醫(yī)療美容消費(fèi)服務(wù)合同

（示范文本）

甲方（消費(fèi)者）：

身份證件類型：證件號碼：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：

甲方監(jiān)護(hù)人（如需）：與甲方關(guān)系：

身份證件類型：證件號碼：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：

乙方（美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：

統(tǒng)一社會信用代碼：

住所：

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期至：年月日

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

根據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國消費(fèi)者權(quán)

4

益保護(hù)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》等

法律法規(guī)，甲乙雙方遵循平等、自愿、公平和誠信原則，經(jīng)協(xié)商

一致，就醫(yī)療美容服務(wù)事宜簽訂本合同。

第一條服務(wù)項目及效果

（一）服務(wù)項目：，共個項目。

服務(wù)項目的具體內(nèi)容、主診醫(yī)師、所用藥品和醫(yī)療器械等信

息見附件《醫(yī)療美容服務(wù)項目單》。

（二）服務(wù)實施時間：。

（三）雙方約定的服務(wù)效果：

。

第二條服務(wù)費(fèi)用

（一）服務(wù)費(fèi)用總額：。

費(fèi)用明細(xì)見附件《醫(yī)療美容服務(wù)項目單》。

服務(wù)費(fèi)用的其他約定：

。

（二）除雙方書面確認(rèn)的費(fèi)用外，乙方不再就本次服務(wù)收取

其他費(fèi)用。

服務(wù)過程中如臨時增加費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)經(jīng)甲方同意。但乙方在突

發(fā)狀況下為維護(hù)甲方生命健康重大權(quán)益、根據(jù)診療規(guī)范采取合理

5

診療措施而發(fā)生的費(fèi)用，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)。

（三）付款方式：選擇下列第種支付方式。

1.一次性付款：甲方應(yīng)當(dāng)于向

乙方一次性付清全部服務(wù)費(fèi)用。

2.分次付款：

。

3.其他付款方式：

。

第三條單方解除權(quán)

（一）鑒于醫(yī)療美容服務(wù)的創(chuàng)傷性、侵入性特征，且具有一

定風(fēng)險，本合同簽訂之日起日內(nèi)為冷靜期。

（二）在冷靜期內(nèi)，甲方有權(quán)要求無責(zé)任解除合同，乙方應(yīng)

當(dāng)自甲方提出解除合同之日起15日內(nèi)退還已收取的全部費(fèi)用。

（三）在冷靜期內(nèi)，甲方實際接受服務(wù)或者未提出解除合同

的，視為放棄無責(zé)任解除權(quán)。

（四）甲方放棄冷靜期內(nèi)的無責(zé)任解除權(quán)后，在服務(wù)項目完

成前仍有權(quán)隨時要求解除合同，但應(yīng)當(dāng)按照如下方式處理退費(fèi)事

宜：

1.對已接受服務(wù)的部分，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)服務(wù)費(fèi)用；

2.對未接受服務(wù)的部分，乙方應(yīng)當(dāng)退還相應(yīng)服務(wù)費(fèi)用，但有

6

權(quán)要求甲方承擔(dān)因此受到的實際損失。

乙方應(yīng)當(dāng)自甲方提出解除合同之日起15日內(nèi)按上述約定完

成結(jié)算退費(fèi)手續(xù)。

第四條甲方權(quán)利義務(wù)

（一）甲方有權(quán)要求乙方出示《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、醫(yī)

師執(zhí)業(yè)資格證書。

（二）甲方有權(quán)要求乙方如實告知醫(yī)療服務(wù)項目有關(guān)情況。

（三）甲方有權(quán)根據(jù)自身情況及乙方告知的內(nèi)容，自主決定

是否接受以及接受何種醫(yī)療美容項目。

（四）甲方應(yīng)當(dāng)按照乙方要求，如實告知乙方與服務(wù)項目有

關(guān)的既往史、個人醫(yī)療美容史、身體狀況等情況。

（五）甲方應(yīng)當(dāng)遵照醫(yī)囑配合完成服務(wù)項目。

（六）甲方有權(quán)要求查閱、復(fù)制病歷資料。

（七）甲方應(yīng)當(dāng)按照約定向乙方及時足額支付服務(wù)費(fèi)用。

（八）甲方應(yīng)當(dāng)依法理性維權(quán)，不得有干擾醫(yī)療秩序、妨礙

醫(yī)務(wù)人員工作生活、侵害醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益等行為。

第五條乙方權(quán)利義務(wù)

（一）乙方對甲方提出的不合理或者超出乙方服務(wù)能力的要

求有權(quán)拒絕提供服務(wù)。

（二）乙方承諾自身及醫(yī)師、護(hù)理人員具備開展約定服務(wù)項

目所需資質(zhì)許可、從業(yè)資格等條件。

（三）乙方在服務(wù)過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《醫(yī)療美容服務(wù)管理

7

辦法》等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法律法規(guī)及相關(guān)診療規(guī)范的要求，確保所

使用的藥品和醫(yī)療器械已經(jīng)政府主管部門批準(zhǔn)、注冊或備案。

（四）乙方應(yīng)當(dāng)實行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，由主診醫(yī)師負(fù)責(zé)或

在其指導(dǎo)下實施服務(wù)項目；未經(jīng)甲方同意，不得調(diào)整主診醫(yī)師、

診療方案，但緊急情況下為維護(hù)甲方重大生命健康權(quán)益的除外。

（五）乙方應(yīng)當(dāng)在實施服務(wù)前向甲方書面告知治療的適應(yīng)

癥、禁忌癥、醫(yī)療風(fēng)險、注意事項以及替代醫(yī)療方案等內(nèi)容。

（六）乙方應(yīng)當(dāng)按規(guī)范填寫并妥善保管病歷資料，應(yīng)甲方要

求及時提供查閱、復(fù)制服務(wù)，不得篡改、偽造、隱匿、毀損病歷

資料。

（七）乙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)診療規(guī)范為甲方提供診療后相關(guān)咨詢和

服務(wù)。

（八）乙方應(yīng)當(dāng)依法保障甲方的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、

隱私權(quán)、名譽(yù)權(quán)、肖像權(quán)等權(quán)利，依法保護(hù)甲方個人信息。

第六條懲罰性賠償責(zé)任

乙方存在下列情形之一，欺詐甲方的，甲方有權(quán)按照《中華

人民共和國消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》《中華人民共和國藥品管理法》

等法律法規(guī)要求乙方承擔(dān)懲罰性賠償責(zé)任：

1.未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；

2.主診醫(yī)師不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的；

3.使用的藥品和醫(yī)療器械未經(jīng)政府主管部門批準(zhǔn)、注冊或備

案的；

8

4.其他依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)懲罰性賠償責(zé)任的情形。

第七條違約責(zé)任

（一）服務(wù)未達(dá)到雙方約定效果的，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)修復(fù)、重

作、減少費(fèi)用、賠償損失等責(zé)任。

（二）甲方未履行如實告知、配合協(xié)助等義務(wù)導(dǎo)致的不利后

果，由甲方自行承擔(dān)，如給乙方造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

（三）任何一方有其他違約行為的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采

取補(bǔ)救措施或者賠償損失等責(zé)任；另一方應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)措施防止

損失的擴(kuò)大。

（四）任何一方因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力

的影響，部分或者全部免除責(zé)任，但法律另有規(guī)定的除外。

第八條爭議解決方式

（一）本合同項下發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決或者向第

三方調(diào)解機(jī)構(gòu)申請調(diào)解解決。

（二）協(xié)商解決或調(diào)解解決不成的，雙方選擇下列第種

方式解決：

1.訴訟方式：向人民法院提起訴訟。

2.其他方式：。

第九條其他約定

。

9

第十條生效方式及附件

（一）本合同經(jīng)雙方簽名或者蓋章后生效。

（二）本合同一式份，具有同等法律效力；其中甲方執(zhí)

份，乙方執(zhí)份。

（三）本合同包含如下附件：

1.《醫(yī)療美容服務(wù)項目單》《診療方案》《知情同意書》《醫(yī)

療美容服務(wù)項目變更單》（如有）以及其他雙方確認(rèn)的文書。

2.服務(wù)項目進(jìn)行過程中，雙方簽署或一方簽署并經(jīng)另一方認(rèn)

可的文件。

甲方（簽名）：乙方（蓋章）：

甲方監(jiān)護(hù)人（簽名）：乙方授權(quán)代表（簽名）：

簽訂日期：年月日簽訂日期：年月日

10

附件：醫(yī)療美容服務(wù)項目單

項目單編號：

項目所屬科目單數(shù)

項目名稱單價（元）項目收費(fèi)總額（元）

編號科別級別位量

醫(yī)師姓名：（項目所用肉毒毒素、玻尿酸、膠原蛋白

及假體等填充材料及其他高凈值藥械產(chǎn)品

醫(yī)師國籍：

信息）

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號：

品牌及產(chǎn)品名稱：

其他：

規(guī)格型號：

廠商名稱：

項目所屬科目單數(shù)

項目名稱單價（元）項目收費(fèi)總額（元）

編號科別級別位量

醫(yī)師姓名：（項目所用肉毒毒素、玻尿酸、膠原蛋白

醫(yī)師國籍：及假體等填充材料及其他高凈值藥械產(chǎn)品

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號：信息）

其他：品牌及產(chǎn)品名稱：

規(guī)格型號：

廠商名稱：

①所屬科別：美容外科、美容皮膚科、美容中醫(yī)科、美容牙科。

②科目級別：美容外科項目分為一級、二級、三級、四級診療項目；如該項目為

美容皮膚科、美容中醫(yī)科、美容牙科項目，請?zhí)睢盁o”。

③項目超過兩項時可另頁附后。

甲方/消費(fèi)者（簽名）：乙方/美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簽名或蓋章）：

年月日年月日

11

附件：醫(yī)療美容服務(wù)項目變更單

變更單編號：

本次變更性質(zhì)（可多選）：

□服務(wù)項目增加□服務(wù)項目減少□服務(wù)內(nèi)容變更

變更情況說明：

。

變更引起費(fèi)用調(diào)整總計：□增加□減少：元。

說明：

①請在變