臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題及答案姓名：____________________

一、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）

1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下原則，正確的是：

A.真實(shí)性

B.客觀性

C.完整性

D.及時(shí)性

E.簡(jiǎn)潔性

2.病歷中患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項(xiàng)目應(yīng)記錄為：

A.漢字

B.拉丁字母

C.英文

D.數(shù)字

E.符號(hào)

3.病歷中主訴應(yīng)包括以下內(nèi)容，正確的是：

A.癥狀

B.病程

C.誘因

D.診斷

E.治療經(jīng)過(guò)

4.病歷中現(xiàn)病史應(yīng)包括以下內(nèi)容，正確的是：

A.癥狀

B.病程

C.誘因

D.診斷

E.治療經(jīng)過(guò)

5.病歷中既往史應(yīng)包括以下內(nèi)容，正確的是：

A.既往疾病

B.既往手術(shù)

C.既往藥物過(guò)敏史

D.既往家族史

E.既往生活史

6.病歷中個(gè)人史應(yīng)包括以下內(nèi)容，正確的是：

A.居住地

B.職業(yè)

C.工作環(huán)境

D.生活習(xí)慣

E.性別

7.病歷中婚姻史應(yīng)包括以下內(nèi)容，正確的是：

A.婚姻狀況

B.配偶職業(yè)

C.配偶疾病

D.子女情況

E.婚后性生活

8.病歷中月經(jīng)史應(yīng)包括以下內(nèi)容，正確的是：

A.月經(jīng)初潮年齡

B.月經(jīng)周期

C.月經(jīng)經(jīng)量

D.月經(jīng)顏色

E.月經(jīng)伴隨癥狀

9.病歷中生育史應(yīng)包括以下內(nèi)容，正確的是：

A.生育次數(shù)

B.分娩方式

C.生育年齡

D.生育間隔

E.兒童健康狀況

10.病歷中過(guò)敏史應(yīng)包括以下內(nèi)容，正確的是：

A.藥物過(guò)敏

B.食物過(guò)敏

C.花粉過(guò)敏

D.負(fù)重過(guò)敏

E.氣候過(guò)敏

11.病歷中體格檢查應(yīng)包括以下內(nèi)容，正確的是：

A.體溫

B.脈搏

C.呼吸

D.血壓

E.身高、體重

12.病歷中實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括以下內(nèi)容，正確的是：

A.血常規(guī)

B.尿常規(guī)

C.肝功能

D.腎功能

E.心電圖

13.病歷中影像學(xué)檢查應(yīng)包括以下內(nèi)容，正確的是：

A.X線

B.CT

C.MRI

D.超聲

E.核醫(yī)學(xué)

14.病歷中診斷應(yīng)包括以下內(nèi)容，正確的是：

A.確診

B.副診斷

C.病理診斷

D.臨床診斷

E.診斷依據(jù)

15.病歷中治療經(jīng)過(guò)應(yīng)包括以下內(nèi)容，正確的是：

A.藥物治療

B.物理治療

C.手術(shù)治療

D.康復(fù)治療

E.預(yù)后

16.病歷中醫(yī)生簽名應(yīng)包括以下內(nèi)容，正確的是：

A.姓名

B.職稱

C.科室

D.聯(lián)系電話

E.簽署日期

17.病歷中患者簽名應(yīng)包括以下內(nèi)容，正確的是：

A.姓名

B.身份證號(hào)

C.聯(lián)系電話

D.簽署日期

E.病歷編號(hào)

18.病歷中病程記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容，正確的是：

A.癥狀變化

B.治療經(jīng)過(guò)

C.檢查結(jié)果

D.診斷依據(jù)

E.預(yù)后

19.病歷中會(huì)診記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容，正確的是：

A.會(huì)診科室

B.會(huì)診時(shí)間

C.會(huì)診意見(jiàn)

D.會(huì)診醫(yī)生簽名

E.會(huì)診結(jié)果

20.病歷中出院記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容，正確的是：

A.出院日期

B.出院診斷

C.出院醫(yī)囑

D.出院隨訪

E.出院小結(jié)

二、判斷題（每題2分，共10題）

1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（）

2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的漢字，不得使用簡(jiǎn)化字。（）

3.病歷中患者的主訴應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的癥狀描述和發(fā)病時(shí)間。（）

4.病歷中患者的既往史應(yīng)當(dāng)包括所有既往的疾病和治療史。（）

5.病歷中患者的過(guò)敏史只需要記錄藥物過(guò)敏史即可。（）

6.病歷中體格檢查的記錄應(yīng)當(dāng)客觀、詳細(xì)、準(zhǔn)確。（）

7.病歷中的診斷應(yīng)當(dāng)基于患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。（）

8.病歷中的治療經(jīng)過(guò)應(yīng)當(dāng)包括治療的時(shí)間、方法、藥物和效果。（）

9.病歷的修改應(yīng)當(dāng)由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行，并簽名確認(rèn)。（）

10.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（）

三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）

1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則。

2.簡(jiǎn)述病歷中現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)要求。

3.簡(jiǎn)述病歷中體格檢查的記錄內(nèi)容。

4.簡(jiǎn)述病歷中診斷書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng)。

四、論述題（每題10分，共2題）

1.論述病歷書(shū)寫(xiě)在臨床醫(yī)療工作中的重要性及其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益的影響。

2.論述如何提高病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，以保障醫(yī)療安全。

試卷答案如下：

一、多項(xiàng)選擇題

1.ABCDE

2.A

3.ABC

4.ABC

5.ABCD

6.ABCD

7.ABCDE

8.ABCDE

9.ABCDE

10.ABC

11.ABCDE

12.ABCDE

13.ABCDE

14.ABCDE

15.ABCDE

16.ABC

17.ABCD

18.ABCDE

19.ABCDE

20.ABCDE

二、判斷題

1.√

2.√

3.×

4.√

5.×

6.√

7.√

8.√

9.√

10.√

三、簡(jiǎn)答題

1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則包括真實(shí)性、客觀性、完整性、及時(shí)性和簡(jiǎn)潔性。

2.現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)要求包括詳細(xì)記錄患者的癥狀、發(fā)病時(shí)間、病程、誘因、伴隨癥狀等。

3.體格檢查的記錄內(nèi)容應(yīng)包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重等生命體征，以及各個(gè)系統(tǒng)的檢查結(jié)果。

4.診斷書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng)包括依據(jù)充分的臨床資料，明確診斷，避免模糊不清，及時(shí)更新診斷。

四、論述題

1.病歷書(shū)寫(xiě)在臨床醫(yī)療工作中的重要性體現(xiàn)在記錄患者病情變化、