內(nèi)感染管理制度?一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員及其他工作人員的健康，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門(mén)及人員，包括門(mén)診、病房、醫(yī)技科室、后勤保障部門(mén)等。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件制定。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成主任委員：由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任。副主任委員：由分管醫(yī)療、護(hù)理、后勤等工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任。委員：由醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人、護(hù)理部門(mén)負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、檢驗(yàn)科主任、藥劑科主任、設(shè)備科主任等組成。2.職責(zé)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門(mén)1.人員配備設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備醫(yī)院感染管理專職人員，其數(shù)量應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)和任務(wù)相適應(yīng)。2.職責(zé)對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告、調(diào)查、分析、提出控制措施并組織實(shí)施。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成科室主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本科室醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、登記和報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取措施。督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，提高本科室人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。對(duì)本科室的醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、存放和交接，確保醫(yī)療廢物的安全管理。定期對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并向醫(yī)院感染管理部門(mén)報(bào)告。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）定義醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是指長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門(mén)和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。（二）監(jiān)測(cè)類型1.全面綜合性監(jiān)測(cè)對(duì)醫(yī)院各科室、各環(huán)節(jié)醫(yī)院感染病例進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，了解醫(yī)院感染的發(fā)病率、患病率、部位分布、病原體種類等情況。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)針對(duì)醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門(mén)（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、手術(shù)室、產(chǎn)房等）、重點(diǎn)人群（如長(zhǎng)期住院患者、免疫功能低下患者等）、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如侵入性操作、呼吸機(jī)使用、導(dǎo)尿管留置等）開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，深入分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的防控措施。（三）監(jiān)測(cè)方法1.病例監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)。醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)病例進(jìn)行核實(shí)、登記，并進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行定期的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，了解醫(yī)院環(huán)境的清潔消毒質(zhì)量和醫(yī)院感染的潛在危險(xiǎn)因素。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括細(xì)菌總數(shù)、致病性微生物等。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具、壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量符合要求。監(jiān)測(cè)方法包括化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)等。（四）監(jiān)測(cè)資料收集與分析1.資料收集醫(yī)院感染管理部門(mén)定期收集臨床科室上報(bào)的醫(yī)院感染病例報(bào)告卡、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等相關(guān)資料。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)的結(jié)果由檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)中心等部門(mén)及時(shí)反饋給醫(yī)院感染管理部門(mén)。2.資料分析醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)收集到的監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報(bào)率等指標(biāo)，分析醫(yī)院感染的分布特征、危險(xiǎn)因素等。定期撰寫(xiě)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)和各科室通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)情況，為醫(yī)院感染防控決策提供依據(jù)。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒與滅菌1.基本原則根據(jù)物品的性能選用合適的消毒或滅菌方法。耐高溫、耐濕的物品首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的物品可選用環(huán)氧乙烷滅菌、低溫等離子體滅菌等方法；對(duì)受到細(xì)菌芽孢、真菌孢子污染的物品，應(yīng)選用高效消毒或滅菌方法；對(duì)受到一般細(xì)菌和親脂病毒污染的物品，可選用中效或低效消毒方法。嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌操作規(guī)范，確保消毒滅菌效果。消毒滅菌后的物品應(yīng)妥善保存，防止再次污染。2.消毒方法物理消毒法熱力消毒滅菌：包括壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌等。壓力蒸汽滅菌適用于耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械和物品；干熱滅菌適用于耐高溫的玻璃、陶瓷等制品。紫外線消毒：用于空氣和物體表面的消毒。紫外線燈的安裝高度、照射時(shí)間等應(yīng)符合要求。微波消毒：可用于食品、餐具等的消毒?；瘜W(xué)消毒法含氯消毒劑：常用的有次氯酸鈉、二氯異氰尿酸鈉等，適用于物體表面、分泌物、排泄物等的消毒。使用時(shí)應(yīng)注意有效氯濃度、作用時(shí)間等。戊二醛：常用于醫(yī)療器械的浸泡消毒，如胃鏡、腸鏡等。使用時(shí)應(yīng)注意濃度、浸泡時(shí)間等。碘伏：可用于皮膚、黏膜的消毒。3.滅菌方法壓力蒸汽滅菌：是醫(yī)院最常用的滅菌方法，適用于耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械和物品，如手術(shù)器械、敷料等。滅菌參數(shù)應(yīng)根據(jù)物品的性質(zhì)、包裝方式等進(jìn)行調(diào)整，確保滅菌效果。環(huán)氧乙烷滅菌：適用于不耐熱、不耐濕的醫(yī)療器械和物品，如電子儀器、光學(xué)儀器等。環(huán)氧乙烷易燃易爆，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意通風(fēng)換氣。低溫等離子體滅菌：可用于不耐熱、不耐濕的醫(yī)療器械的滅菌，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等。滅菌過(guò)程應(yīng)在專門(mén)的設(shè)備中進(jìn)行，嚴(yán)格控制參數(shù)。（二）隔離1.隔離原則根據(jù)病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。隔離種類包括接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。隔離病房應(yīng)標(biāo)識(shí)明確，布局合理，通風(fēng)良好。病房?jī)?nèi)的設(shè)施應(yīng)便于清潔和消毒。隔離患者的診療、護(hù)理操作應(yīng)在隔離病房?jī)?nèi)進(jìn)行，避免交叉感染。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房應(yīng)穿戴合適的防護(hù)用品，嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)規(guī)范。2.隔離措施接觸隔離：適用于經(jīng)接觸傳播的疾病，如多重耐藥菌感染等。患者應(yīng)安置在單人病房或同種病原體感染的患者安置在同一病房。醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)應(yīng)戴手套，可能污染工作服時(shí)應(yīng)穿隔離衣?？諝飧綦x：適用于經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、麻疹等?；颊邞?yīng)安置在負(fù)壓病房，病房的門(mén)窗應(yīng)關(guān)閉，定期進(jìn)行空氣消毒。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、護(hù)目鏡或面罩，穿防護(hù)服等。飛沫隔離：適用于經(jīng)飛沫傳播的疾病，如流感、百日咳等?；颊邞?yīng)安置在單人病房或同種病原體感染的患者安置在同一病房。醫(yī)護(hù)人員接觸患者時(shí)應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩，近距離接觸患者時(shí)應(yīng)戴護(hù)目鏡或面罩。（三）手衛(wèi)生1.手衛(wèi)生的重要性手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要措施之一。通過(guò)洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒等方法，可以有效去除手部皮膚表面的污垢、細(xì)菌和病毒，減少病原體的傳播。2.手衛(wèi)生設(shè)施醫(yī)院各科室應(yīng)配備充足的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水、洗手液、干手用品等。在手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科等重點(diǎn)科室應(yīng)配備非手觸式水龍頭、感應(yīng)式干手器等。應(yīng)在病房、治療室、處置室、換藥室、手術(shù)室等場(chǎng)所設(shè)置速干手消毒劑，方便醫(yī)護(hù)人員在沒(méi)有流動(dòng)水的情況下進(jìn)行手消毒。3.手衛(wèi)生方法洗手：當(dāng)手部有可見(jiàn)污染物時(shí)，應(yīng)使用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。洗手步驟包括掌心相對(duì)、手指交叉、手心對(duì)手背、手指互握、拇指在掌中、指尖在掌心揉搓等，每個(gè)步驟至少揉搓15秒，然后用流動(dòng)水沖洗干凈，用干手用品擦干。衛(wèi)生手消毒：當(dāng)手部沒(méi)有可見(jiàn)污染物時(shí)，應(yīng)使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。取適量速干手消毒劑于掌心，按照洗手的步驟進(jìn)行揉搓，直到手部干燥。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行外科手消毒，以防止手術(shù)過(guò)程中病原體的傳播。外科手消毒應(yīng)遵循先洗手后消毒的原則，使用外科手消毒劑進(jìn)行揉搓，揉搓時(shí)間和方法應(yīng)符合要求。（四）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。感染性廢物：攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物，如被患者血液、體液、排泄物污染的物品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病患者或者疑似傳染病患者產(chǎn)生的生活垃圾等。病理性廢物：診療過(guò)程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸體等，如手術(shù)切除的組織、病理切片等。損傷性廢物：能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器，如注射器針頭、手術(shù)刀片等。藥物性廢物：過(guò)期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品，如廢棄的疫苗、血液制品等?；瘜W(xué)性廢物：具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品，如廢棄的化學(xué)試劑、消毒劑等。2.醫(yī)療廢物收集醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，使用專用的醫(yī)療廢物包裝袋、利器盒等容器。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中。盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋和利器盒應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物收集人員應(yīng)穿戴工作服、手套等防護(hù)用品，按照規(guī)定的時(shí)間和路線進(jìn)行收集，避免醫(yī)療廢物的泄漏和擴(kuò)散。3.醫(yī)療廢物運(yùn)送醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送，使用專用的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)車。轉(zhuǎn)運(yùn)車應(yīng)定期清潔、消毒，防止污染環(huán)境。醫(yī)療廢物運(yùn)送人員在運(yùn)送過(guò)程中應(yīng)防止醫(yī)療廢物的泄漏和丟失，將醫(yī)療廢物及時(shí)運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處。4.醫(yī)療廢物暫存醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)，有明顯的警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期進(jìn)行清潔、消毒，保持環(huán)境整潔。醫(yī)療廢物應(yīng)分類存放，暫存時(shí)間不得超過(guò)2天。5.醫(yī)療廢物處理醫(yī)療廢物應(yīng)委托有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行處理。醫(yī)療廢物集中處置單位應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行無(wú)害化處理。醫(yī)院應(yīng)與醫(yī)療廢物集中處置單位簽訂委托處置合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保醫(yī)療廢物得到妥善處理。（五）抗菌藥物合理使用1.抗菌藥物使用原則嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。能用窄譜的不用廣譜的，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，能用一種的不用聯(lián)合的。嚴(yán)格控制預(yù)防用抗菌藥物的指征，避免無(wú)指征預(yù)防性使用抗菌藥物。嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用劑量和療程，避免濫用。2.抗菌藥物分級(jí)管理抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三類。非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制使用級(jí)藥物使用的抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。3.抗菌藥物使用管理醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物合理使用管理制度，明確各科室、各崗位在抗菌藥物使用管理中的職責(zé)。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照抗菌藥物使用原則開(kāi)具抗菌藥物處方，不得越級(jí)使用抗菌藥物。確因病情需要使用限制使用級(jí)抗菌藥物的，應(yīng)經(jīng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；確因病情需要使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的，應(yīng)經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師會(huì)診同意，并簽名。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)價(jià)，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況進(jìn)行通報(bào)和整改。藥劑科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配等管理，保證抗菌藥物的供應(yīng)和質(zhì)量。同時(shí)，應(yīng)定期向臨床科室提供抗菌藥物使用信息，指導(dǎo)臨床合理用藥。五、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置（一）醫(yī)