉積

動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)

三、各組織器官病變（一）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病coronaryheartdisease

由冠狀動(dòng)脈狹窄性疾病引起心肌缺血所造成的缺血性心臟病，稱冠心病。其中多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起。原因：1、冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞：血栓形成、粥樣斑塊、血腫等。2、冠狀動(dòng)脈痙攣病理：部位—左冠狀動(dòng)脈前降支

>右冠狀動(dòng)脈主干>

左冠狀動(dòng)脈主干或左旋支>左冠狀動(dòng)脈后降支形態(tài)：斑塊多位于血管一側(cè)，呈半月形狹窄。圖

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臨床主要分型：

1、隱匿型冠心病病理：冠狀動(dòng)脈狹窄較輕、側(cè)支循環(huán)建立較低好臨床：無(wú)自覺(jué)癥狀，但可突然轉(zhuǎn)為心絞痛、心肌梗死或心肌硬化型。

2、心絞痛anginapectoris

定義：心肌急性暫時(shí)缺血缺氧所引起的臨床綜合癥，稱之。臨床：陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)疼痛、壓榨感，常放射致左肩左臂，、持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用血管擴(kuò)張藥可緩解。病例1

誘因：冠狀動(dòng)脈

+心負(fù)荷加重耗氧量增加情緒激動(dòng)，體力活動(dòng)

狹窄

冠A痙攣，供氧減少 寒冷、飽餐、吸煙

動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)3、心肌梗死：myocardiaiinfarction

定義：心肌發(fā)生急性嚴(yán)重而持久的缺血缺氧導(dǎo)致心肌局部壞死，稱心肌梗死。誘因：劇烈體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、出血、嚴(yán)重心律失常等。原因：A、血管內(nèi)阻塞：AS斑塊、斑塊血腫、血栓形成……病例1B、冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣（常在睡眠時(shí)發(fā)生，機(jī)理為：迷走神經(jīng)興奮性增高；血壓低；血流慢易形成血栓）。

C、心肌供血不足：心負(fù)荷增高而冠狀動(dòng)脈血供不足。梗死部位：

左旋支—左室側(cè)壁 ③左冠狀動(dòng)脈 左心室前壁① 圖

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前降支 室間隔前2/3

后降支室間隔后部1/3

右冠狀動(dòng)脈 左心室后壁 ② 右心室大部梗死的病理形態(tài)：為貧血性梗死，不規(guī)則地圖狀。久之機(jī)化成瘢痕。圖1

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梗死的厚度：①全層梗死（透壁性層梗死）；②薄層梗死（心內(nèi)膜下梗死）③厚層梗死（梗死超過(guò)心肌厚度一半以上，但未達(dá)全層）

動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)

心肌梗死臨床表現(xiàn)：劇烈而持久的胸骨后疼痛、休克、發(fā)熱、白細(xì)胞升高，血沉加快、血清酶（SGOT）增高及心電圖變化。梗死面積大病情重時(shí)可伴發(fā)心衰、心律失常、休克，甚至猝死。

心肌梗死病理臨床聯(lián)系：

A、持續(xù)性胸骨后疼痛—心肌壞死物及酸性代謝物剌激致。

B、SGOT增高—心肌細(xì)胞壞死釋放

C、發(fā)熱、白細(xì)胞升高—壞死物吸收入血，白細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱源梗死過(guò)程中的并發(fā)病變及后果：圖1A、心力衰竭及休克：心肌梗死達(dá)40%可發(fā)生心源性休克。

B、心律紊亂：梗死累及傳導(dǎo)系統(tǒng)。

C、心臟破裂：常見(jiàn)于透壁梗死，多位于左室前壁下1/3。

D、心室壁瘤形成：梗死區(qū)壁薄，在心室內(nèi)壓增高時(shí)局部膨出似瘤。

E、血栓形成和栓塞：梗死內(nèi)膜粗糙及室壁瘤處旋渦附壁血栓脫落栓塞

3、心肌硬化：

AS使心肌長(zhǎng)期慢性缺血缺氧心肌營(yíng)養(yǎng)不良、萎縮，間質(zhì)纖維組織增生、心臟縮小。

并發(fā)癥：累及傳導(dǎo)系統(tǒng)可引起心律紊亂；心力衰竭。

動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)

（二）主動(dòng)脈粥樣硬化部位：病變易發(fā)生在腹主動(dòng)脈

>降主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓>升主動(dòng)脈后果：在腹主動(dòng)脈處可形成動(dòng)脈瘤，若破裂可致命。

（三）腦動(dòng)脈粥樣硬化部位：在腦底動(dòng)脈環(huán)及其分支，尤以大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈為重。后果：①腦溢血（易發(fā)生在大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)，如顳葉、內(nèi)囊、尾狀核、豆?fàn)詈说忍帲＂谘ㄐ纬赡X動(dòng)脈腦缺血壞死。 粥樣斑塊狹窄 腦萎縮 （動(dòng)脈粥樣硬化性癡呆）

動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)(四)腎動(dòng)脈粥樣硬化部位：腎動(dòng)脈分支及其支干（弓形動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈）。病變及后果：

1、腎動(dòng)脈狹窄腎缺血腎單位萎縮、纖維化

動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎 （粗顆粒固縮腎）

2、腎動(dòng)脈血栓形成腎梗死

(五)四肢動(dòng)脈粥樣硬化

間歇性跛行下肢動(dòng)脈粥樣硬化 缺血

+ 肢體萎縮動(dòng)脈持續(xù)痙攣 動(dòng)脈閉塞肢體壞死（壞疽）

動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)

脂質(zhì)斑紋期粥樣斑塊期動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)

正常動(dòng)脈脂質(zhì)斑紋期（平滑肌細(xì)胞內(nèi)移）示泡沫細(xì)胞動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)

泡沫細(xì)胞膽固醇動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)鈣化灶

膽固醇結(jié)晶壞死膽固醇內(nèi)膜纖維組織增生中膜動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)

冠狀動(dòng)脈內(nèi)脂質(zhì)沉積一側(cè)脂質(zhì)動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)

心肌梗死灶

梗死區(qū)動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)