靜脈輸液治療的護(hù)理

輸液工具的選擇A

背景

靜脈輸液治療護(hù)理是護(hù)理在眾多的實踐領(lǐng)域中應(yīng)用最多的一項實踐活動。據(jù)統(tǒng)計，73%～90%的住院病人需要靜脈輸液治療。為了提高靜脈輸液治療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范靜脈輸液操作技術(shù)，實施成功的靜脈穿刺，減輕病人痛苦，減少靜脈輸液并發(fā)癥，靜脈輸液治療護(hù)理正在走向?qū)I(yè)化，并逐漸地發(fā)展成為一門專業(yè)的科學(xué)。

腫瘤、血液疾病患者危重癥患者：創(chuàng)傷、休克、急性腦血管意外、顱腦損傷（多通道輸液、輸注腸外營養(yǎng)、輸注甘露醇）反復(fù)輸血或血制品，反復(fù)采血長期輸液的病人疾病種類復(fù)雜、治療手段多樣輸液森林…輸液壓力增加輸液并發(fā)癥風(fēng)險增加輸液工具如何選擇頭皮針

套管留置針

中心靜脈導(dǎo)管（CVC）

外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

皮下埋藏式導(dǎo)管(PORT)輸液工具的發(fā)展史–傳統(tǒng)套管（留置針）–中線導(dǎo)管–經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）–急性期使用CVC–隧道型CVC–完全植入型輸液港（PORT）

外周靜脈器材

中心靜脈器材輸液工具的分類外周靜脈輸液工具一次性靜脈輸液鋼針靜脈留置針CVC導(dǎo)管中心靜脈輸液工具PICC導(dǎo)管輸液港（PORT）外周輸液工具與中心靜脈輸液工具的區(qū)別在于:導(dǎo)管尖端是否到達(dá)腔靜脈。

輸液工具的分類

輸液器材留置時間IVs小于等于48小時Midlines48小時-4星期急性期CVC1星期-4星期PICC7天-1年隧道式CVC6星期-+++2星期-+++植入式輸液港PORT

鋼針零容忍！

2000年11月6日，美國國會通過了世界首例《醫(yī)療針刺安全法案》，該法案強(qiáng)制要求美國境內(nèi)各醫(yī)院使用安全型醫(yī)療用品，否則予以重罰。

優(yōu)點1.外周短期靜脈通道器材-------套管針

缺點費用--價格低廉方便--操作步驟已被廣泛接受通常為護(hù)士操作1.不能超過96小時2.堵塞率，脫出率高3.靜脈炎發(fā)生率高4.不能輸注刺激性藥物，PH<5或PH>9，滲透壓大于600mosm/L，禁用5.反復(fù)穿刺，痛苦大，長期可能沒有可穿刺血管成人外周短導(dǎo)管保留時間72-96h,兒童如無并發(fā)癥發(fā)生可保留至治療結(jié)束（A)成人應(yīng)用上肢的背側(cè)和橈側(cè)進(jìn)行置管，避免使用下肢血管和橈靜脈腕關(guān)節(jié)部位。如臨時使用，應(yīng)及早拔除下肢導(dǎo)管，換上上肢靜脈。（A）持續(xù)刺激性藥物，發(fā)皰劑藥物，腸外營養(yǎng)，PH<5或PH>9的液體或藥物及滲透壓大于600mosm/L等藥物時不使用外周靜脈輸注。（A）當(dāng)治療持續(xù)時間可能超過6天時，應(yīng)使用中長導(dǎo)管或PICC(A)推薦意見----外周靜脈留置針自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺導(dǎo)管末端最佳停留于上腔靜脈急性期治療–短期治療單腔或多腔，從兒童到成人規(guī)格聚脲胺脂或硅膠材質(zhì)2.中心靜脈通道器材—

急救期CVC什么時候應(yīng)該使用急性期導(dǎo)管

?

短期治療：<30天INS7-10天治療藥物需高度稀釋或極高速度不相容的藥物監(jiān)測中心靜脈壓血濾或血超濾、血透外周靜脈穿刺困難中心靜脈通道器材—

急救期CVC中心靜脈通道器材—

急救期CVC優(yōu)點:適用于所有類型的靜脈治療可用于監(jiān)測中心靜脈壓規(guī)格型號全低值器材缺點:中心靜脈通道器材—

急救期CVC插管操作較為復(fù)雜，損傷較大可能發(fā)生血氣胸，大血管穿孔，威脅到生命安全感染的發(fā)生率高其他并發(fā)癥發(fā)生也較多需要頻繁更換導(dǎo)管自肘前外周血管穿刺置入導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈單腔或雙腔，兒童至成人規(guī)格末端開口或三向瓣膜式導(dǎo)管硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)與其他CVADs相比，并發(fā)癥發(fā)生的危險降低3.中心靜脈通道材料—PICC經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管---PICC優(yōu)點局限性須有可穿刺的靜脈（超聲引導(dǎo)下穿刺除外）插管操作簡單可床旁操作中長期導(dǎo)管，5天-1年插管操作并發(fā)癥少，安全與其他器材相比，感染的發(fā)生率較低推薦意見------PICC

置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行（A）

兒科患者長期輸液推薦使用PICC（A）優(yōu)先選擇貴要靜脈（B）中心靜脈導(dǎo)管置管時，需使用最大限度的無菌屏障（A）保證導(dǎo)管尖端位置于上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處（A）置管后常規(guī)進(jìn)行胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，并排除氣胸（A）無菌膠帶固定時，只能將其粘貼在導(dǎo)管圓盤處，不能直接粘貼在穿刺點處(A)所有導(dǎo)管為一次性物品，禁止重復(fù)使用，即使穿刺不成功也不得再次送入血管(A)記錄穿刺部位情況及無菌透明敷料更換日期、時間，并簽名

PICC與CVC的比較PICCCVC穿刺部位外周頸內(nèi)，鎖骨下穿刺穿刺風(fēng)險小大穿刺成功率高低置管部位外周軀干感染率低高留置時間長（數(shù)月至1年）短期留置INS7-10天，外周穿刺困難者首選操作者護(hù)士醫(yī)生具有傳統(tǒng)PICC的特點之外,還可以:實現(xiàn)高流速輸注,重力靜滴4F導(dǎo)管1200ml/h,加壓最快可達(dá)5ml/s,并可以用于實施靜脈團(tuán)注,可承受300Psi（磅/平方英寸）可監(jiān)測中心靜脈壓多通路：單腔4F

雙腔5F

三腔6F4.PowerPICC---耐高壓注射型

port是一種人工血管，可通過皮下植入的港體連接導(dǎo)管而建立的中心靜脈通道，特別為需要長期及重復(fù)注輸藥物的疾患設(shè)計，借助專用注射隔膜和導(dǎo)管，不僅可以做藥物注射或連續(xù)性藥物注輸，甚至血液制品、營養(yǎng)物或其他體液亦可注入，也可做抽取血樣5.植入式輸液港（Port）

巴德輸液港(BardPorts)適用于中長期靜脈治療植入、取出復(fù)雜感染率最低屬于醫(yī)療操作技術(shù)

優(yōu)點

缺點輸液港（與PICC、CVC相比）特別適用于缺少責(zé)任心或者對輸液穿刺心存恐懼的患者，如：兒童外觀更美觀：無需敷料包裹，受到女性患者的歡迎感染幾率更低：無裸露部分，適合衛(wèi)生條件或習(xí)慣不好的患者生活質(zhì)量得到改善需要經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)植入拆除需要再進(jìn)行一次手術(shù)輸液港功能發(fā)生異常時糾正手段更復(fù)雜、困難價格比傳統(tǒng)的CVC或PICC更昂貴每次穿刺時患者有輕微痛護(hù)士應(yīng)根據(jù)治療方案、治療的時間、留置時間、血管的完整性、患者的意愿以及護(hù)理裝置的現(xiàn)有資源；選擇適宜患者血管通路需要的導(dǎo)管類型。在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)長度最小的導(dǎo)管，應(yīng)該是所需的創(chuàng)傷性最小的裝置。輸液工具選擇標(biāo)準(zhǔn)

保護(hù)血管

輸液工具的選擇原則早期評估合理使用

減少痛苦早期評估-從轉(zhuǎn)變理念開始

從被動靜脈治療

到主動靜脈治療

被動的靜脈輸液工具應(yīng)用被動靜脈治療

完成任務(wù)、習(xí)慣性的穿刺工具使用不對病人做全面、準(zhǔn)確的評估病人從使用外周穿刺工具，即傳統(tǒng)的套管針（甚至鋼針）開始靜脈治療

需要重復(fù)穿刺由于藥物特性引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥可能最終喪失外周靜脈穿刺機(jī)會給藥有可能被延誤、治療可能中斷需要再用中心靜脈輸液器材完成繼續(xù)的治療中心靜脈穿刺變得更費時、費力，甚至不能完成被動靜脈治療的結(jié)果主動靜脈治療遵守靜脈治療護(hù)理評估流程病人第一次靜脈治療前即完成評估

治療因素、藥物因素、患者因素合理使用血管通道器材靜脈治療能夠連續(xù)進(jìn)行合理選用血管通道器材需考慮的三大因素

患者因素病人偏好，治療費用，血管情況等

治療因素治療時間、用藥方式、藥物因素等

器材因素外周/中心靜脈導(dǎo)管短期，中期，長期導(dǎo)管單腔，多腔合理選用器材

藥物的PH值藥物的滲透壓藥物對血管內(nèi)膜的損傷性藥物一旦外漏對組織的損傷性治療藥物的特性

藥物pH值和滲透壓對靜脈的影響：滲透壓:文獻(xiàn)表明：>450mosm/l會引起中度靜脈炎>600mosm/l

則必定引起靜脈炎pH值:

低于5或高于9引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋環(huán)丙沙星3.3-4.6氯化鉀5.0萬古霉素3.5環(huán)磷酰胺3.0-9.0奧美拉唑10.3-11.3速尿8.5-9.5去甲萬古霉素2.8-4.5兩性霉素B7.2-8長春新堿3.5-5表阿霉素3.0順鉑3.5-6鹽酸多巴酚丁胺3.5VitB62.5-4.0更昔洛韋鈉10.5-11.5氨芐西林鈉8-10甘露醇4.5-6.5常見藥物的PH值CalciumChloride（氯化鈣）CalciumGluconate（葡萄糖酸鈣）CeftriaxoneSodiumHydration(靜脈補(bǔ)液）D5W/.09NSorD5W/.45NSMannitol（甘露醇）Penicillins-Ampicillin,Oxacillin,Timentin,Methicillin

（青霉素–氨芐青霉素，苯甲異噁唑青霉素）PeripheralParenteralNutritiion（外周胃腸道外營養(yǎng)）Potassium（鉀）根據(jù)TrisselsHandbookofInjectableDrugs的說明和建議，滲透壓大于450mOsm/L易引發(fā)靜脈炎，大于600mOsm/L應(yīng)自中心靜脈途徑輸注與滲透壓問題相關(guān)的藥物滲透壓與細(xì)胞體積低滲Hypotonic等滲Isotonic高滲Hypertonic為什么需要從中心靜脈進(jìn)行輸注？PICC頭端位于上腔靜脈，因而在輸入藥物時，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散

在小血管輸入這些刺激性藥物，會引起內(nèi)皮損傷，進(jìn)而造成靜脈炎、血栓形成等并發(fā)癥確定病人主動評估治療相關(guān)因素滲透壓pH值內(nèi)膜損傷無有中心靜脈輸注外周靜脈輸注治療時間治療時間<4周>4周>4周<4周<3天套管針中線導(dǎo)管套管針（48-72小時更換)中線導(dǎo)管急性期CVCPICC隧道型CVC輸液港器材相關(guān)因素和病人相關(guān)因素同時影響器材選擇

—通道優(yōu)選方案主動靜脈治療工作工具器材相關(guān)因素選用正確、合適的器材進(jìn)行靜脈治療，將：

提高臨床治療效果-

減少感染的機(jī)會保護(hù)病人的外周血管提高病人舒適度和滿意度縮短病人住院時間節(jié)省費用-護(hù)理和處置費用-病人的總治療費用合理選擇靜脈輸液工具幫助患者實現(xiàn)靜脈輸液“一針治療”職業(yè)安全防護(hù)B所有的靜脈輸液操作應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。操作者操作前、后應(yīng)實行合格的手部清潔，戴手套前和脫下手套后應(yīng)洗手。易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置。

前言感染鏈

傳播途徑空氣傳播飛沫傳播接觸傳播

感染源病原體自然生存繁殖并排出宿主或場所

易感人群對某種疾病或傳染病缺乏免疫力的人群

個人防護(hù)用于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員避免接觸感染性因子的屏障用品

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手衛(wèi)生、安全注射、防護(hù)裝置、去污處理隔離標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是為了降低醫(yī)務(wù)人員和患者之間、患者和患者之間微生物傳播的危險性，針對醫(yī)院所有患者和所有醫(yī)務(wù)人員所采取的一組預(yù)防感染措施

認(rèn)定所有患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和粘膜均可能含有可被傳播的感染源，應(yīng)采取相應(yīng)的隔離和防護(hù)措施。手衛(wèi)生：洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的方法。洗手與衛(wèi)生手消毒遵循的原則

當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用皂液(肥皂)和流動水洗手。手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。洗手時機(jī)WHO手衛(wèi)生五大指征（十）提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率，特別是在診斷、治療、護(hù)理等操作前后嚴(yán)格實施手衛(wèi)生。------基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2013〕40號）佩戴口罩戴手套防止病原菌通過醫(yī)務(wù)人員的手傳播疾病和污染環(huán)境的用品接觸可能為無菌組織的時候必須戴無菌手套在接觸病人粘膜組織或者破損皮膚時必須戴干凈的手套處理被污染的設(shè)備時需戴清潔手套隔離衣：

用于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員避免受到血液、體液和其他感染性物質(zhì)污染，或用于保護(hù)患者避免感染的防護(hù)用品。防護(hù)服：

臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時所穿的一次性防護(hù)用品。

正確處置銳器，預(yù)防銳器傷的發(fā)生臨床護(hù)士是職業(yè)暴露的最大潛在群體EPINET針刺傷和銳器傷的總結(jié)性報告：2014.1.1-2014.9.22來自全國七省市100家醫(yī)院上報的1561例針刺傷靜脈輸液護(hù)理是最易發(fā)生針刺傷的環(huán)節(jié)上海市醫(yī)院感染質(zhì)控中心，針對2009年7月-2010年3月，上海市70所二甲以上醫(yī)院所作的針刺傷上報數(shù)據(jù)調(diào)查，合計380例。靜脈輸液護(hù)理風(fēng)險最高50.1%醫(yī)療廢物二次分揀國內(nèi)銳器盒現(xiàn)狀將血標(biāo)本放入試管內(nèi)雙手蓋上針帽國內(nèi)銳器使用培訓(xùn)不到位中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《2009年度全國法定傳染病疫情情況》、《2013年度全國法定傳染病疫情情況》

職業(yè)暴露緊急處理流程一擠、二沖、三消、四包、五報細(xì)胞毒性藥物暴露

危險性藥品

是可能通過吸入、皮膚吸收、消化或注射進(jìn)入工作人員體內(nèi)的強(qiáng)效藥和毒性藥品。職業(yè)風(fēng)險短期毒性：脫發(fā)、皮膚反應(yīng)、粘膜潰瘍；接觸導(dǎo)致皮膚組織和眼部損傷。生殖風(fēng)險：暴露情況與自發(fā)性流產(chǎn)之間存在顯著關(guān)聯(lián)。癌癥：丹麥癌癥中心發(fā)現(xiàn)1943年到1987年間，腫瘤科護(hù)士的白血病風(fēng)險顯著上升，腫瘤科室中工作6月以上的醫(yī)師白血病風(fēng)險增加。-------美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會接收藥品使用手套和包裝袋！在臺面鋪一次性墊紙。在接受藥品區(qū)域，從工作操作和個人防護(hù)設(shè)備（PPE）開始。擦拭危害性藥品西林瓶向擦拭布上噴霧，而不是向西林瓶噴霧。向西林瓶噴霧可導(dǎo)致危害性藥品殘留物轉(zhuǎn)移到其他物體或區(qū)域。Photos