肺部彌漫性病變高分辨率檢查在HRCT上可以瞧到得異常表現(xiàn)用線條表示如圖1、2圖1、次級(jí)肺小葉(secondarylobule)得線條示意圖。肺小葉得邊界就是小葉間隔。每個(gè)小葉得中央就是一呼吸細(xì)支氣管與肺動(dòng)脈(藍(lán))。肺靜脈(紅)則走行于小葉間間隔內(nèi)。淋巴管(綠)就是在葉間間隔與支氣管血管帶(bundles)圍繞得中心間質(zhì)內(nèi)。(從上到下)肺靜脈、呼吸細(xì)支氣、臟層胸膜、小葉間間隔、肺動(dòng)脈、淋巴管。

圖2、HRCT上可見到得異常表現(xiàn)得線條示意圖。(從上到下)肺動(dòng)脈、肺靜脈、正常得次級(jí)肺小葉、增厚得小葉間間隔、增厚得小葉內(nèi)間隔、增厚得支氣管血管核心結(jié)構(gòu)(corestructures)光滑、結(jié)節(jié)狀、葉間裂增厚、薄壁囊腫、肺小葉得GGO、中心肺小葉(ceutrilobular)牽引性支擴(kuò)、蜂窩狀改變、實(shí)變。

二、HRCT掃描方法1~2mm準(zhǔn)直+高分辨率重建算法,薄得準(zhǔn)直(1~2mm層厚)減少了鄰近含氣組織造成得部分容積效應(yīng)。高分辨率得算法增加了空間分辨率。多用仰臥位,有得人選一定層面掃,有得全肺掃(1~2mm層厚,10mm以上得間隔)?，F(xiàn)在流行得方式就是在主A弓平面,氣管隆突平面,隔上肺底部各掃2~3層(1~2mm層厚)共6~8層即可。出現(xiàn)墜積(懸垂)部位有模糊網(wǎng)狀影(微小邊緣性肺不張)時(shí)才加掃俯臥位。這種網(wǎng)狀模糊影(特別就是吸煙者)會(huì)從后部轉(zhuǎn)到肺前部。而實(shí)質(zhì)性病變其密度就是持續(xù)存在得。如果不注意加掃俯臥位,又對這種肺邊緣得微小肺不張缺乏認(rèn)識(shí),就可能誤認(rèn)為就是間質(zhì)性肺疾病。尤其就是脊椎前、胸椎增生骨贅處、肋骨骨痂處、大得食管裂孔疝等處。(如圖3-7)圖3、63歲,男,石棉肺與胸膜斑塊(pleuralplaque)患者

A、普通CT10mm準(zhǔn)直(層厚),用標(biāo)準(zhǔn)得重建算法。

B、1、5mm層厚得HRCT加上高空間頻率重建算法。與A就是同一層面所顯示得胸膜斑塊,然而石棉肺所造成得小葉間與小葉內(nèi)得間隔增厚(箭頭)在B上顯示得更清楚,而在A上則難以鑒別就是鄰近胸膜斑塊得部分容積效應(yīng),還就是肺內(nèi)有異常。

圖4:57歲,男,阻塞性細(xì)支氣管炎由慢性移植排斥反應(yīng)引起,胸部X線片上無異常。

A、普通CT肺底部微量GGO(箭)就是支氣管壁得部分容積效應(yīng)。B、同一層面得HRCT顯示彌漫性柱狀支擴(kuò)。箭頭所指處為支擴(kuò)得“印戒征”

圖5、59歲,肥胖女,HRCT因太胖、噪聲影響而無法診斷。

A、廣泛得噪聲使HRCT質(zhì)量太差,無法診斷。

B、CT定位片上可提示病人太胖,總得說,一般肥胖者增加掃描參數(shù)(管電流)后都可改善圖像質(zhì)量,但對過胖者則不行。

圖6、41歲,男,像肺內(nèi)疾病得懸垂部陰影*。A、病人仰臥,肺底部HRCT雙側(cè)均有界限不太清楚得GGO與模糊得限于肺懸垂部得網(wǎng)狀影。B、同一解剖層面得俯臥HRCT其不透亮處已完全變清晰了,提示A圖上所出現(xiàn)得不透亮就是微小肺不張(microateletasis)*懸垂部或下垂部(dependent)密度增高,不透亮之意。就是指血液下垂、墜積受壓,使肺邊緣形成微小得肺不張,所以才造成邊緣處得不透亮,胸膜下不透亮(subpleuralopacity)。

C、為仰臥位高分辨率掃描顯示胸膜下致密影。D、為俯臥位高分辨率掃描顯示胸膜下致密影消失,證明就是正?，F(xiàn)象。CD圖7、29歲,女,間質(zhì)性肺炎得懸垂部陰影。

A、肺底部HRCT,患者仰臥,雙側(cè)顯示肺得懸垂部有界限不清得GGO與網(wǎng)狀影。

B、與A同一層面得俯臥HRCT,陰影持續(xù)存在,證明肺實(shí)質(zhì)有異常。

大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜HRCT通常就是在充分吸氣狀態(tài)下掃得,Arakawa1998年做吸氣末與呼氣末HRCT對比發(fā)現(xiàn)有得病人呼氣末HRCT得表現(xiàn)更明顯。(如圖8、9)HRCT用1000~2000窗寬,-500~-700窗位觀察比較合適,依機(jī)器、膠片、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而定。圖圖8、55歲,女,過敏性肺炎。

A、吸氣HRCT顯示少數(shù)散在得增厚得小葉間隔與“馬賽克”現(xiàn)象。

B、同一層面得呼氣HRCT肺實(shí)質(zhì)得低衰減(low-attenuation,即較低密度)區(qū)代表多灶性雙側(cè)性肺氣腫。而高衰減區(qū)代表正常得肺在呼氣期已發(fā)展成肺不張。注意支氣管后壁得向內(nèi)凹陷說明CT就是在呼氣期掃描得。

圖9、54歲,女,特發(fā)性阻塞性得細(xì)支氣管炎。

A、吸氣期HRCT顯示廣泛柱狀支擴(kuò),支氣管比鄰近得動(dòng)脈更粗,支擴(kuò)得印戒征(箭)與馬賽克稍高密度,這些都就是小氣道病變得表現(xiàn)。

B、同上解剖層面得呼氣期HRCT“予期”得肺容積縮小并未出現(xiàn),肺內(nèi)依然就是低密度(低衰減)表示嚴(yán)重彌漫得肺氣腫。只發(fā)現(xiàn)個(gè)別得次級(jí)肺小葉呈稍高密度(箭頭)得正常肺實(shí)質(zhì)。

二、容易引起誤解得HRCT表現(xiàn)1、運(yùn)動(dòng)偽影:產(chǎn)生假陽性表現(xiàn),假GGO,假支擴(kuò),假雙重葉間裂。假支擴(kuò)就是肺動(dòng)脈血管搏動(dòng)在血管周圍形成類似支擴(kuò)得平行血管影。特別就是鄰近左室、主動(dòng)脈區(qū)。但不就是每層連續(xù)同樣顯示。2、太窄得窗寬,太低得窗位-----可使支氣管壁假增厚,肺內(nèi)假GGO。太寬得窗寬------使囊性病變與透亮度增加顯示不清。另外不同得窗寬、窗位得HRCT不好比較,會(huì)導(dǎo)致病變改善或進(jìn)展了得錯(cuò)誤印象。3、左心衰-----左心衰引起得肺水腫很像肺間質(zhì)性病變,表現(xiàn)為邊界清楚得增厚小葉間隔與毛玻璃樣改變

(圖10)。當(dāng)鑒別有困難時(shí),在病人得液體與心衰糾正后可重復(fù)肺高分辨率CT掃描。圖1圖10、68歲,女,左心衰所致得間質(zhì)性肺水腫。通過上葉得HRCT顯示出在下垂分布中光滑得間隔增厚,沒有蜂窩狀或間隔結(jié)節(jié)。輕度得中心小葉氣腫顯示為異常低密度得“小區(qū)”。4、血管與微小結(jié)節(jié)-----在連續(xù)得高分辨率CT圖上容易鑒別。5、肺部血管性病變-----急慢性得肺栓塞性病變有時(shí)與間質(zhì)性肺疾病與小氣道病變混淆其典型HRCT就是馬賽克征,就是肺血管閉塞引起得灌注減低,代償血流多處密度稍高。6、組織學(xué)上證實(shí)有肺間質(zhì)性病變但HRCT正常-----比胸片少得多,所以有明確臨床表現(xiàn)。(呼吸短促、肺功能異常、無感染與腫瘤得征象)。而高分辨率CT顯示正常時(shí),肺組織穿刺活檢就是需要得。

四、應(yīng)用HRCT得臨床指征

支擴(kuò)得檢出與評估。臨床上可疑有肺部疾病,但胸部X線片正常。評估病變得活動(dòng)性,觀察治療效果。選擇活檢得方式與部位。對癌腫病人有肺部難以解釋得癥狀,胸片正常得(Sadoff報(bào)告乳腺癌肺淋巴管轉(zhuǎn)移癌患者中50%X線胸片正常),一定要進(jìn)行HRCT檢查。胸片上即使顯示出了異常,其特異性也比HRCT低得多。圖12、56歲,養(yǎng)鳥人肺(bird-fancier’slung)得過敏性肺炎。

A、后前位胸部X線片,初始報(bào)告正常,仔細(xì)瞧中下肺模糊稍高密度。

B、胸片后1小時(shí)HRCT顯示廣泛GGO與稍融合得區(qū)域內(nèi)可見不太清楚得中心小葉結(jié)節(jié),除此以外,還有播散性次級(jí)肺小葉得氣腫(箭)。

肺纖維化得后期HRCT上有蜂窩狀改變(圖13)。代表一種不可逆得病理改變

圖13、58歲,男,間質(zhì)性肺炎。肺底部HRCT顯示廣泛蜂窩狀改變,表示嚴(yán)重得不可逆性得纖維化,而此種現(xiàn)象如果就是在胸膜下與下葉占優(yōu),則就是間質(zhì)性肺炎得特點(diǎn)。

HRCT上得GGO雖無特征性,既可以就是肺泡或小葉間隔得活動(dòng)性炎癥,也可以就是纖維化。Remy-Jardin1993年曾報(bào)告一組26個(gè)病人HRCT上有廣泛得GGO,對其中得37個(gè)部位進(jìn)行了活檢,結(jié)果24個(gè)部位就是炎癥(65%),13個(gè)部位就是纖維化(35%)。值得注意得就是85%得纖維化都伴有牽引性支氣管擴(kuò)張或細(xì)支氣管擴(kuò)張。所以說GGO中沒有支擴(kuò)者通常就是活動(dòng)性炎癥。有牽引性支擴(kuò)者通常就是纖維化。而且炎癥為主得GGO對治療反應(yīng)較好,而纖維化為主得GGO對治療得反應(yīng)與預(yù)后都比較差(圖14)。

圖圖14、53歲,女,脫屑性(desquamative)間質(zhì)性肺炎。

A、HRCT顯示片狀GGO。B、B、內(nèi)科治療6個(gè)月后HRCT顯示病變幾乎都好了。

五、HRCT上異常表現(xiàn)得種類

A、網(wǎng)狀或間質(zhì)性異常

1、間隔線:光滑、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀

2、蜂窩狀

3、支氣管血管增厚B、結(jié)節(jié)狀異常:粟粒狀、中心小葉性、淋巴周圍性C、衰減度得改變1、

密度增高:GGO、實(shí)變2、

密度減低:囊腫、肺氣腫3、

馬賽克現(xiàn)象:原發(fā)于血管病變、原發(fā)于氣道病變、

肺得片狀浸潤性病變HRCT對囊性肺疾病及其與肺氣腫得鑒別特別準(zhǔn)確。對胸膜下蜂窩狀改變占優(yōu)勢得間質(zhì)性肺炎、結(jié)節(jié)病、塵肺、結(jié)節(jié)病得診斷,可以說除了組織病理學(xué)以外就是最有效得手段。六、各論

1、支氣管擴(kuò)張癥

HRCT已代替了支氣管造影。HRCT上得表現(xiàn)有其特異性。支氣管管腔擴(kuò)大超過同級(jí)肺動(dòng)脈得斷面,有/無支氣管管壁得增厚,包括鉆石戒指征。支氣管周圍得纖維化,使其壁更顯增厚(圖4與9)。擴(kuò)張支氣管內(nèi)可出現(xiàn)氣—液平面。擴(kuò)張得支氣管可呈囊狀或線狀充氣結(jié)構(gòu),有得表現(xiàn)為“雙軌”征。

圖4、57歲,男,阻塞性細(xì)支氣管炎由慢性移植排斥反應(yīng)引起,胸部X線片上無異常。

A、普通CT肺底部有微量GGO(箭)就是支氣管壁得部分容積效應(yīng)。

B、同一層面得HRCT顯示彌漫性柱狀支擴(kuò)。箭頭所指處為支擴(kuò)得“印戒征”。

圖9、54歲,女,特發(fā)性阻塞性得細(xì)支氣管炎。

A、吸氣期HRCT顯示廣泛柱狀支擴(kuò),支氣管比鄰近得動(dòng)脈更粗,支擴(kuò)得印戒征(箭)與馬賽克稍高密度,這些都就是小氣道病變得表現(xiàn)。

B、同上解剖層面得呼氣期HRCT“予期”得肺容積縮小并未出現(xiàn),肺內(nèi)依然就是低密度(低衰減)表示嚴(yán)重彌漫得肺氣腫。只發(fā)現(xiàn)個(gè)別得次級(jí)肺小葉呈稍高密度(箭頭)得正常肺實(shí)質(zhì)。

2、肺氣腫

為局部低密度缺少明確得壁。常見得就是中心小葉性肺氣腫,見于吸煙者,并以上葉分布為主。早期就是圍繞中心小葉動(dòng)脈得中心部位出現(xiàn)“圓形黑孔”。以后隨著肺氣腫得進(jìn)一步發(fā)展,這些圓形低密度區(qū)互相融合而不可分(圖15)。全肺肺氣腫則以肺下葉占優(yōu)。圖15、72歲,女,嚴(yán)重得中心小葉氣腫。

A、主動(dòng)脈弓平面HRCT示嚴(yán)重得氣腫,正常得肺實(shí)質(zhì)幾乎全被異常低密度所代替。

B、肺底部HRCT顯示輕度肺氣腫,表現(xiàn)為圓形低密度,經(jīng)常緊靠中心小葉動(dòng)脈(箭)。

3、郎罕氏細(xì)胞組織細(xì)胞增生(Langerhan’scellhistiocytosis)

郎罕氏細(xì)胞組織增生癥,組織細(xì)胞增生或嗜伊紅細(xì)胞性肉芽腫均被認(rèn)為就是與吸煙有關(guān)得肺部疾病。戒煙以后可以改善甚至治療。病例中90~100%有吸煙史。吸煙者HRCT上出現(xiàn)囊腫及不規(guī)則結(jié)節(jié),而且肺上葉比肺下葉明顯者,則可作出明確診斷(Tayer等)(圖16)。Travis報(bào)告48例本病病例,全部都有吸煙史。本病早期就出現(xiàn)較多得結(jié)節(jié),隨時(shí)間得推移而繼續(xù)發(fā)展(圖16、17)。圖16、65歲,Langerhans’(郎罕氏)細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥,進(jìn)行性呼吸困難三年。主動(dòng)脈。弓平面HRCT呈不規(guī)則結(jié)節(jié)與囊腫混合表現(xiàn)囊腫在肺底部不太嚴(yán)重。

圖17、54歲,女,Langerhans’(郎罕氏)細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥20年病史。主動(dòng)脈弓平面HRCT囊腫占優(yōu)。肺底部不太嚴(yán)重,不規(guī)則結(jié)節(jié)所占比例少。4、淋巴血管平滑肌增生癥HRCT上從肺尖到肺底,從外圍到中心均勻分布得大小相對均勻得囊腫。而且都就是“育齡女性”。早期囊腫得周圍還有正常得肺實(shí)質(zhì)圍繞(圖18)。但隨著時(shí)間得推移,就瞧不到正常肺實(shí)質(zhì)了(圖19)。此外可有乳糜性胸膜積液與自發(fā)性氣胸(圖18)

圖18、39歲,女,淋巴血管平滑肌增生隆突平面HRCT得肺窗(左邊)與軟組織窗(右邊)在雙側(cè)胸膜積液之外,還有小得圓形低密度區(qū),其壁得界限不太清楚,代表囊腫均勻分布于整個(gè)肺實(shí)質(zhì)。

圖19、40歲,女,淋巴血管平滑肌瘤病。主—肺動(dòng)脈窗平面得HRCT顯示嚴(yán)重得肺組織破壞,由均勻分布于全肺得囊腫幾乎完全代替了正常肺實(shí)質(zhì)。5、間質(zhì)性肺炎

HRCT得表現(xiàn)早期有GGO,晚期有蜂窩狀改變。而且兩下肺占優(yōu)有高度特異性(Wells)間質(zhì)性肺質(zhì)炎可以就是特發(fā)性,或者與膠原性血管性疾病,藥物中毒有關(guān)。HRCT上得表現(xiàn)主要就是GGO時(shí),鑒別診斷得范圍就太廣了。鑒別診斷包括最常見得特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)巨細(xì)胞病毒感染、卡氏肺囊蟲性肺炎、過敏性肺質(zhì)炎、肺水腫、肺泡蛋白沉著癥、彌漫性支氣管肺泡細(xì)胞癌等。圖13、58歲,男,間質(zhì)性肺炎。肺底部HRCT顯示廣泛蜂窩狀改變,表示嚴(yán)重得不可逆性得纖維化,而此種現(xiàn)象如果就是在胸膜下與下葉占優(yōu),則就是間質(zhì)性肺炎得特點(diǎn)。

6、過敏性肺質(zhì)炎(HypersensitivityPneumonitis)

亞急性期有彌漫性中心小葉結(jié)節(jié),有/無片狀GGO