兒童膿毒性休克管理專家共識(shí)（2025）解讀匯報(bào)人：xxx2025-02-01目錄02主要內(nèi)容解讀01前言03抗感染與病灶清除04血流動(dòng)力學(xué)管理05器官支持與綜合管理06共識(shí)的臨床實(shí)踐與挑戰(zhàn)前言01膿毒性休克的背景與現(xiàn)狀全球公共衛(wèi)生問題膿毒性休克是導(dǎo)致重癥感染患兒死亡的主要原因之一，尤其在發(fā)展中國家，其發(fā)病率和病死率居高不下，已成為全球公共衛(wèi)生的重要挑戰(zhàn)。病理生理機(jī)制復(fù)雜膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制涉及全身炎癥反應(yīng)綜合征、免疫功能紊亂、微循環(huán)障礙等多重因素，導(dǎo)致多器官功能障礙，增加了治療的難度。診療技術(shù)進(jìn)步近年來，隨著重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案不斷優(yōu)化，但仍需進(jìn)一步規(guī)范化和個(gè)體化，以提高救治成功率。高患病率兒童膿毒性休克的病死率在不同地區(qū)差異較大，但總體在4%至50%之間，重癥監(jiān)護(hù)病房中的病死率更是高達(dá)18.3%至27.6%，顯示出其嚴(yán)重性。高病死率地區(qū)差異明顯發(fā)展中國家的兒童膿毒性休克患病率和病死率顯著高于發(fā)達(dá)國家，主要與醫(yī)療資源不足、早期診斷和干預(yù)不及時(shí)等因素有關(guān)。全球范圍內(nèi)，兒童膿毒性休克的發(fā)病率約為22例/10萬，其中5歲以下兒童尤其高危，非洲和亞洲地區(qū)的患病率顯著高于其他地區(qū)。兒童膿毒性休克的患病率與病死率基于2015版共識(shí)本次共識(shí)在2015版《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識(shí)》的基礎(chǔ)上進(jìn)行更新和修訂，結(jié)合近10年的臨床實(shí)踐和研究進(jìn)展，進(jìn)一步完善了診療指南。專家團(tuán)隊(duì)協(xié)作共識(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組和中華兒科雜志編輯部聯(lián)合組織，匯聚了國內(nèi)兒科領(lǐng)域的頂尖專家，確保了內(nèi)容的權(quán)威性和科學(xué)性。改良德爾菲法共識(shí)的制定采用改良德爾菲法，通過33位專家對(duì)每項(xiàng)推薦意見進(jìn)行評(píng)分，確保共識(shí)的科學(xué)性和實(shí)用性，最終形成22條推薦意見，為臨床實(shí)踐提供明確指導(dǎo)。提升救治水平共識(shí)的發(fā)布旨在規(guī)范兒童膿毒性休克的診斷和治療流程，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和重癥監(jiān)護(hù)病房的救治水平，降低病死率，改善患兒預(yù)后。共識(shí)制定的背景與必要性01020304主要內(nèi)容解讀02膿毒癥與膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥定義更新膿毒癥被定義為感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，不再使用SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，這一變化更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膿毒癥病理生理機(jī)制的理解。膿毒性休克亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化膿毒性休克被明確為膿毒癥的一個(gè)亞型，主要表現(xiàn)為心血管功能障礙，這一分類有助于更精準(zhǔn)地識(shí)別和治療膿毒性休克患者。根據(jù)菲尼克斯膿毒癥評(píng)分（PSS），疑似感染患兒PSS≥2分可診斷為膿毒癥，而膿毒癥患兒PSS心血管評(píng)分≥1分則診斷為膿毒性休克，這一標(biāo)準(zhǔn)簡化了診斷流程，提高了診斷的準(zhǔn)確性。123膿毒癥休克的早期識(shí)別臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)早期識(shí)別膿毒性休克的關(guān)鍵在于密切監(jiān)測(cè)患兒的臨床指標(biāo)，如心率、血壓、尿量、皮膚灌注等，這些指標(biāo)的變化往往早于實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)在膿毒性休克的早期識(shí)別中具有重要價(jià)值，尤其是PCT水平的升高往往提示感染嚴(yán)重程度和休克風(fēng)險(xiǎn)。器官功能評(píng)估早期評(píng)估患兒的器官功能狀態(tài)，如呼吸、循環(huán)、腎臟等，有助于判斷膿毒性休克的嚴(yán)重程度和預(yù)后，為后續(xù)治療提供依據(jù)。診斷工具與評(píng)分系統(tǒng)（菲尼克斯膿毒癥評(píng)分）菲尼克斯膿毒癥評(píng)分（PSS）是2025版共識(shí)中引入的新型評(píng)分系統(tǒng)，結(jié)合了臨床指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，能夠更全面地評(píng)估患兒的膿毒癥和膿毒性休克風(fēng)險(xiǎn)，提高診斷的敏感性和特異性。PSS評(píng)分系統(tǒng)PSS評(píng)分系統(tǒng)包括多個(gè)維度，如心血管、呼吸、神經(jīng)、腎臟等，每個(gè)維度都有明確的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，有助于醫(yī)生更系統(tǒng)地評(píng)估患兒的病情，減少誤診和漏診。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化PSS評(píng)分系統(tǒng)不僅適用于膿毒癥和膿毒性休克的診斷，還可用于評(píng)估治療效果和預(yù)后，為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。臨床應(yīng)用價(jià)值抗感染與病灶清除03早期經(jīng)驗(yàn)性治療在診斷膿毒性休克后1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，選擇廣譜抗生素覆蓋可能的病原體，以迅速控制感染源，減少病情惡化風(fēng)險(xiǎn)。抗感染治療的基本原則病原學(xué)導(dǎo)向治療盡可能在使用抗生素前采集病原學(xué)標(biāo)本，如血培養(yǎng)、呼吸道分泌物等，根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗生素方案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，避免不必要的抗生素暴露?？垢腥警煶坦芾砀鶕?jù)感染部位、病原體類型和患者病情，合理確定抗感染療程，避免療程過短導(dǎo)致復(fù)發(fā)或療程過長增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)治療效果和不良反應(yīng)。病灶清除的策略與時(shí)機(jī)早期干預(yù)在確診膿毒性休克后，及時(shí)評(píng)估感染病灶，如膿腫、感染性積液等，盡早進(jìn)行手術(shù)引流或清除，以減少病原體負(fù)荷和毒素釋放，改善患者預(yù)后。多學(xué)科協(xié)作病灶清除涉及多個(gè)學(xué)科，如外科、介入科等，需建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，制定個(gè)體化治療方案，確保手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的科學(xué)性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后管理病灶清除后需密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，加強(qiáng)抗感染治療和支持治療，預(yù)防術(shù)后感染復(fù)發(fā)或并發(fā)癥，同時(shí)評(píng)估清除效果，必要時(shí)進(jìn)行二次干預(yù)。降階梯治療對(duì)于多重耐藥菌感染或重癥患者，可考慮聯(lián)合使用抗生素，通過協(xié)同作用提高療效，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免濫用導(dǎo)致耐藥性增加。聯(lián)合用藥策略藥物監(jiān)測(cè)與調(diào)整在抗生素使用過程中，監(jiān)測(cè)血藥濃度和肝腎功能，根據(jù)患者病情和藥物代謝情況調(diào)整劑量和給藥間隔，確保治療效果和安全性，同時(shí)避免藥物毒性反應(yīng)。在病原學(xué)結(jié)果明確后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，將廣譜抗生素調(diào)整為窄譜或針對(duì)性抗生素，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，同時(shí)降低藥物不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？股厥褂玫膬?yōu)化方案血流動(dòng)力學(xué)管理04無創(chuàng)監(jiān)測(cè)推薦使用無創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段，如心率、血壓、脈搏氧飽和度等，作為初步評(píng)估膿毒性休克患兒血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的基礎(chǔ)工具，尤其是對(duì)于病情穩(wěn)定的患兒。動(dòng)態(tài)評(píng)估在液體復(fù)蘇和血管活性藥物使用過程中，需持續(xù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，包括心輸出量、每搏輸出量、外周血管阻力等指標(biāo)，以指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)對(duì)于病情危重或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患兒，應(yīng)盡早進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，如中心靜脈壓（CVP）、動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)和肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，以獲取更精確的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。器官功能監(jiān)測(cè)除了血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，還需密切監(jiān)測(cè)患兒的心、肺、腎等器官功能，特別是乳酸水平和尿量，以評(píng)估組織灌注和氧合狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與評(píng)估液體復(fù)蘇的策略與目標(biāo)早期快速復(fù)蘇01膿毒性休克患兒應(yīng)在診斷后1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)液體復(fù)蘇，單次復(fù)蘇液量為10~20ml/kg，5~20分鐘內(nèi)輸注完畢，以迅速改善組織灌注。容量反應(yīng)性評(píng)估02在液體復(fù)蘇前和復(fù)蘇過程中，需通過被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、CVP變化等方法評(píng)估患兒的容量反應(yīng)性，避免過度液體負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫或心功能不全。液體選擇03首選平衡晶體液（如乳酸林格液或生理鹽水）進(jìn)行復(fù)蘇，若患兒存在低血壓且合并低蛋白血癥，可考慮加用白蛋白以提高膠體滲透壓。目標(biāo)導(dǎo)向治療04液體復(fù)蘇的目標(biāo)是維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%，以及乳酸水平下降，確保組織氧供與氧耗的平衡。一線藥物選擇正性肌力藥物二線藥物應(yīng)用個(gè)體化調(diào)整在充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或低灌注的患兒，首選腎上腺素或去甲腎上腺素作為一線血管活性藥物，以提升外周血管阻力和血壓。對(duì)于合并低心排血量綜合征且一線藥物無效的患兒，可適當(dāng)加用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺或米力農(nóng)），以改善心肌收縮力和心輸出量。當(dāng)一線藥物無法維持有效血壓時(shí)，可啟用血管升壓素（如精氨酸加壓素）作為二線藥物，以增強(qiáng)血管收縮效果并減少兒茶酚胺類藥物的劑量。血管活性藥物的使用需根據(jù)患兒的具體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，包括藥物劑量、輸注速度和聯(lián)合用藥方案，以達(dá)到最佳治療效果。血管活性藥物的應(yīng)用器官支持與綜合管理05呼吸支持與機(jī)械通氣維持氧合與通氣膿毒性休克患兒常伴有呼吸功能障礙，機(jī)械通氣是維持氧合和通氣的關(guān)鍵手段，可有效改善低氧血癥和高碳酸血癥。減少呼吸機(jī)相關(guān)損傷個(gè)體化通氣策略通過合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，如低潮氣量、合適呼氣末正壓（PEEP）等，可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生。根據(jù)患兒的病情變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整通氣模式和支持力度，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，提高救治成功率。123對(duì)于嚴(yán)重AKI、液體過負(fù)荷或電解質(zhì)紊亂的患兒，應(yīng)盡早啟動(dòng)RRT，以改善預(yù)后。根據(jù)患兒的體重、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及代謝需求，調(diào)整RRT的治療參數(shù)，如血流速度、超濾率等，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。腎臟替代治療（RRT）在膿毒性休克患兒的綜合管理中具有重要地位，尤其在急性腎損傷（AKI）或液體過負(fù)荷的情況下，可有效清除代謝廢物、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。適應(yīng)癥與時(shí)機(jī)選擇根據(jù)患兒的病情和醫(yī)療條件，選擇連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或間歇性血液透析（IHD），確保治療效果。治療模式的選擇治療參數(shù)的優(yōu)化腎臟替代治療的應(yīng)用營養(yǎng)支持與代謝管理營養(yǎng)支持的重要性改善代謝狀態(tài)：膿毒性休克患兒處于高代謝狀態(tài)，及時(shí)的營養(yǎng)支持可改善負(fù)氮平衡，促進(jìn)組織修復(fù)和免疫功能恢復(fù)。減少并發(fā)癥：合理的營養(yǎng)支持可減少感染、器官功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒的生存率。營養(yǎng)支持的實(shí)施策略早期腸內(nèi)營養(yǎng)：在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，以保護(hù)腸道屏障功能，減少細(xì)菌易位。腸外營養(yǎng)的補(bǔ)充：對(duì)于無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒，應(yīng)盡早啟動(dòng)腸外營養(yǎng)，確保能量和營養(yǎng)素的供給。個(gè)體化營養(yǎng)方案：根據(jù)患兒的年齡、體重、病情及代謝需求，制定個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案，并動(dòng)態(tài)調(diào)整以滿足治療需求。共識(shí)的臨床實(shí)踐與挑戰(zhàn)06共識(shí)在臨床中的應(yīng)用案例某醫(yī)院在接診一名膿毒性休克患兒后，立即按照共識(shí)建議進(jìn)行液體復(fù)蘇，首次復(fù)蘇液體量為15mL/kg，在10分鐘內(nèi)完成注入，隨后根據(jù)患兒的心肺功能評(píng)估結(jié)果調(diào)整后續(xù)液體輸注速度，最終患兒病情穩(wěn)定，成功避免了多器官功能衰竭。早期液體復(fù)蘇某三甲醫(yī)院在診斷一名膿毒性休克患兒后，迅速采集病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本，并根據(jù)共識(shí)建議在1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，同時(shí)積極清除感染源，患兒在72小時(shí)內(nèi)感染指標(biāo)明顯下降，病情得到有效控制?？垢腥局委焹?yōu)化某兒童醫(yī)院在治療一名膿毒性休克患兒時(shí)，根據(jù)共識(shí)推薦的首選藥物方案，合理使用血管活性藥物，并結(jié)合患兒的心血管功能動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量，最終患兒血壓穩(wěn)定，組織灌注改善，預(yù)后良好。血管活性藥物使用實(shí)施中的常見問題與解決方案液體復(fù)蘇的個(gè)體化差異部分患兒在液體復(fù)蘇過程中可能出現(xiàn)肺水腫或心功能不全，解決方案是根據(jù)共識(shí)建議，在每次液體復(fù)蘇后嚴(yán)格評(píng)估患兒的心肺功能，必要時(shí)降低輸注速度或調(diào)整液體種類。030201抗感染治療的時(shí)機(jī)把握部分基層醫(yī)院在診斷膿毒性休克后，未能及時(shí)啟動(dòng)抗感染治療，解決方案是加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)共識(shí)中“1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗感染治療”的重要性，并優(yōu)化院內(nèi)急救流程。血管活性藥物的合理選擇部分醫(yī)生在使用血管活性藥物時(shí)存在劑量不當(dāng)或藥物選擇不合理的問題，解決方案是嚴(yán)格按照共識(shí)推薦的首選藥物和劑量范圍進(jìn)行治療，并結(jié)合患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整。建議未來研究開發(fā)更靈敏的早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)