2025克羅恩病并發(fā)腸瘺綜合治療中的難點及對策克羅恩病(Crohn'sdisease,CD)是腹腔或腹膜后膿腫[1]。CD的穿透性病變可導致腸瘺或腹腔膿腫，這是其常見的并發(fā)癥，10年和20年的發(fā)生率分別為12%和24%[2]。雖CD合并腸瘺通常提示病情控制不佳，疾病進展，且可CD合并腸瘺缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療方案，藥物治療效果常常不理想，手術治療也面臨不少挑戰(zhàn)，臨床處理極為復雜。本文將探討CD并發(fā)腸瘺的綜大多數(shù)CD并發(fā)腸瘺是由于疾病未得到有效控制，病情長期進展所致，但也有少部分病人在初診時即出現(xiàn)腸瘺。有研究結果顯示，從CD診斷到瘺管發(fā)生的平均時間為7年[3]。根據(jù)瘺管是否與皮膚相通，CD并發(fā)腸瘺可分為腸外瘺和腸內(nèi)瘺。腸外瘺的臨床表現(xiàn)較為直接，表現(xiàn)為腹壁或體表某部位破潰，排出氣體、分為低流量瘺(<200mL/d)、中流量瘺(200~500mL/d)和高流量瘺(>500mL/d)。腸內(nèi)瘺包括：(1)腸-腸內(nèi)瘺，為CD并發(fā)腸瘺最常見的類型，占CD并發(fā)腸瘺的53%[3],包括回腸-結腸內(nèi)瘺、回腸-盲腸內(nèi)瘺、回腸-腸內(nèi)瘺等。(2)腸-尿路瘺，臨床較為少見，在CD病人的發(fā)病率為2%~5%[4],原發(fā)灶通常在小腸或結腸，與膀胱或輸尿管形成瘺管，或直腸瘺累及尿道，臨床表現(xiàn)為排尿時出現(xiàn)氣尿或糞尿，小腸造影(CTE)/磁共振小腸造影(MRE)、腸道超聲或消化道造影發(fā)現(xiàn)，胃腸鏡檢查對累及胃、十二指腸或結腸的內(nèi)瘺具有較好的診斷價值。根據(jù)瘺口在胃腸道的解剖位置，以距Treitz韌帶100cm處的空腸為界，瘺管位于此處以上為高位腸瘺，位于遠稀少。低位腸瘺，如結直腸瘺或回腸瘺，通常為CD的原發(fā)病灶所引起。2.1炎癥因素CD并發(fā)腸瘺大多由腸道的透壁性炎癥所引起，在病理上表現(xiàn)為中央裂穿透黏膜肌層至黏膜下層及固有層[5]。此類腸瘺不僅具備普通腸瘺的所有病理生理特征[6],而且由于其發(fā)病源自CD,尤其是藥物治療難以有效控制疾病進展，因此，通常伴隨CD活動，導致機體炎癥負荷加重，藥物難以誘導緩解。若腸道瘺合并腸狹窄或梗阻等，均使得CD腸瘺病情更加復雜，解剖操作困難，手術難度增大，術后并發(fā)癥的風險顯著高于常示術后并發(fā)癥的發(fā)生率高達20%～47%[7-9]。2.2營養(yǎng)因素營養(yǎng)不良在CD病人中普遍存在，在中重度CD病人中的發(fā)生率高達85.5%[10]。CD并發(fā)腸瘺病人的營養(yǎng)不良主要來源于感染，導致機體高分解代謝和營養(yǎng)低攝取。道短路、腹腔感染、CD活動、消化液丟失或造口高排量等均可導致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂[1]。嚴重的水電解質(zhì)紊亂可能誘發(fā)心衰高等問題，這些因素對術后結局有著明確的影響[11]。在慢性營養(yǎng)不良的基礎上，若出現(xiàn)膿毒癥和嚴重的手術并發(fā)癥受累范圍廣泛、穿透型或狹窄型疾病表型、合并肛周病變等[1]。大部險，因此，在此類病人的腸切除術中，?？紤]保護性造口[12-14]。雖然術前用藥對手術有重要影響，但控制CD病情依然離不開藥物治療。疾病行為直接影響疾病預后，穿透型病變的CD病人術后并發(fā)癥風險較高，二次手術風險亦較大[15]。術后應積極進行藥物干預，以預2.4腸瘺本身因素根據(jù)黎介壽院士的觀點，妨礙腸外瘺自愈的因素瘺管周圍有殘腔或膿腫、瘺口內(nèi)殘留異物、瘺口組織不健康(如腫瘤、結核、炎癥性腸病、放射性腸損傷等)、腸管全部或大部分斷裂、瘺管長度<2cm等[16]。由于CD并發(fā)腸瘺常合并上述多種因素，導致其很難自雖然抗腫瘤壞死因子-a(TNF-a)單抗在誘導活動性CD緩解方面有效，但其在CD并發(fā)腸外瘺治療中的效果有限。文獻報道，應用英夫利昔單抗(Infliximab,IFX)治療48例CD腸外瘺，平均隨訪時間為3.0(2.0~6.6)年，隨訪期間有16例(33%)腸外瘺完全愈合，8例復發(fā)；IFX治療期間，15例(31%)出現(xiàn)腹腔膿腫，26例(54%)接受手術治療，說明IFX在腸外瘺治療中的效果有限，且可能引發(fā)腹腔膿腫等嚴重并發(fā)癥[17]。一項研究報道對29例CD伴發(fā)腹腔膿腫的病人分別采用抗生素治療和抗生素聯(lián)合經(jīng)皮穿刺引流治療，結果顯示，69%的病人最終仍需手術干預[18]。3CD并發(fā)腸瘺治療對策手術仍然是CD并發(fā)腸瘺的主要治療手段。隨著生物制劑等新型藥物和技術的不斷發(fā)展，CD并發(fā)腸瘺的非手術治療方法日益增多。合理的內(nèi)科治療不僅能為手術創(chuàng)造合適的時機，還能提高手術可促進部分瘺口愈合[19]。但治療過程中需密切監(jiān)測，若病情進展，內(nèi)并發(fā)癥風險。根據(jù)現(xiàn)有認識，新型生物制劑(如烏司奴單抗或維多利珠單抗)的使用并不會增加術后并發(fā)癥風險，術前無須強制停藥，但建議在可能的情況下，盡量選擇在用藥4周后進行手術。CD并發(fā)腹部膿腫的發(fā)生率為10%~30%[20]。對于合并腹腔外，還包括針對CD的治療藥物。感染控制營養(yǎng)治療，特別是全腸內(nèi)營養(yǎng)(exclusive營養(yǎng)狀況，還能作為一線治療方法，誘導CD緩解，促進瘺口閉小的瘺口甚至可自行愈合，從而避免手術[21-22]。EEN的實施應遵循“循序漸進”的原則，通過24h不間斷管飼輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，在3~4d內(nèi)達到全量(8368kJ/d,即2000kcal/d)。若病人無法耐受EEN,則可根據(jù)實際情況采取“能用多少用多少”“能用哪段用哪段”的原則，parenteralnutrition,TPN)進行補充。對于病情較重、無法耐受或不步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)治療。完全依賴TPN的病人，為避免長期TPN導致的感染性并發(fā)癥和肝損害等風險，通常建議在2周TPN治療后盡快安排手科理念，手術目標應為病人能夠耐受EEN,而非完全恢復腸道功能。3.2外科治療根據(jù)達標治對于藥物治療無法實現(xiàn)組織學緩解的病灶，通常此，大部分CD并發(fā)腸外瘺和癥狀較為明顯的腸內(nèi)瘺(如小腸-結腸瘺、回腸-乙狀結腸瘺、腸-膀胱瘺、腸-陰道瘺等)通常恩病和潰瘍性結腸炎學會(ECCO)關于克羅恩病手術的共識甚至強議，對于局限于回腸末端的CD(包括狹窄型和穿透型),若傳統(tǒng)藥物治療無效，應盡早進行手術[8]。3.2.1圍手術期處理CD并發(fā)腸瘺手術難度大，風險高，術前需采程度評估和術后并發(fā)癥風險評估，并針對發(fā)現(xiàn)的療。術前需全面了解病人的既往用藥史和手術史，必要時調(diào)整治療藥物，撤減糖皮質(zhì)激素。病人應戒煙，并在必要時給予疾病活動度可通過簡化CDAI評分、血常規(guī)、C反應蛋白、血沉、糞蛋白等炎癥指標進行評估；營養(yǎng)狀況可通過營養(yǎng)風險篩查評估表2002(NRS2002)、體質(zhì)量成分分析及體重指數(shù)(BMI)進行評價，結合血評估。對合并營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的病人，需通過6~8周的EEN來改善CD并發(fā)腸瘺手術時機選擇至關重要，擇期手術應做到“有備無患”,盡量避免急診手術，除非腸瘺合并急腹癥。一項術的對比研究結果顯示，急診手術的腸瘺病人的病死率是擇期手術的6.6倍，且急診手術后的并發(fā)癥和再漏率均較高[23]。根據(jù)筆者經(jīng)驗，通過2~3個月，甚至更長時間的預康復治療，爭取達到炎癥緩解，如C反應蛋白<8mg/L[2],糞鈣衛(wèi)蛋白顯著降低或趨于正常，營養(yǎng)狀況明顯改善，如血清白蛋白>35g/L,體重增加>3kg后，再進行手術治療[2]。CD炎癥緩解和營養(yǎng)改善相對較易，而腹腔結構的優(yōu)化和復原則需要更長時間。若小腸CTE/MRE顯示腹腔感染明顯消退，病灶周圍炎癥顯著吸化；如果本次小腸CTE/MRE與上次相比未見顯著改善，表明進一步優(yōu)瘺病程較久，疾病處于緩解期，營養(yǎng)狀況良好且頸，繼續(xù)改善的空間有限，則應在損傷控制理念的指導下采取手術治療，但術中和術后要采取措施預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。道病變導致吸收功能嚴重障礙的病人，盡管給予了較長時間的腸內(nèi)(外)病人應考慮及時手術干預，必要時可選擇病灶切的間隔應至少為3~6個月，以降低腹腔粘連增加手術難度和并發(fā)癥風險。3.2.3手術策略CD并發(fā)腸瘺病情復雜，術前評估至關重要。通過缺損等情況，為制定個體化的腸瘺切除和消化道重建手術方案提供依據(jù)。傷較大。因此，術前的影像學評估成為了解腸重要性不言而喻。分離出的腸管應仔細檢查進行縫合修補，且所有瘺口須處理到位。遺漏腸瘺與開放手術相比，術后并發(fā)癥發(fā)生率相當[24]。然而，對于廣泛小腸病變、多發(fā)腸袢間膿腫及需要復雜重建的手術(如腸瘺累及十二指腸或輸尿管等情況),仍應選擇開放手術。術中切除和重建時，應遵循原發(fā)病灶切除、受累部位和非胃腸道器官(如膀胱、陰道等)進行修補的原則。腸道高于病變腸管切除術[25]。3.2.4術后復發(fā)的預防CD并發(fā)腸瘺術后管理應由專業(yè)化IBD團隊進行。穿透性病變是CD