壓力性損傷最新指南

壓力性損傷更新內(nèi)容壓力性損傷的定義壓力性損傷的分期及處理壓力性損傷更新內(nèi)容解讀壓力性損傷更新內(nèi)容解讀美國國家壓瘡咨詢委員會(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,NPUAP)2016年4月13日公布了一項(xiàng)術(shù)語更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressureulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressureinjury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。壓力性損傷更新內(nèi)容解讀在NPUAP公布的壓力性損傷分期系統(tǒng)中，“壓力性損傷”替代了“壓力性潰瘍”。這一更改更加準(zhǔn)確地描述了完整或潰瘍皮膚處的壓力性損傷。在之前的分期系統(tǒng)中，1期和深部組織損傷期用來描述完整的損傷皮膚，其余分期描述開放性潰瘍皮膚。由于所有的分期都將損傷納入了“壓力性潰瘍”的范疇，這導(dǎo)致了一些混淆。除了術(shù)語的改變，新的分期系統(tǒng)中，阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字，“可疑深部組織損傷”名稱中去除了“可疑”二字。另外還增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個(gè)定義。壓力性損傷的定義壓力性損傷定義壓力性損傷是：位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。損傷可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。這種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。局部軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。壓力性損傷的形成

局部組織因長期受壓力的壓迫↓

局部血管受壓

血流受阻，細(xì)胞缺血

組織供應(yīng)氧及營養(yǎng)缺乏

局部的細(xì)胞壞死潰瘍局部高壓力長期缺血壓力性損傷↓↓↓好發(fā)部位壓力性損傷的分期及處理1期壓力性損傷：皮膚完整，指壓不變白的紅斑。

表現(xiàn)：局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深膚色人群可能會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。此期的顏色改變不包括紫色或褐紅色變化，出現(xiàn)這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。壓力性損傷的分期及處理1期壓力性損傷的處理：去除致病因素，避免壓力性損傷進(jìn)一步發(fā)展增加翻身次數(shù)，加強(qiáng)營養(yǎng)攝入可用泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜等粘貼在發(fā)紅和容易受到摩擦的部位，以減輕摩擦力壓力性損傷的分期及處理2期壓力性損傷：部分皮層缺損，真皮層暴露表現(xiàn)：部分皮層缺損，真皮層暴露。傷口床有活動性，基地面表現(xiàn)為粉紅色或紅色，濕潤，也可能會表現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰。脂肪層和深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉和焦痂。該期損傷往往由于骨盆和腳跟皮膚微環(huán)境破壞和受剪切力的影響。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷（MASD)如尿失禁性皮炎（IAD)、皮膚皺褶處皮炎（ITD)，醫(yī)用膠貼劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI)或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。壓力性損傷的分期及處理壓力性損傷的分期及處理2期壓力性損傷的處理：保護(hù)創(chuàng)面，避免感染對于未破損的小水泡（直徑≤5mm）要減少摩擦，防止破裂感染，讓其自行吸收大水泡（直徑≥5mm）消毒皮膚后，用無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體，以無菌敷料覆蓋3期壓力性損傷：全層皮膚缺損表現(xiàn)：全層皮膚缺損，?？梢娖は轮窘M織、肉芽組織和傷口邊緣內(nèi)卷（上皮內(nèi)卷）?？捎懈夂?或焦痂。深度按解剖位置而異：皮下脂肪較多的部位可能會呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面?？赡軙霈F(xiàn)潛行和竇道。無筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨頭暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋了組織缺損的程度，即為不可分期的壓力性損傷。壓力性損傷的分期及處理3期壓力性損傷的處理：清除壞死組織用生理鹽水清潔創(chuàng)面選擇合適敷料壓力性損傷的分期及處理4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的缺損表現(xiàn)：全層皮膚和組織的損失，可見或直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭。可見腐肉或焦痂。常可見上皮內(nèi)卷，潛行和（或）竇道。深度按解剖位置而異。如果腐肉或焦痂掩蓋了組織缺損的程度，即為不可分期的壓力性損傷。壓力性損傷的分期及處理4期壓力性損傷的處理：清除壞死組織，進(jìn)行除痂、去除腐肉，減少感染機(jī)會換藥次數(shù)視分泌物多寡決定加強(qiáng)營養(yǎng)攝入壓力性損傷的分期及處理不可分期期壓力性損傷：被掩蓋的全層組織缺失表現(xiàn)：全層皮膚缺失，由于傷口床被腐肉或焦痂覆蓋，無法確定傷口具體程度。去除腐肉或焦痂后，可表現(xiàn)為3期或4期壓力性損傷。。壓力性損傷的分期及處理壓力性損傷的分期及處理不可期壓力性損傷的處理：進(jìn)一步進(jìn)行全面評估，采取必要的清創(chuàng)措施根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法缺血性肢體或足跟處穩(wěn)定的焦痂（如干燥、緊密貼附，完整沒有紅斑或波動感）不應(yīng)被軟化或移除深部組織壓力性損傷：局部皮膚呈持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色改變表現(xiàn)：完整或破損的皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色變化或表皮分離后現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水泡。疼痛和溫度變化往往先于顏色的改變。深膚色人群中顏色變化表現(xiàn)可能不同。此類損傷由于在骨隆突處強(qiáng)烈和（或）持續(xù)的壓力和剪切力導(dǎo)致。傷口可能會迅速發(fā)展，暴露組織損傷的實(shí)際程度或可能自行消失而不出現(xiàn)組織損傷。如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，這表明全層組織損傷（不可分期，3期或4期）。不能用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口、皮膚病。壓力性損傷的分期及處理壓力性損傷的分期及處理深部組織壓力性損傷的處理：保護(hù)局部，防止繼續(xù)受壓密切觀察發(fā)展趨勢其他相關(guān)壓力性損傷醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷：這是一個(gè)病因性描述。由于診斷或治療需要使用相關(guān)器械導(dǎo)致的壓力性損傷，通常這種損傷的形狀和器械相一致。此類損傷可以使用壓力性損傷分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。壓力性損傷的分期及處理醫(yī)療器械壓力性損傷的處理：至少每天移除或者移開可拆除設(shè)備進(jìn)行皮膚評估避免將器械放在原有或現(xiàn)存壓瘡的部