一列腦梗塞病人的護理查房

2025/4/7護理查房內(nèi)容概要1.腦梗塞的相關(guān)知識2.病例回顧，護理查體3.護理診斷和護理措施4.健康教育疾病介紹

腦梗塞概念

又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。與其關(guān)系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血壓、風濕性心臟病、心律失常、各種原因的脫水、各種動脈炎、休克、血壓下降過快過大等。

腦梗塞病因臨床上常見的有腦血栓形成、腦栓塞等。前者是由于動脈狹窄，管腔內(nèi)逐漸形成血栓而最終阻塞動脈所致。后者則是因血流中被稱為栓子的異常物質(zhì)阻塞動脈引起，例如某些心臟病心腔內(nèi)血栓脫落的栓子。腦梗塞臨床表現(xiàn)（1）主觀癥狀

頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。（2）腦神經(jīng)癥狀

雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，飲水嗆咳和吞咽困難。（3）軀體癥狀

肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。2025/4/7腦梗塞輔助檢查：1.CT檢查腦CT檢查顯示腦梗死病灶的大小和部位準確率66.5%～89.2%，顯示初期腦出血的準確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，可排除腦出血。當腦梗死發(fā)病在24小時內(nèi)，或梗塞灶小于8毫米，或病變在腦干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時應(yīng)在短期內(nèi)復(fù)查，以免延誤治療。CT顯示梗死灶為低密度，可以明確病變的部位、形狀及大小，較大的梗死灶可使腦室受壓，變形及中線結(jié)構(gòu)移位，但腦梗死起病4～6小時內(nèi)，只有部分病例可見邊界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小時后才能顯示邊界較清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶。后顱凹梗死不易為CT顯現(xiàn)，皮質(zhì)表面的梗死也常常不被CT察覺。增強掃描能夠提高病變的檢出率和定性診斷率。出血性梗死CT表現(xiàn)為大片低密度區(qū)內(nèi)有不規(guī)則斑片狀高密度區(qū)，與腦血腫的不同點為低密度區(qū)較寬廣及出血灶呈散在小片狀。2025/4/7腦梗塞輔助檢查：2025/4/7腦梗塞輔助檢查2.MRI檢查MRI對腦梗塞的檢出極為敏感，對腦部缺血性損害的檢出優(yōu)于CT，能夠檢出較早期的腦缺血性損害，可在缺血1小時內(nèi)見到。起病6小時后大梗死幾乎都能被MRI顯示，表現(xiàn)為T1加權(quán)低信號，T2加權(quán)高信號。2025/4/7腦梗塞治療原則急性期一般治療治療原則為盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進神經(jīng)功能恢復(fù)。急性期應(yīng)盡量臥床休息，加強皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護理，注意水電解質(zhì)的平衡，如起病48～72小時后仍不能自行進食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營養(yǎng)供應(yīng)。應(yīng)當把患者的生活護理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。2025/4/7病例回顧一般資料：27床，歐瓊俠，女性，90歲，漢族，2017年8月5日入院主訴：反應(yīng)遲鈍伴行走困難2+天現(xiàn)病史：入院前2+天患者無明顯原因行走及站立困難，伴有反應(yīng)遲鈍，言語不清楚，無惡心嘔吐，無肢體疼痛，無咳嗽咳痰、無呼吸困難，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無關(guān)節(jié)紅腫痛不適，今日以“多發(fā)性腦梗塞”收住院進一步治療。既往史：20+前曾行子宮肌瘤手術(shù)，四年前曾行在全麻下行右側(cè)股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。否認高血壓、糖尿病、心臟病史，否認輸血史，2017年7月27日在我科住院診斷有“多發(fā)性腦梗塞，腦萎縮、硬膜下積液”，外科會診后建議保守治療。2025/4/7病例回顧護理查體生命體征：T36.4P86次/分R20次/分BP124/70mmhg。一般情況：病員神志清楚，精神欠佳，表情淡漠，輪椅推入病房，查體不配合，脊柱側(cè)彎畸形，右下肢內(nèi)翻畸形，右下肢大腿處有壓痛不適，言語不清，反應(yīng)差，理解力稍差，記憶力及定向力欠佳，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏，口角無歪斜，右側(cè)肢體弱約4級，左側(cè)有5-級，肌張力基本正常，深淺感覺及攻擊運動欠佳。2025/4/7病例回顧輔助檢查8月5日床旁心電圖示：竇性心律，異常Q波，下壁心肌梗塞？7月29日CT提示：考慮雙側(cè)額頂顳部硬膜下積液，最后1.6cm。考慮雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室及基底節(jié)腔隙性梗塞灶；老年腦改變；右側(cè)頂部顱骨局部形態(tài)失常2025/4/7病例回顧入院診斷：1、多發(fā)性腦梗塞2、腦萎縮3、慢性硬膜下積液4、冠心病心肌梗塞？相關(guān)治療內(nèi)科護理常規(guī)一級護理告病重心電監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測吸氧低鹽低脂飲食留陪伴予以營養(yǎng)腦細胞，活性化瘀對癥治療2025/4/7患者動態(tài)病情變化、護理問題、護理措施及護理評價8月5日患者因“反應(yīng)遲鈍伴行走困難2+天”入院，神志清楚，精神欠佳，表情淡漠，言語不清，入院測T36.4P86次/分R20次/分BP124/70mmhg。醫(yī)囑心電監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測吸氧低鹽低脂飲食留陪伴予以營養(yǎng)腦細胞，活性化瘀對癥治療護理診斷：1、軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活不良有關(guān)2、語言溝通障礙：與言語不清，反應(yīng)遲鈍有關(guān)3、自理能力缺陷：與肢體活動不良有關(guān)

4、知識缺乏：與缺乏疾病方面知識有關(guān)5、有皮膚完整性受損危險:與老年體弱，長期臥床有關(guān)

2025/4/7護理措施一、軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活不良有關(guān)措施：1、安置舒適的體位，患者保持功能位。2、向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3、按摩患側(cè)肢體，促進其血液循環(huán)；肢體被動方法是從小到大，循序漸進。護理評價：患者肢體肌力較前改善。2025/4/7護理措施二、

語言溝通障礙：與言語不清，反應(yīng)遲鈍有關(guān)措施：1、與家屬講解加強語言溝通疾病恢復(fù)的關(guān)系

2、多與病人進行交流，要有耐心，交流從簡單的語言開始，循序漸進，注意病員休息，交流時間不宜過長。3、發(fā)音訓練，比如教病員發(fā)a、o、e音。護理評價：病員言語較前清楚。2025/4/7護理措施三、3、自理能力缺陷：與肢體活動不良有關(guān)措施：1、協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。2、將病人常用的生活物品放在方便易取的地方，以方便病人隨時取用。3、鼓勵病人獨立完成生活自理活動，增進病員自我照顧的能力和信心，提高生存質(zhì)量。護理評價：患者在家屬的幫助下能完成進餐，在家屬的攙扶下在床邊進行活動。2025/4/7護理措施四、4、知識缺乏：與缺乏疾病方面知識有關(guān)措施：1、向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識。2、向病人講解藥物的作用，指導病人正確用藥。3、出院后也要定期隨訪。護理評價：病人基本了解疾病的相關(guān)知識。2025/4/7護理措施五、有皮膚完整性受損危險:與老年體弱，長期臥床有關(guān)措施：1、保持床單位清潔干燥。2、加強翻身拍背q2h。3、進高蛋白、高維生素富含熱量食物。4、每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。護理評價：患者皮膚完整無破損。2025/4/7患者動態(tài)病情變化、護理問題、護理措施及護理評價8月7日患者有喘息不適，稍微活動明顯，感心累氣促，P118次/分，R24次/分，BP183mmhg，SPO2：96%，予以解痙平喘強心利尿?qū)ΠY治療，血壓高，予以持續(xù)0.9%ns50ml+硝普鈉50mg持續(xù)泵入，但咳嗽無力，有白色粘稠痰不易咳出?？紤]患者可能合并真菌感染。予以氟康唑抗真菌治療。病員出現(xiàn)排小便困難，予以留置尿管。病員出現(xiàn)煩躁，予以保護性約束。護理問題：1、清理呼吸道無效：與咳嗽無力，痰不易咳出有關(guān)2、活動無耐力：與活動后心累氣促有關(guān)3、有感染的危險：與留置尿管有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險：與使用約束帶有關(guān)5、有受傷的危險：與病員煩躁有關(guān)

2025/4/7患者動態(tài)病情變化、護理問題、護理措施及護理評價護理問題：1、清理呼吸道無效：與咳嗽無力，痰不易咳出有關(guān)措施：（1）環(huán)境：維持合適的室溫和濕度以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，主要通風（2）給予高蛋白、高維生素足夠熱量的食物，每天飲水1500ml以上，利于痰液的稀釋及排出（3）協(xié)助病員翻身拍背，指導有效咳嗽咳痰的方法護理評價：患者痰液能自己咳出護理問題：2、活動無耐力：與活動后心累氣促有關(guān)措施：（1）臥床休息，生活護理由家屬及護士協(xié)助完成

（2）逐漸增加活動量護理評價：患者能在床上進行活動，活動后心累氣促有緩解2025/4/7患者動態(tài)病情變化、護理問題、護理措施及護理評價護理問題：3、有感染的危險：與留置尿管有關(guān)護理措施（1）進行尿管護理每天兩次

（2）指導家屬及患者尿袋的正確放置位置，以防逆行感染

（3）定時更換尿袋及尿管護理評價：患者未發(fā)生感染護理問題：4、有皮膚完整性受損的危險：與使用約束帶有關(guān)護理措施（1）約束處應(yīng)松緊適宜，不宜過緊

（2）至少每兩小時松解一次約束帶，觀察病員約束部位皮膚情況護理評價：病員約束部位皮膚完好

2025/4/7患者動態(tài)病情變化、護理問題、護理措施及護理評價護理問題：5、有受傷的危險：與病員煩躁有關(guān)護理措施（1）保持病房環(huán)境安靜舒適，減少對病人的刺激

（2）加固床檔保護，24小時留陪護

（3）嚴格交接班，按時巡視病房護理評價：病員在住院期間未受傷2025/4/7今日護理問題、護理目標、護理措施、護理評價8月8日，P78次/分，R20次/分,BP160/100mmhg患者活動后仍有心累氣促癥狀，無咳嗽咳痰，查BNP：4640ng/ml，考慮慢性左心衰，繼續(xù)予以強心利尿?qū)ΠY治療。停硝普鈉改用消心痛20mg以2ml/h泵入。今日護理問題、護理目標、護理措施、護理評價同前無特殊2025/4/7今日護理問題、護理目標、護理措施、護理評價8月9日，P74次/分，R20次/分,BP142/70mmhg患者活動后稍心累氣促，感右側(cè)胸部疼痛不適局部有壓痛，深呼吸是疼痛明顯，雙肺有明顯濕羅音，以左側(cè)明顯。血常規(guī)：WBC8.1x109/L,N82.4%,CRP10.77mg/L.降鈣素原：0.28ug/ml,BNP4640pg/ml,CK-MB5.76ng/ml,AST58U/L,LDH841U/L,CK263U/L,血氣分析:PH7.49,PaCO2:39mmhg,PaO2:85mmhg,HCO3:29.07mmol/L,,考慮合并肺部感染，誘發(fā)心衰，予以頭孢哌酮他唑巴坦抗感染。護理問題疼痛：與肺部感染有關(guān)護理措施：（1）心理護理，指導病員放松心情，可聽聽音樂轉(zhuǎn)移注意力（2）必要時遵醫(yī)囑用藥護理評價：患者胸部疼痛癥狀有減輕2025/4/7今日護理問題、護理目標、護理措施、護理評價8月10日日P74次/分，R20次/分,BP114/68mmhg患者病情平穩(wěn)，心累氣促癥狀明顯減輕，有輕微咳嗽，以干咳為主，今日停保護性約束8月12日P76次/分，R20次/分,BP112/70mmhg患者精神狀態(tài)可，未見精神異常，右側(cè)肢體活動較前有好轉(zhuǎn)，活動后心累氣促癥狀有緩解，查BNP3320pg/ml，指標下降，治療同前。8月15日病員病情好轉(zhuǎn)于9點出院。2025/4/7健康教育心理指導

穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂趣，持之以恒投身健康鍛煉飲食指導1、給患者宣教合理膳食的重要性。采取低脂、低鹽、低膽固醇、豐富維生素的飲食。少食動物脂肪、甜食、含膽固醇高的食物。

2、多食清淡食物，新鮮蔬菜、水果、豆制品、魚蝦類。

3、鼓勵患者多飲水，適當喝茶。注意早晨起床后先喝一杯水后再活動，以減少血液粘