醫(yī)院結、直腸癌患者護理常規(guī)

大腸癌包括結腸和直腸癌，是我國常見惡性腫瘤之一,

其發(fā)病率呈上升趨勢，尤其在經濟發(fā)展較快的城市和地區(qū)。

據上海市統(tǒng)計，1990年大腸癌的發(fā)病率已由原來惡性腫瘤的

第四位上升為次于肺和胃癌之后第三位。2002年以后已超越

胃癌躍居第二位，僅次于肺癌。而大腸癌中直腸癌的發(fā)病率

保持不變，增加較多的是結腸癌，而且結腸癌的實際發(fā)病率

已超過直腸癌，從而明顯改變了我國長期以來大腸癌中以直

腸癌為主的格局。值得注意的是在結腸癌中右側結腸癌的比

例亦呈明顯增長之勢。這種發(fā)病趨勢與西方經濟發(fā)達國家中

結直腸癌的發(fā)病情況趨向一致。因此，如何預防其發(fā)生以降

低其發(fā)病率和早期發(fā)現并采取積極有效的治療措施以降低

其死亡率已成為廣大醫(yī)務工作者的共同任務和目標。從整個

大腸而言，癌腫的好發(fā)部位依次為直腸、乙狀結腸、盲腸、

升結腸，降結腸和橫結腸。目前，直腸和乙狀結腸癌加在一

起仍占大腸癌的60%以上。兩性發(fā)病率相仿，中位發(fā)病年齡

在45?50歲，但我國發(fā)病年齡普遍比西方國家平均提早10

年左右，30歲以下的青年人約占11%?15%,40歲以下則占

40%左右。

【病因】

結直腸癌的發(fā)病原因尚未完全闡明，從大量資料來看,

導致結直腸發(fā)生癌腫的因素總的可歸納為兩大類：

1.環(huán)境因素

(1)飲食習慣：根據1974年世界腫瘤流行病學調查統(tǒng)

計，結直腸癌以北美、澳大利亞、新西蘭和西歐的大部分地

區(qū)為高發(fā)，中美洲的加勒比海、非洲的撒哈拉沙漠、東地中

海、南亞和日本則屬低發(fā)。雖然莫桑比克和烏干達黑人的結

直腸癌發(fā)病率居世界最低，但美國黑人的發(fā)病率卻和美國白

人相仿。移居夏威夷的日本人，其第二、三代的結直腸癌發(fā)

病率與美國白人相仿，已遠比日本本土的日本人高。這些情

況說明發(fā)病率的高低與種族無關，重要的是環(huán)境因素。

當進一步分析環(huán)境因素時，發(fā)現在結直腸癌高發(fā)國家或

地區(qū)中，人們以高蛋白質、高脂肪、低纖維素的精制食品為

主。美國人飲食中的脂肪含量占總熱量的41.8%,而日本人

飲食中脂肪含量僅占總熱量的12.2%o高脂飲食的危險性在

于它在腸道中刺激膽汁大量分泌，致使進入腸道中膽汁酸和

膽固醇量明顯增加，膽汁酸的代謝產物次級膽汁酸如石膽酸、

去氧膽酸和膽固醇的代謝產物如類固醇及類固酮均與致癌

物質多環(huán)芳香燒的結構相似，很可能這些物質就是致癌物質。

因為無論在實驗性結腸癌或臨床結直腸癌病例中，糞便中膽

汁酸和膽固醇代謝產物的含量均明顯高于對照組或正常人。

此外，美國人糞便中石膽酸、類固醇和類固酮的含量比日本

人和中國人要高4?5倍。這些都反映了與腸癌的發(fā)生存在

著的密切關系。

只是目前尚缺乏有力的直接證據。

在飲食習慣中另一個重要因素是飲食中纖維素的含量,

因為高纖維素不但有助于促進腸內容物的傳遞和排出，從而

減少腸內致癌物質在腸內停留時間和對腸黏膜的刺激作用，

同時還可稀釋腸腔內致癌物質的濃度，以降低其致癌的危害

性。反之，低纖維素飲食將大大延遲糞便的排出，使致癌物

質對腸黏膜的接觸和刺激時間明顯延長，同時腸內容物中致

癌物質的濃度也將明顯增高，從而加強了它們的致癌作用。

Rozen(1981)的報道更證實了纖維素在腸癌發(fā)生中的重要

地位，當增加蔬菜和水果的攝入量后，可使攝入相同熱卡、

脂肪和蛋白質量人群的結直腸癌發(fā)生率降低2/3。

(2)腸道細菌：腸道內細菌，特別是厭氧菌對結直腸

癌的發(fā)生具有極為重要的作用。動物實驗證明在鼠中以1,

2-二甲肺(DMH)誘發(fā)結腸癌的成功率為93%,但在無菌鼠中

DMH誘發(fā)結腸癌的成功率僅20%,從而有力地顯示了腸道內

細菌在腸癌發(fā)生中占有的重要地位，而在腸道細菌中則以厭

氧菌尤其是梭狀芽泡桿菌極為重要。結腸癌病人不但糞便中

厭氧菌量明顯增加，細菌的葡萄糖醛酸甘酶、7。-脫羥

酶和膽固醇的脫氫酶活性均增高。這些酶在膽汁酸核的去飽

和與多環(huán)芳香煌的形成過程中，以及膽固醇環(huán)的芳香化中都

起著極為重要的作用。體內有毒物質、包括致癌物質，經肝

臟解毒，以6-葡萄糖醛酸昔的形式經膽汁排泄至腸道、腸

腔內的8葡萄糖醛酸甘酶又將其激活使之起毒性作用；7a-

脫羥酶則使膽汁酸變?yōu)槊撗跄懰?，從而具有致癌作用?/p>

Finegold指出糞便中厭氧菌的數量隨著腸內容物自回腸向

結腸推進而增多，至乙狀結腸時達最高值，因而乙狀結腸是

結腸癌最好發(fā)的部位。反之，回腸內容物雖含有同樣多的膽

汁酸和膽固醇，但回腸中厭氧菌量僅為乙狀結腸中的

1/10000,這也許可以解釋為什么回腸癌腫極為罕見和乙狀

結腸癌和直腸癌高發(fā)的原因。

（3）化學致癌物質：腸癌的發(fā)生顯然與某些化學致癌

物質有密切的關系。除上述膽汁酸和膽固醇的代謝產物外，

亞硝胺是導致腸癌發(fā)生最強烈的致癌物質，動物實驗顯示亞

硝胺類化合物是誘發(fā)胃腸道癌腫的重要物質，與食管癌、胃

癌和結直腸癌的發(fā)生均有密切關系。亞硝酸鹽與二級或三級

胺在胃內酸性環(huán)境中可形成亞硝酸鹽化合物。如有細菌存在,

即使在中性環(huán)境中亦能合成亞硝胺。事實是亞硝酸鹽和亞硝

胺廣泛存在于食物（如蔬菜）和唾液中，而2級或3級胺還

存在于經亞硝酸鹽處理的肉類和魚類，例如咸肉、火腿、香

腸、成魚以及熏制品食物中，也存在于匹拉米酮、利眠寧、

土霉素等藥品中。此外，腸道中有不少代謝產物也是屬于二

級胺的，因此胃腸道中完全有可能形成亞硝胺類化合物。油

煎和烘烤的食品也具有致癌作用，因為在動物實驗中顯示蛋

白質經高溫熱解后形成的甲基芳香胺可誘發(fā)結直腸癌。目前

我國的飲食習慣中脂肪、蛋白質和熱卡的量還遠不及西方國

家，近年來結直腸癌發(fā)病率的急劇上升可能還與這些化學致

癌物質有關。

在化學致癌物質中還有一個應予重視的是香煙，已知有

種肺類化合物在實驗動物中可誘發(fā)結腸癌，DMH是眾所周知

的致癌劑，如給大鼠每周皮下注射DMH10mg/kg,20周后即

可誘發(fā)結腸腫瘤。每支香煙含煙草1g,每20支香煙(包)

含DMH3mg,因此長期吸煙經呼吸道黏膜吸收，誘發(fā)結直腸癌

的可能性是不容忽視的。此外，香煙還含有苯并花，這是另

一種致癌物質?？傊鼰煂Y直腸癌的發(fā)生是一危險因素。

(4)土壤中缺名目和硒：Janson等報道在美國土壤中缺

名目和缺硒最顯著地區(qū)，結直腸癌的發(fā)病率也最高，因為鋁是

植物硝酸還原酶的重要組成部分。土壤缺專目可導致硝酸鹽在

農作物內積聚，從而使食物中可形成亞硝胺的亞硝酸鹽和硝

酸鹽含量顯著增高。我國河南省林縣食管癌高發(fā)的原因之一

即為土壤缺鋁。

一般所謂的活化作用也就是氧化過程，鑰是一種抗氧化

劑。食物缺相必將導致體內缺車目，從而使抗氧化作用減弱,

這樣一方面攝入食物中亞硝酸鹽和硝酸鹽的含量增加，另一

方面阻止致癌物質活化的抗氧化劑又減少。這樣就為結直腸

癌的發(fā)生提供了條件。

硒對人體來說是一種微量元素，但卻是一種強抗氧化劑,

它的主要作用在于抑制過氧化反應。因為過氧化反應使致癌

原黏附于細胞脫氧核糖核酸(DNA)上，引起DNA的損害。

缺硒后，抗體不能抑制過氧化反應，也就無法抵御致癌原帶

來的危害。

2.內在因素

(1)基因變異：從細胞學角度來看，一般認為癌的發(fā)

生只是正常細胞生長和更新過程的病理性擴展、正常結腸黏

膜上皮細胞5?6天更新1次，更新的細胞在達到黏膜表面

時已停止DNA合成和細胞增殖活動。如在細胞生長更新時有

過多胸腺咯唳核甘酸酶形成和DNA合成，貯存于黏膜內，將

促使上皮細胞異常增生。

從正常的結腸上皮細胞發(fā)展為癌腫，必然經歷細胞異常

增生的過程，結腸上皮細胞異常增高的增生是一常見的現象,

可造成幾種不同的情況，但并不認為這是一種癌前病變，增

生性息肉并不是發(fā)生結直腸癌的誘因，增生性變化亦不伴有

基因的突變，但可伴有基因的甲基化過低。正?；虻霓D錄

部分受基因甲基化程度的調節(jié)，DNA甲基化程度越大，DNA

轉錄為mRNA越少，DNA甲基化過低意味增加mRNA的轉錄，

結果是DNA甲基化過低伴有增生過程。Feinberg和

Vogelstein首先報道了在結腸癌和肺癌中特殊基因與鄰近

黏膜中的基因相比，甲基化過低，他們觀察到在這些癌腫時

特異的原癌基因如c-Ha-ras和c-ki-ras都是甲基化過低的。

因此，目前認為在結腸癌發(fā)生中甲基化過低是早期的基因改

變?？傊F有證據表明某些發(fā)生在增生性息肉中的增生現象

與腫瘤發(fā)生中的現象是相仿的。究竟腺瘤發(fā)生前DNA甲基化

有無特異變化有待進一步研究。增生性息肉中無基因突變，

以及增生性息肉是否發(fā)生腺瘤的標志也尚有爭議，需要進一

步研究。

目前認識到在結腸癌發(fā)生和進展過程中有兩種分子學

改變是具有重要意義的，主要是有一些基因或特殊的基因結

構發(fā)生突變。這些突變的基因包括原癌基因和抑癌基因，明

顯起作用的原癌基因如c-Ha-ras對正常細胞生長起正調節(jié)

作用。單個ras基因的突變可造成蛋白質產物中單個氨基酸

發(fā)生變化，這就足以使這一蛋白質起腫瘤基因的表型。但原

癌基因罕有遺傳的，因此在非遺傳性病例中，更可能是暴露

在環(huán)境中突變原的作用所致。除原癌基因的激活外，抑癌基

因的滅能也與許多人類腫瘤的發(fā)生有關，與結直腸癌發(fā)生相

關的抑癌基因已知不少，例如APC、MCC、DCC、p53基因等，

但確切的作用機制以及它們在腫瘤發(fā)生中的地位尚有待進

一步闡明。

(2)癌前病變的存在

1)腺瘤：結直腸腺瘤是與結直腸癌關系最密切的一種

良性病變。根據Morson的觀點認為結直腸癌都來自腺瘤，

對此引起不少爭論，無疑有一部分癌腫是原發(fā)的。但腺瘤與

癌腫間的密切關系也是毋庸置疑的，因為在結直腸癌高發(fā)的

國家或地區(qū)，腺瘤的發(fā)病率明顯增高，反之在結直腸腺瘤低

發(fā)的國家或地區(qū)，結直腸癌的發(fā)病率也是低的。Gilbertsen

報道在25年中對45歲以上無癥狀的人群每年作一次乙狀結

腸鏡檢查，并摘除所見到的腺瘤，共為85487人次作了乙狀

結腸鏡檢查，結果使直腸乙狀結腸癌的發(fā)病率比預計減少

85%o從近20年的統(tǒng)計資料表明，美國直腸癌在結直腸癌中

的比例已由20世紀40年代的55%降為60年代的23%,充分

反映了這些年美國廣泛開展乙狀結腸鏡檢查，并對直腸乙狀

結腸腺瘤采取積極處理的結果。從周錫庚等報道1226例大

腸癌的資料中顯示，當癌腫局限于黏膜層時，2/3病變顯示

腺瘤癌變；當癌腫侵犯黏膜下層時，僅20%病變顯示腺瘤癌

變；當癌腫侵及肌層后，顯示腺瘤癌變的比例更低。這說明

隨著癌腫發(fā)展，使原有腺瘤結構遭破壞，因而顯示腺瘤癌變

者逐步下降。這里再次體現了結直腸腺瘤與癌腫間的密切關

系，同時也是腺瘤-癌腫序列的客觀反映。對此，多數學者

認為當結直腸腺瘤發(fā)展為癌腫時，平均需時約10年。

2）血吸蟲性結腸炎：血吸蟲病是與結直腸癌腫關系非

常密切的另一種良性病變，特別在我國一些血吸蟲病流行區(qū)

中表現尤為突出，例如浙江省嘉善縣是血吸蟲病流行區(qū)，也

是結直腸癌的高發(fā)區(qū)，結直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為

22.36/10萬和18.33/10萬，高居全國農村之首。結直腸癌

的死亡率占惡性腫瘤死亡的27.84%,較其他省市高4?9倍。

從上海市10個郊縣的情況來看，青浦、松江和金山是血吸

蟲病流行最嚴重的三個縣，而其結直腸癌的死亡率排序也是

最高。從各家報道的臨床資料來看，據周錫庚等報道1754

例結直腸癌中合并血吸蟲病者266例，占15.17%。上海醫(yī)科

大學附屬腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計1120例結直腸癌標本中18.1%伴血吸

蟲病。浙江醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院在661例結直腸癌中23.8%

伴血吸蟲病。杭州腫瘤醫(yī)院報告507例結直腸癌中27.4%伴

血吸蟲病。浙江嘉興第一醫(yī)院報道314例結直腸癌中96.現

伴血吸蟲病，這些資料充分反映了血吸蟲病與結直腸癌間的

密切關系。由于血吸蟲卵長期存積于結直腸黏膜上，慢性炎

癥、反復的潰瘍形成和修復，導致黏膜的肉芽腫形成，繼之

發(fā)生癌變。

3）慢性潰瘍性結腸炎：是一種非特異性炎癥，好發(fā)在

直腸和乙狀結腸，嚴重者則逐漸累及降結腸和全結腸。病程

慢而長，反復發(fā)作，病程越長，癌變率越高，一般在發(fā)病10

年后每10年增加10%?20%的癌變率。病程達30年時，癌變

率可達40%o大約有2%病人在確診慢性潰瘍性結腸炎時已有

癌變。如發(fā)病時＜10歲，最終將有1/3病人發(fā)生癌變。因此，

這也是一種比較肯定的癌前病變，其癌腫發(fā)生率為正常人的

5~10倍。但一時性的慢性潰瘍性結腸炎病人并無癌變的危

險。此病在西方國家發(fā)病率極高，我國的發(fā)病率雖無歐美那

么高，但不應忽視，一經確診即應積極治療，并防止其反復

以致癌變。

【病理】

L好發(fā)部位結腸癌中以乙狀結腸發(fā)病率最高，盲腸其次,

以下依次為升結腸、肝曲、降結腸、橫結腸和脾曲。

2.形態(tài)學分類

（1）早期結腸癌可分為三型：①息肉隆起型（I型），

可分為有蒂型（Ip）和廣基型（Is）兩種，此型多屬黏膜內

癌（M癌）；②扁平隆起型（Ha型），形似盤狀，此型多屬

黏膜下癌（SMV癌）；③扁平隆起潰瘍型（Ha+Hc型），亦

有稱為HI型，呈小盤狀隆起，中央凹陷為一淺表潰瘍。此型

亦系黏膜下層癌。

（2）一般結腸癌在形態(tài)學上可分為三類：①隆起型，

以右半結腸為多見，腫瘤向腸腔內生長，呈球狀、半球狀、

菜花樣，或盤狀突起，瘤體較大，脆而易出血。腫瘤表面部

易發(fā)生缺血而引起壞死、脫落、繼發(fā)感染潰爛、出血。腫瘤

生長較慢，可長至較大，浸潤性小，預后較好；②浸潤型，

常見于左半結腸癌腫，首先沿黏膜下在腸壁內呈浸潤型生長,

伴較多纖維組織反應，故較快引起腸腔狹窄。發(fā)展快，易導

致急性結腸梗阻，惡性度高，預后差；③潰瘍型，以直腸為

多見。按潰瘍的外形和生長情況，病理上又將其分為兩類，

一類為局限潰瘍型，貌似火山口狀，由不規(guī)則的潰瘍形成。

潰瘍常呈碟形，邊緣隆起外翻，基底則為壞死組織，癌腫向

腸壁深層呈浸潤性生長，惡性程度高；另一類為浸潤潰瘍型,

腫瘤向腸壁深層呈浸潤性發(fā)展，與周圍分界不清，中央壞死,

形成底大的深在潰瘍，潰瘍邊緣黏膜略呈斜坡狀抬高，而非

腫瘤組織的外翻，其形狀與局限性潰瘍明顯不同，在這類病

例中，如在潰瘍邊緣采取活組織作檢查，結果常可呈陰性,

使人誤認為非癌腫，值得注意。

部分結直腸腺癌是在腺瘤基礎上發(fā)生的，細胞明顯呈多

形性，核分裂增多，并有間質浸潤，即為癌變。由于癌變極

少侵犯蒂部或基底，故又稱為原位癌。當癌腫浸潤穿透黏膜、

侵入黏膜下或肌層時，才稱為浸潤性癌。

3.組織學分類根據1982年全國大腸癌病理研究協(xié)作組

所擬訂的統(tǒng)一標準，大腸上皮惡性腫瘤的組織學分型如下:

①管狀腺癌，癌組織呈腺管樣或腺泡狀結構。根據其細胞分

化程度，可分為高、中和低分化三種；②乳頭狀腺癌，癌細

胞排列組成粗細不等的乳頭狀結構，并按其分化程度，癌細

胞可呈高柱狀，低柱狀和介于兩者之間的柱狀；③黏液腺癌,

其特點為癌組織中出現大量黏液，并根據黏液所在部位，又

可分為兩類：一類為細胞外黏液或稱為間質黏液，即大量黏

液主要位于間質中，黏液可表現為大片“黏液湖”形成，或呈

囊腺癌結構，囊內充滿黏液，并襯以分化較好的黏液柱狀上

皮。另一類則為細胞內黏液，狀如印戒細胞，故又有印戒細

胞癌之稱，其惡性度較細胞外黏液者更高；④未分化癌，細

胞彌散成片狀或團塊狀，不形成管狀結構或其他組織結構。

細胞較小，與惡性淋巴瘤細胞難以區(qū)別。未分化癌的細胞核

漿比例大，核異形性明顯；⑤腺鱗癌，又稱腺棘細胞癌，是

一種腺癌與鱗癌并存的腫瘤。腺癌部分細胞分化較好，而鱗

癌部分細胞分化則多較差；⑥鱗狀細胞癌，其細胞分化多為

中度至低度，呈典型鱗癌結構，腺鱗癌與鱗癌主要見于直腸

和肛管，結腸黏膜不會發(fā)生這兩種癌。

結直腸癌在組織學上有一個特點，即可以同時在一個腫

瘤中出現兩種或兩種以上的組織學類型，在細胞分化程度上

也不是均勻一致的。因此術前活組織檢查，甚至術中冰凍切

片檢查均不能完全反映該腫瘤的實際情況，唯有對整個標本

全面病理檢查后，才能作出確切的組織學的診斷。

4.惡性程度按Broders分級，視癌細胞分化程度分為四

級：I級：2/3以上癌細胞分化良好，屬高分化、低惡性；

II級：1/2?2/3癌細胞分化良好，屬中等分化，一般惡性;

III級：癌細胞分化良好者不足1/4,屬低分化，高惡性；IV

級：為未分化癌。

5.播散途徑結直腸癌有四條播散途徑：

(1)直接浸潤：絡直腸癌的局部浸潤向三個方向擴散：

①沿腸壁上下縱形方向的擴散較慢，一般局限在5?8cm范

圍內，很少超越8cm；②沿腸壁水平方向呈環(huán)狀浸潤，一般

浸潤直腸周徑1/4約需時6個月，浸潤1/2周徑約需時1年，

浸潤一圈約歷時兩年；③向腸壁深層浸潤，自黏膜向黏膜下,

肌層和漿膜層浸潤、最后穿透腸壁、侵入鄰近結構、器官組

織，例如十二指腸、輸尿管、胃、子宮、附件、小腸、膀胱、

微骨、骼血管等。

(2)淋巴轉移：引流結腸的淋巴結可分為四組：①結

腸上淋巴結，位于腸壁的腸脂垂內；②結腸旁淋巴結，位于

結腸系膜邊緣血管旁的淋巴結；③中間淋巴結，位于結腸系

膜中部動脈旁的淋巴結；④中央淋巴結，供應該段結腸的主

干動脈根部淋巴結。通常癌腫的淋巴轉移是依次通過腸壁內

淋巴管由①組向④組擴散、少數可出現跳躍式轉移，①和②

組淋巴結陰性，而③和④組淋巴結卻可陽性，在個別情況中

可發(fā)生左鎖骨上淋巴結的轉移。

(3)血行播散：結腸的靜脈回流分別經腸系膜上、下

靜脈匯入門靜脈。因此，肝臟是首先受累最常見的血行播散

臟器。癌細胞經門靜脈進入體循環(huán)，播散至全身，導致肺、

骨和腦等臟器轉移。在極少數情況下可以先出現肺或骨骼的

轉移。

(4)種植播散：脫落癌細胞的種植通常也是晚期病變

的一種表現，腹膜腔種植是臨床上最常見的一種類型，通常

由于癌腫穿透腸壁漿膜層后，癌細胞脫落種植于臟層或壁層

腹膜，并可彌散至全腹腔，但原發(fā)癌腫附近以及盆腔底部腹

膜可能更為密集。吻合口種植則由于癌細胞脫落于腸腔內，

然后種植于吻合口上。一般認為癌細胞在健全完整的黏膜面

上是不會存活的，但在創(chuàng)面上則完全可以種植存活。根據最

近的認識即使沒有創(chuàng)面，腫瘤細胞還是可以種植存活的。腹

壁切口的種植大多由于術中未注意切口保護，以致使脫落的

癌細胞種植于切口中。

(5)神經周圍播散：癌腫侵襲神經周圍間隙或神經鞘

后沿供應結腸的神經擴散，發(fā)生這種情況者不多見，提示預

后不佳。

6.臨床病理分期根據腫瘤局部浸潤擴散范圍，有無區(qū)域

淋巴結轉移以及有無遠處臟器播散三項指標來劃分。其重要

性在于為判斷病情發(fā)展階段決定治療方案以及為估計預后

提供依據。目前常用的分期方法有二：Dukes分期和國際TNM

分期。Dukes分期自1932年提出后幾經改良修正已與原始含

義有很大出入，如不注明何種改良已無法判斷其含義，各家

報道結果更無法進行比較。為此，1978年我國第一次大腸癌

科研協(xié)作會議提出了大腸癌臨床病理分期的改良方案作為

全國統(tǒng)一使用標準。這一改良方案的特點是保持Dukes原始

分期中各期的含意，然后再細分。具

【臨床表現】

結直腸癌是一種生長較慢的惡性腫瘤，原發(fā)癌腫的倍增

時間平均為620天，表示在產生臨床癥狀前腫瘤已經歷了長

時間的生長和發(fā)展。早期可無癥狀或因其早期癥狀缺乏特異

性而不引起病人和醫(yī)師的注意和重視，及至發(fā)現常已非早期;

后期癥狀又視其發(fā)病部位，病變范圍，類型以及有無并發(fā)癥

而異。

1.右側結腸癌右側結腸在解剖上具有腔大、壁薄的特征;

右側結腸腔內的內容物多呈液狀。從病理學上看右側結腸以

隆起型病變?yōu)槎嘁姡祟惒∽儛盒远容^低，發(fā)展緩慢，癌腫

向腸腔內發(fā)展可生長成較大，易導致腫瘤遠端缺血、壞死、

潰破、出血和繼發(fā)感染。臨床上常表現為原因不明的貧血、

乏力、疲勞、食欲減退、消瘦、消化不良、發(fā)熱等癥狀。病

人并無腸道癥狀，偶有腹部隱痛不適。由于早期這些癥狀缺

乏特異性，常不引起病人注意，而診治醫(yī)師亦常不易想到本

病的可能，但此時糞便隱血試驗多呈陽性，后期在60%?70%

病人中右側腹部可捫及一質硬腫塊，這是提示右側結腸癌可

能的一個征象，可惜已不是早期征象。

2.左側結腸癌左側結腸腔較細，腸腔內容物多呈半固體

狀，而左側結腸癌以浸潤型多見，易導致腸腔狹窄和梗阻。

早期臨床上可表現為排便習慣改變，可出現腹瀉、便秘或腹

瀉與便秘交替，但嚴格地說多數病人是便頻，不是真正的腹

瀉，可有黏液血便或便血，血液與糞便相混，多呈暗紅色或

紫褐色，發(fā)生大出血者罕見。當腸腔變細，癌腫浸潤漿膜層

時，病人常有左側腹部或下腹部隱痛，并隨著腸腔狹窄的發(fā)

展出現進行性便秘，排便困難，腹脹以及最后發(fā)生梗阻

【診斷】

對臨床醫(yī)師來說，面對越來越多的結腸癌病例，其首要

任務將是盡早作出診斷，以期進行積極有效的治療。但按目

前情況而言，從出現癥狀至明確診斷，平均60%病人需歷時

6個月以上。鑒于早期病人常無癥狀或癥狀極輕微，易被病

人和初診醫(yī)師忽視，故文獻報道各組病例中早期病例僅占

2%~17%o由此可見，早期診斷已成為當前全體臨床醫(yī)師的

共同努力目標。為此目的，應從下列幾方面著手抓起。

L識別并警覺早期癥狀鑒于癌腫部位不同，臨床癥狀各

異，故對具有下列任何一組癥狀的病人都必須予以進一步檢

查：①原因不明的貧血、乏力、消瘦、食欲減退或發(fā)熱；②

出現便血或黏液血便；③排便習慣改變，便頻或排便不盡感;

④沿結腸部位腹部隱痛不適；⑤發(fā)現沿結腸部位有腫塊。

2.對具有可疑癥狀的病人應有步驟地進行檢查

(1)直腸指檢：應列為常規(guī)檢查的首要項目，因為從

總體來看，目前我國大腸癌中直腸癌仍居多數，而直腸癌中

75qo位于直腸指檢可及范圍內。即使直腸指臉未捫及腫瘤,

但指套染有血性糞便則應高度懷疑結腸癌的可能，是一具有

重要診斷意義的陽性發(fā)現。

(2)纖維結腸鏡檢查：是診斷結腸癌最主要、最有力

的工具。因為它能直接看到病灶，了解其大小、范圍、形態(tài)、

單發(fā)或多發(fā)，最后還能通過活組織檢查明確病變性質。因此，

它是非常有效的檢查手段。但纖維結腸鏡檢仍有一定的缺陷,

不但它有盲點，在少數病人中由于腸痙攣使進鏡困難，或因

腫瘤引起腸腔狹窄前進受阻，但鏡中又看不到腫瘤，從而給

人以假陰性結果。另外有一種情況，即肉眼中貌似惡性或不

能肯定者，活組織檢查結果為良性，給人以假安全感，因此

腸鏡檢查結果如能確定診斷固然價值很大，但如結果否定而

癥狀可疑時，則尚應進一步作氣領雙重對比灌腸造影X線攝

片檢查。此外，纖維結腸鏡檢查還有一個缺點，就是對病變

的定位較差。

(3)氣鋼雙重對比灌腸造影X線攝片檢查：是診斷結

腸癌最常應用而有效的方法。采用薄岸貝和空氣灌腸雙重對比

的檢查方法有利于顯示結腸內較小的病變，其清晰度遠優(yōu)于

單純鋼劑灌腸攝片檢查。大體形態(tài)不同的癌腫在X片中可呈

現不同的形狀，由于癌腫首先破壞黏膜，繼之浸潤腸壁，因

而X線片上共同顯示黏膜紊亂、黏膜紋中斷、腸壁僵硬、邊

緣不規(guī)則和結腸袋消失。隆起型癌腫常表現％腸腔一側的充

盈缺損；潰瘍型癌腫則表現為腸壁不規(guī)則并有龕影，其周圍

較透明；浸潤型癌腫當還局限于腸壁一側時則表現為此側腸

壁的收縮，當癌腫已浸潤腸壁一圈時，則可見環(huán)狀或短管狀

狹窄。但不論何種類型癌腫當侵及腸周徑一圈時均可出現腸

腔變細、狹窄，甚至欽劑通過受阻。一般結腸癌侵犯腸管的

長度較短，不超過10cm。在X線中黏膜從正常變?yōu)槠茐妮^為

突然。

結腸癌與良性腺瘤在X線片中的區(qū)別主要在于后者不破

壞黏膜結構，亦無浸潤，故同樣充盈缺損其表面光滑，邊緣

整齊，結腸袋存在，腸腔亦無狹窄。氣軌造影的最大缺點是

對所見病變不能定性。

(4)B型超聲波掃描檢查：并不是診斷結腸癌的主要手

段，僅在腹部捫及腫塊時，對判斷腫塊屬實質性或非實質性

有幫助。因為腫塊周圍均為腸段，腸腔反射常使實質性的圖

像不能正確地反映出來，故陰性結果并不可靠。但結腸癌時

腹部B型超聲掃描對判斷肝臟有無轉移有一定價值，故應列

為術前常規(guī)檢查的內容之一。此外，目前已有一種在內鏡中

可用的B超探頭，可判斷腫瘤的浸潤深度甚至局部淋巴結的

受侵情況，對術前病期判斷有很大幫助，只是臺前尚未推廣,

在有條件的單位宜作為常規(guī)檢查。

(5)CT掃描和MRI成像檢查：不應作％每一病例的常

規(guī)檢查項目，主要適應證有：①當B型超聲顯示肝內有占位

病變時，肝臟CT掃措有助于精確判斷轉移病變的大小、數

目、部位，是否有可能手術切除；②臨床檢查結腸腫瘤活動

度降低時，為了解癌腫對周圍結構或器官有無浸潤，判斷手

術切除的可能性和危險性時；③血液腫瘤標志物檢測明顯升

高者,例如CEA、CA-19-9.aFP等，應作腹的CT掃描。

(6)血清腫瘤標志物測定：目前尚無一種特異的腸癌

抗原。癌胚抗原(CEA)則是結腸癌時臨床上應用最廣泛的

一種細胞膜糖蛋白，在大腸癌和其他組織中均可測到此種抗

原，它在結腸癌和其他非胃腸道癌腫時均可升高。從總體而

言，結腸癌時血清CEA值高于正常者仍為數不多，并與癌腫

的侵襲范圍正相關，它主要對術后復發(fā)的監(jiān)測和預后的判斷

有幫助。糖抗原19-9(CA-19-9)是Kopowski等(1979)從

結腸癌細胞株SW1116中分離出來的一種腫瘤相關抗原，但

它對胰腺癌具有較高敏感性和特異性，對結直腸癌的敏感性

不及CEA,但特異性則較CEA高。CEA和CA-19-9間并無明

顯相關性，然而當CA-19-9與CEA聯合檢測時敏感性可達

86.36%,特異性為88.79%,尤其適用于術后監(jiān)測，有助于早

期發(fā)現復發(fā)和轉移，可作為結直腸癌病人術后的常規(guī)監(jiān)測手

段。

3.診斷要點綜合臨床表現和診斷措施，可歸納為下列幾

條：

(1)右半結腸癌的診斷要點：①不明原因的貧血和乏

力；②消化不良；③將續(xù)性右側腹部隱痛不適④右側腹部可

捫及腫塊；⑤糞便隱血試驗陽性；⑥結腸鏡檢查看到具有特

征性的病變；⑦氣翅灌腸造影可見特征性X線表現。

(2)左側結腸癌的診斷要點：①排便習慣改變，便頻、

便秘或二者交替；②血便或黏液血便；③結煬梗阻性癥狀,

包括進行性排便困難，便秘和腹部脹痛；④結腸鏡或乙狀結

腸鏡檢查看到具有特征性的病變；⑤氣鋼雙重對比灌腸造影

X線片中顯示特征性病變。

【治療】

L治療原則至今為止，手術切除仍是治療結腸癌最主要

而有效的方法：

（1）對于癌腫尚局限于腸壁內的病人來說，切除病變

腸段及其淋巴引流區(qū)，可以達到徹底根治的目的；

（2）對癌腫已穿透腸壁或已伴區(qū)域淋巴結轉移的病例,

按照根治手術切除的要求和范圍，有可能取得徹底根治的效

果，但也有可能殘留肉眼看不到的微轉移灶，對這類病變，

單純手術切除顯然是不夠的。為了防止這種情況的發(fā)生，以

及考慮到手術前要正確判斷病變范圍是很難的，必須加強手

術前后的綜合治療，并爭取對轉移灶行手術切除，以達到根

治切除的要求。

（3）對原發(fā)癌腫尚能切除，但已有遠處轉移的病例，

首先應爭取盡量切除原發(fā)腫瘤；如轉移病變?yōu)閱伟l(fā)，則視病

人情況可一期或分期切除轉移灶；如轉移灶為多發(fā)，則應在

切除原發(fā)腫瘤前后，進行綜合治療，并爭取再次手術時能盡

量將轉移灶切除，當前對肝轉移的切除，在綜合治療的配合

下趨向更為積極的態(tài)度。

(4)對于無遠處轉移，腫瘤局部較為固定的腫瘤，只

要無重要結構或器官受累，仍應盡量爭取切除原發(fā)腫瘤后進

行綜合治療。因為肉眼鑒別炎性固定與癌性固定極為困難,

臨床上常遇到判斷為癌性浸潤的病變病理診斷卻為炎性浸

潤，故不應輕易放棄切除原發(fā)腫瘤的努力；

(5)對局部癌腫確已無法切除的病例，為防止梗阻或

解除梗阻，首選內轉流術；對無法作內轉流術的病例，則可

選作近端結腸的造口減壓術；

(6)對不適于手術切除的多發(fā)性肝轉移病例，可經胃

右或胃網膜右動脈插管放置肝動脈注射泵備術后經肝動脈

化療之用，同時進行全身化療。

(7)由于結腸癌不適宜進行手術前后的輔助放療，故

對術中發(fā)現腫瘤已穿透腸壁(漿膜)有鄰近組織結構浸潤或

伴淋巴結腫大疑有轉移的病例，除非有術中放療設備可考慮

術中放射外，在切除手術后腹腔內可留置化療泵備術后腹腔

化療之用。

2.手術前準備病員術前必須進行全面檢查，以了解浸潤

范圍和有無遠處轉移，包括腹部腫塊、腹水、肝臟大，結腸

梗阻、左鎖骨上或腹股溝淋巴結腫大。胸部攝片有無肺部轉

移，以及檢查盆腔有無轉移。同時應全面了解重要臟器的功

能，包括心、肺、肝、腎功能和凝血機制，有無糖尿病、貧

血、營養(yǎng)不良等情況，以便判斷有無手術禁忌證和估計手術

的風險有多大。根據全面檢查結果，術前應盡可能糾正各種

存在的失衡和缺陷，以提高手術安全性。此外，在精神上應

鼓勵病人，使其明確手術與各種治療措施的必要性，去除恐

懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和對醫(yī)師的信任，更好地配合

治療，以期獲得較好的療效。

腸道準備是結直腸切除手術前極為重要的?個部分，它

是保證手術后吻合口一期愈合的關鍵，包括機械性腸道清潔

與抗生素準備兩部分，可是當前對這種認識出現了全盤否定、

認為準備與否差異不大的觀點。但在目前國內外尚未完全一

致認同時，仍應重視術前腸道準備。對無梗阻的患者術前不

必禁食,可于術前2天起給進流汁飲食，同時給予靜脈補液，

以補充口服的不足，保證術前體內良好的水化和電解質平衡。

術前1天給口服磷酸化鈉（Fleet磷酸蘇打液）45ml兩次，

每次服1杯200ml水，或10%甘露醇250ml和水1000mlo術

前1天給口服甲硝嗖400mg和慶大霉素8萬u,每4小時1

次，共4次。對伴不全梗阻或慢性梗阻的患者不宜用上述導

瀉藥，入院后即應給予液體石蠟油50mg,每日1次，一直服

用至手術，大約服用5?7天。

3.結腸癌根治性R除術結腸癌根治性切除的范圍應包

括病變腸段及其系膜和供應血管及引流淋巴區(qū)。就癌腫本身

而言，切除近遠端各5?10cm腸管已經足夠，無需切除過多

的腸段，但為了清除系膜血管根部淋巴結，在結扎切斷主要

系膜血管后，其供應的腸段也就不得不隨之切除。

(1)右半結腸切除術：主要適用于盲腸、升結腸和結

腸肝曲癌腫。切除范圍應包括大網膜、15cm末端回腸、盲腸、

升結腸、肝曲和右側橫結腸及其系膜血管和淋巴結。

手術多取右側臍上下正中旁切口，進腹后先全面探查了

解播散情況和有無其他伴發(fā)病變，在確定腫瘤可切除后，于

腫瘤近、遠端腸段系膜緣穿過紗帶或粗絲線，結扎、阻斷腸

腔，向腫瘤段腸腔內注入5-FU1000mg。首先分離、結扎、切

斷胃網膜血管分支和胃結腸韌帶、清除胃網膜血管旁和幽門

下淋巴結。將斷離的大網膜自橫結腸左側附著處分離至橫結

腸中部。切開胰腺下緣與橫結腸系膜根部返折處漿膜，顯露

腸系膜上血管，從腸系膜上血管根部清除淋巴結。顯露結腸

中動、靜脈，在其起始部雙重結扎并切斷之依次顯露結腸右

和回結腸血管根部，分別雙重結扎切斷。清除血管根部淋巴

結。沿橫結腸向右游離肝曲，注意勿損傷位于后上方的十二

指腸水平部，切開右側結腸旁溝處腹膜返折，游離全部右側

結腸，注意勿損傷后內方的右側輸尿管。最后在橫結腸中部

切斷結腸和距回盲瓣15cm處斷離回腸，整塊切除右半結腸

及其系膜、淋巴結和大網膜，作回腸橫結腸端端吻合術，間

斷法一層內翻縫合?？p閉系膜裂孔，逐層關腹。

(2)橫結腸切除術：主要適用于橫結腸中部癌腫。切

除范圍為全部大網膜、橫結腸包括肝曲、脾曲及其系膜和淋

巴結。

手術步驟基本同右半結腸切除。切口宜偏高。探查腹腔

后，同樣結扎腫瘤段腸腔和注入5-FUlOOOmg。結扎切斷胃網

膜血管分支，切開橫結腸系膜與胰腺下緣交界處向下分離至

結腸中動脈根部，予以雙重結扎后切斷之，清除其周圍淋巴

結、然后沿橫結腸向右分離肝曲，注意保護上后方的十二指

腸水平部；沿橫結腸向左分離脾曲，注意勿損傷脾臟。整塊

切除橫結腸及其系膜，淋巴結和大網膜，行升結腸和降結腸

端端吻合，間斷法一層內翻縫合，縫閉系膜裂孔，逐層關腹。

(3)左半結腸切除術：適用于結腸脾曲和降結腸癌腫。

切除范圍為全部大網膜、橫結腸左半、脾曲和降結腸及其系

膜和淋巴結。乙狀結腸是否切除需視癌腫部位而定。

取左側正中旁切口，起自左肋緣下至臍下三橫指。腹腔

探查,阻斷腫瘤近遠端腸腔,注入5-FU1000mg。分離、結扎、

切斷胃網膜血管分支，沿橫結腸系膜根部與胰體下緣交界處

切開后腹膜，自上向下清除腹主動脈周圍脂肪、淋巴組織,

在結腸左動、靜脈根部分別雙重結扎后切斷。并視癌腫部位

的高低，決定乙狀結腸血管結扎切斷與否。然后切開左結腸

外側后腹膜，游離左側結腸，分別在橫結腸中部和乙狀結腸

或直腸上端斷離，整塊切除大網膜和左半結腸及其系膜和淋

巴結.將橫結腸近端與乙狀結腸或直腸上端行端端吻合術，

間斷法、內翻一層縫合術。在清掃淋巴結和結扎切斷結腸左

血管時需注意勿誤傷其內后方的左側輸尿管、精索靜脈或卵

巢靜脈。脾曲癌腫和降結腸上段癌腫無需切除乙狀結腸，降

結腸下段癌則需一并切除乙狀結腸。

(4)乙狀結腸切除術：適用于乙狀結腸癌。切除范圍

包括乙狀結腸及其系膜和淋巴結。取下腹左正中旁切口，進

腹后探查、阻斷腫瘤段腸腔，注入5-FUlOOOmg,其操作同上

述手術。沿乙狀結腸系膜根部切開兩側后腹膜，游離乙狀結

腸及其系膜，向上分離至腸系膜下血管根部，清除其周圍淋

巴結，向下至乙狀結腸動脈起始部予以雙重結扎后切斷之,

然后斷離降結腸下端和直腸上端，移去乙狀結腸及其系膜和

淋巴結，行降結腸直腸端端吻合術，間斷，一層內翻縫合。

如吻合時感到有張力，則應游離脾曲。

4.梗阻性結腸癌的手術處理癌腫導致梗阻是結腸癌最

常見的一種并發(fā)癥，也可以是一部分病人最早的臨床表現或

作出診斷時的狀況。鑒于結腸梗阻形成一個閉鎖腸襟，腸腔

極度擴張，腸壁血運易發(fā)生障礙而致缺血、壞死和穿孔。癌

腫部位越近回盲瓣，閉鎖腸襟越短，發(fā)生穿孔的危險性越大。

因此對結腸梗阻病人宜取積極態(tài)度，在胃腸減壓，補充容量、

糾正水電解質紊亂和酸堿平衡失調后，宜早期進行手術。盲

腸癌如引起梗阻時，臨床上常表現為低位小揚梗阻的征象。

雖然發(fā)生壞死穿孔的危險性似乎較小，但梗阻趨向完全性,

無自行緩解的可能，故亦以早期手術為宜。在手術處理上可

遵循下列原則：①右側結腸癌并發(fā)急性梗阻時應盡量爭取做

右半結腸切除一期吻合術；②對右側結腸癌局部確已無法切

除時，可選作末端回腸與橫結腸側側吻合術-內轉流術（捷

徑手術）；③盲腸造口術由于減壓效果不佳，目前已基本被

廢棄；④左側結腸癌引起的急性梗阻在條件許可時應盡量一

期切除腫瘤。切除手術有3種選擇，一是結腸次全切除，回

腸乙結腸或回腸直腸吻合術；二是左半結腸切除，一期吻合、

近端結腸失功性造口術，二期造口關閉；三是左半結腸切除,

近遠端結腸造口或近端造口，遠端關閉，二期吻合；⑤對腫

瘤已無法切除的左側結腸癌可選作捷徑手術或橫結腸造口

術。

5.結腸癌穿孔的處理結腸癌并發(fā)穿孔大多發(fā)生在急性

梗阻后，少數亦可發(fā)生在癌腫穿透腸壁后潰破。不論其發(fā)生

的機制屬哪一種都是極其嚴重的臨床情況，急性梗阻時發(fā)生

的穿孔大多發(fā)生在盲腸，由于腸腔內壓力過高導致局部腸壁

缺血、壞死而穿孔，此時將有大量糞性腸內容進入腹腔，產

生彌漫性糞性腹膜炎，并迅速出現中毒性休克。因此感染和

中毒將成為威脅病人生命的兩大因素。至于癌腫潰破性穿孔

則除糞汁污染腹腔外，尚有大量癌細胞的腹腔播散、種植。

因此，即使闖過感染和中毒關，預后仍然不佳。在處理上首

先強調一旦明確診斷即應急診手術，同時加強全身支持和抗

生素治療。手術原則為不論那一類穿孔，都應爭取一期切除

癌腫，右側結腸癌引起穿孔者可一期吻合，左側結腸癌并發(fā)

穿孔者切除后，宜近側斷端造口。對癌腫潰破而不作切除的

病例，結腸造口宜盡量選在腫瘤近端，并清除造口遠端腸腔

內糞質，以免術后糞質隨腸蠕動不斷進入腹腔。

6.結腸癌的輔助化學治療雖然外科手術是結腸癌的首

選治療手段，但手術的能力有限，當病變超出手術范疇時,

外科手術也就無能為力，此外，在不少情況下手術已把原發(fā)

腫瘤切除，似乎感到手術很徹底，但事隔一年半載，遠處器

官出現了病變或局部又再出現復發(fā)，防止和面臨這些情況的

出現，有賴于綜合治療。鑒于腹腔器官特別是小腸對射線太

敏感，耐受性差，故放射治療不宜應用于結腸癌，化學治療

就成了結腸癌時重要輔助治療手段，以往一直認為腸癌對化

療是不敏感的，至多是一種安慰治療，20世紀90年代以來

這種概念已被大量事實證實是錯誤的。隨著給藥方法和途徑

的改變，生物調節(jié)劑的應用、藥物結構的改變和新藥的開發(fā),

化療在進一步提高療效、防止復發(fā)、延長生存時間及改善生

活質量等方面發(fā)揮了顯著作用，因而當前化學治療已成為結

腸癌綜合治療中不容輕視的一個重要手段。

5-氟尿咯唉(5-FU)是結直腸癌中應用最廣、藥療效較

為可靠的國際公認選用藥物，但單劑治療結直腸癌的反應率

僅在10%?20%,有效時間持續(xù)〈12個月，且對生存率并無

影響。大量資料顯示如果腫瘤細胞暴露在大劑量高濃度5-FU

中或長時間持續(xù)暴露在5-FU中，5-FU的抗癌活性將明顯提

高。從一項6個臨床試驗包括在19例結直腸癌化療的研究

中顯示，接受5-FU持續(xù)靜脈滴注的病例反應率明顯比靜脈

推注的高，其血液系統(tǒng)副反應亦相對少，唯手足綜合征的發(fā)

生率偏高(34%：13%),這些資料支持了延長腫瘤細胞暴露于

5-FU中的給藥方法是合理和有效的，但持續(xù)靜脈滴注的給藥

方法在歐洲已被廣泛接受，在美國則未被接受，因為感到靜

脈推注比靜脈滴注更方便，費用亦以前者為高，此外需留置

中央靜脈導管和泵，從而產生相關并發(fā)癥等缺點。目前國內

采用一種經外周靜脈留置導管便攜式化療泵的方法，它避免

了住院、臥床靜脈滴注和留置中心靜脈導管及由此引起的各

種并發(fā)癥。費用差別不大，而療效和毒副反應卻有明顯的不

同，病員并不感到不方便反而感到現在沒有了以往對化療的

那種恐懼感。

近年來，許多研究觀察了亞葉酸鈣(LV)對5-FU的生

物調節(jié)作用，從一項對9個臨床試驗包括1400例病人的綜

合分析中顯示5-FU/LV聯合治療的反應率為23%,較單藥

5-FU的11%明顯為高，只是中位生存期兩者并無差異，然而

當用于輔助治療時，5-FU/LV聯合應用可明顯提高術后5年

生存率。因而5-FU/LV聯合應用已被國際第一個公認作為結

直腸癌術后輔助化療的標準方案和進展期結直腸癌的一線

選用方案。

在具體應用時有多種方案，應用最廣泛的要算美國

MayoClinic方案與歐洲的DeGramont方案：

(1)MayoClinic方案:LV20mg/(m2?d),靜脈推注，

5-FU425mg/(m2*d)靜脈推注，每4周連用5天每天1次。

每4周給5天作為一療程，在這一方案中原本藥物是靜

脈推注的，現在可以將5天藥量灌注在一250ml容量的化療

泵中，藥物和5%葡萄糖液或0.9%生理鹽水加至240ml,以

2ml/h的速度自動滴注。

(2)DeGramont方案：LV200mg/(m2?d)2小時滴注，

5-FU400mg/(m2?d)靜脈推注，然后5~FU600mg/(m2*d)

靜脈輸注24小時，每2周連續(xù)給藥2天

每2周給藥2天，作為1周期，2次為一個療程，在這

一方案中原本采用靜脈推注與滴注相結合，現在同樣可以灌

注在一250ml容量的化療泵中自動滴注，其運度為5ml/ho

但在藥物劑量上必須進行調整，LV可按20mg/(M.d)給

予，因為如按200mg/(n??d)勢必引起嚴重口腔潰瘍，使

病人無法忍受而中斷治療。5-FU劑量亦略予減少，由原來方

案中l(wèi)OOOmg/(m2?d)改為750mg/(m2?d),以保證療

效的同時避免嚴重毒副反應的發(fā)生。

卡培他濱是新一代5-FU的前體，一種口服液的氟尿嗑

唉氨基甲酸酯，可以迅速吸收在肝臟內被代謝為5'脫氧.5-

氟胞昔(5'-DFCR)和5'脫氧-5-氟尿昔(5-DFUR),這是兩

種沒有細胞毒性的中間代謝產物，它們在進入腫瘤細胞后，

通過胸腺啥唳磷酸化酶(TP)的作用才迅速轉化成5-FU,而

正常細胞因為缺乏TP酶，故不會產生5-FU,因此5-FU在腫

瘤細胞中具有選擇性產生和發(fā)揮作用的特點?？ㄅ嗨麨I具有

模擬持續(xù)滴注的作用，療效高、耐受性好、使用方便，其單

藥的療效完全可與5-FU媲美。希羅達的給藥方案有二：①

希羅達2000mg,每日2次(2500mg/(m27),分2次口服)。

服用14天停7天為一療程；②希羅達1250mg/(m2?d),

分2次口服，相當lOOOmg,每日2次，連續(xù)服用，中間不停，

4周為一療程。當前美國FDA也已批準卡培他濱可作為HI期

結直腸癌術后標準輔助化療方案之一。

第三個被國際批準的是MOSAIC的FOLFOX方案，即奧沙

利轉1+5-FU/LV,采用的是de-Gramont的兩周方案。兩周為

一周期，兩周期為一療程，同樣術后應用6個療程。具體

0XA85mg/m2,iv2hdl,LV200mg/m2,iv2h,5-FU400mg/m

2,靜脈推注。繼之5-FU600mg/m2,gtt22hdl?2,Q2WX

12o鑒于卡培他濱已被證明不但療效不比5-FU/LV差，且更

具毒副反應輕，使用方便的優(yōu)點，故也可用XELOX方案，即

用希羅達1000mg/m2,Bidpo,服兩周停1周取代5-FU/LV,

OXA改為每3周1次X8次。

【治療原則】

1,手術治療結腸、直腸癌一經確診，應盡早行根治性切

除術，手術可分為開腹手術和腹腔鏡手術。

2.放療與化療作為輔助治療有一定效果。

3.免疫治療。

4.中醫(yī)中藥治療。

【護理】

1.評估

（1）健康史及相關因素：包括家族中有無發(fā)病者，初

步判斷腫瘤的發(fā)生時間，有無對生活質量的影響，發(fā)病特點。

（2）一般情況：患者的年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、

營養(yǎng)狀況等，尤其注意與現患疾病相關的病史和藥物應用情

況及過敏史、手術史、家族史、遺傳病史和女性患者生育史

等。

2.護理措施

（1）術前護理措施

1）按普通外科疾病術前護理常規(guī)。

2）全面評估患者：包括健康史及其相關因素、身體狀

況、生命體征，以及神志、精神狀態(tài)、行動能力等。

3）心理護理：護理人員應了解患者的心理狀況，有計

劃地向患者介紹有關疾病的治療、手術方式及結腸造口術的

知識，增強患者對治療的信心，使患者能更好地配合手術治

療及護理。同時也應取得患者家屬的配合和支持。

4）維持足夠的營養(yǎng)：結腸、直腸癌患者由于長期的食

欲下降、腹瀉及癌腫的慢性消耗，手術前的營養(yǎng)狀況欠佳。

術后患者需有足夠的營養(yǎng)進行組織修補、維持基礎代謝。因

此術前須糾正貧血和低蛋白血癥，提高患者對手術的耐受力,

利于術后康復。應盡量多給予高蛋白、高熱量、高維生素、

易消化的少渣飲食，如因胃腸道準備需要限制飲食，可由靜

脈補充。

5）做好術前準備：協(xié)助患者做好術前相關檢查工作，

如影像學檢查、心電圖檢查、胸片、血液檢查、尿便檢查等；

備皮；腸道準備。①控制飲食，術前2?3d進流質飲食，有

腸梗阻癥狀者，應禁食補液。②給患者口服瀉藥，術前1日

中午12:00及晚間19:00分別囑患者口服50%硫酸鎂50ml,

服藥后半小時內飲溫開水1500?2000ml。如果在睡前大便尚

未排凈，應進行清潔灌腸。③術前日服腸道不吸收抗生素。

6）做好術前指導：囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免過度緊

張焦慮，備皮后洗頭、洗澡、更衣，準備好術后需要的各種

物品如一次性尿墊、痰杯等，術前晚22：00以后禁食水，術

晨取下義齒，貴重物品交由家屬保管等。

（2）術后護理措施

1）按普通外科術后護理常規(guī)及全麻手術后護理常規(guī)護

理。

2）體位：術后取去枕平臥位，頭偏向一側