檢驗申請批復(fù)單承包單位:協(xié)議號:監(jiān)理單位:編號:工程項目橋梁工程地點及樁號具體部位臺帽檢驗內(nèi)容混凝土強度、斷面尺寸、軸線偏位、頂面高程、支座墊石預(yù)留位置要求到現(xiàn)場檢驗時間:承包人遞交日期、時間和簽字:監(jiān)理員收件日期、時間和簽字:質(zhì)量證實附件:1、橋梁臺帽現(xiàn)場質(zhì)量檢驗匯報單2、墩、臺帽或蓋梁檢驗統(tǒng)計表3、高程檢測表4、砼澆筑檢驗統(tǒng)計表5、砼抗壓強度試驗匯報監(jiān)理員意見:簽字:日期:監(jiān)理工程師意見:簽字:日期:承包人收到日期、時間:簽字:橋梁臺帽現(xiàn)場質(zhì)量檢驗匯報單承包單位:協(xié)議號:監(jiān)理單位:編號:工程名稱橋梁施工時間樁號及部位臺帽檢驗時間項次檢驗項目要求值或許可偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1混凝土強度（Mpa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按附錄D檢驗2斷面尺寸（mm）±20尺量:檢驗3個斷面3軸線偏位（mm）10全站儀或經(jīng)緯儀:縱、橫各測量2點4頂面高程（mm）±10水準(zhǔn)儀:檢驗3-5點5支座墊石預(yù)留位置（mm）10尺量:每個自檢結(jié)論:質(zhì)檢負(fù)責(zé)檢測復(fù)核監(jiān)理意見:監(jiān)理工程師:年月日墩、臺帽或蓋梁檢驗統(tǒng)計表承包單位:協(xié)議號:監(jiān)理單位:編號:表C-2-20結(jié)構(gòu)物名稱構(gòu)件名稱及編號梁板類型混凝土強度（MPa）設(shè)計檢驗結(jié)果斷面尺寸設(shè)計（cm）長寬高實測（cm）偏差（mm）軸線偏位（mm）許可偏差實測支座處頂面高程編號實測高程（m）設(shè)計高程（m）偏差（mm）支座墊石預(yù)留位置（mm）許可偏差實測偏差外觀質(zhì)量自檢說明:監(jiān)理評語檢驗人:監(jiān)理:年月日檢驗申請批復(fù)單承包單位:協(xié)議號:監(jiān)理單位:編號:工程項目橋梁工程地點及樁號具體部位臺帽模板安裝檢驗內(nèi)容相鄰兩板表面高低差、軸線偏位、模板表面平整度、模內(nèi)尺寸要求到現(xiàn)場檢驗時間:承包人遞交日期、時間和簽字:監(jiān)理員收件日期、時間和簽字:質(zhì)量證實附件:1.橋梁臺帽模板安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗匯報單2.檢驗附表:橋梁臺帽模板安裝檢驗統(tǒng)計表3.模板檢驗原始統(tǒng)計監(jiān)理員意見:簽字:日期:監(jiān)理工程師意見:簽字:日期:承包人收到日期、時間:簽字:臺帽模板安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗匯報單承包單位:協(xié)議號:監(jiān)理單位:編號:工程名稱橋梁施工時間樁號及部位臺帽模板安裝檢驗時間項次檢驗項目要求值或許可偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1相鄰兩板表面高低差（mm）2用尺量:每測量檢驗2處2軸線偏位（mm）10全站儀或經(jīng)緯儀,縱橫各檢驗2點3模板表面平整度（mm）22m直尺:每測量檢驗1處4模內(nèi)尺寸（mm）±20尺量:檢驗3處自檢結(jié)論:質(zhì)檢負(fù)責(zé)檢測復(fù)核監(jiān)理意見:監(jiān)理工程師:年月日檢驗附表:橋梁臺帽模板安裝檢驗統(tǒng)計表(通表)承包單位:協(xié)議號:監(jiān)理單位:編號:工程名稱橋梁施工時間樁號和部位臺帽模板安裝檢驗時間基礎(chǔ)要求模板支架含有一定強度、剛度及穩(wěn)定性,模板表面應(yīng)平整,接縫嚴(yán)密,不漏漿。實測項目項次檢驗項目要求值或

許可偏差檢驗結(jié)果或檢驗偏差值1234567891011121314151617181920合格率（%）1相鄰兩板表面高低差（mm）22軸線偏位（mm）103模板表面平整度（mm）24模內(nèi)尺寸（mm）±20外觀檢驗:自檢意見:監(jiān)理意見:檢驗責(zé)任人: 檢測: 統(tǒng)計:日期:年月日檢驗申請批復(fù)單承包單位:協(xié)議號:監(jiān)理單位:編號:工程項目橋梁工程地點及樁號具體部位臺帽鋼筋檢驗內(nèi)容受力筋間距、箍筋間距、鋼筋骨架尺寸、保護(hù)層厚度要求到現(xiàn)場檢驗時間:承包人遞交日期、時間和簽字:監(jiān)理員收件日期、時間和簽字:質(zhì)量證實附件:1、橋梁臺帽鋼筋安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗匯報單2、檢驗附表:橋梁臺帽鋼筋檢驗統(tǒng)計表監(jiān)理員意見:簽字:日期:監(jiān)理工程師意見:簽字:日期:承包人收到日期、時間:簽字:橋梁臺帽鋼筋現(xiàn)場質(zhì)量檢驗匯報單承包單位:協(xié)議號:監(jiān)理單位:編號:工程名稱橋梁施工時間樁號及部位臺帽鋼筋檢驗時間項次檢驗項目要求值或許可偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1受力鋼筋間距（mm）±20尺量:每構(gòu)件檢驗2個斷面2箍筋、橫向水平筋、螺旋筋間距（mm）±10尺量:每構(gòu)件檢驗5~10個間距3鋼筋骨架尺寸（mm）長±10尺量:按骨架總數(shù)30%抽查寬、高或直徑±54保護(hù)層厚度（mm）±10尺量:每構(gòu)件沿模板周圍檢驗8處自檢結(jié)論:質(zhì)檢負(fù)責(zé)檢測復(fù)核監(jiān)理意見:監(jiān)理工程師:年月日檢驗附表:橋梁臺帽鋼筋檢驗統(tǒng)計表(通表)承包單位:協(xié)議號:監(jiān)理單位:編號:工程名稱橋梁施工時間樁號和部位臺帽鋼筋檢驗時間基礎(chǔ)要求鋼筋質(zhì)量應(yīng)符合國家設(shè)計技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),鋼筋表面應(yīng)無銹跡,骨架及保護(hù)層厚度應(yīng)符合設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)。實測項目項次檢驗項目要求值或

許可偏差檢驗結(jié)果或檢驗偏差值1234567891011121314151617181920合格率（%）1受力鋼筋間距（mm）±202箍筋間距(mm)±103鋼筋骨架尺寸(mm)長±10寬、高或直徑±54保護(hù)層厚度(mm)±10外觀檢驗:自檢意見:監(jiān)理意見:檢驗責(zé)任人: 檢測: 統(tǒng)計:日期:年月日高程檢測表承包單位:協(xié)議號:監(jiān)理單位:編號:項目名稱單位工程名稱范圍樁號及部位實測高程(m)設(shè)計高程(m)高程差(mm)許可偏差(mm)備注自檢意見:署名:監(jiān)理工程師意見:署名:質(zhì)檢責(zé)任人技術(shù)責(zé)任人日期混凝土澆注檢驗統(tǒng)計表承包單位:協(xié)議號:監(jiān)理單位:編號: