修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐抗菌藥物合理使用和臨床實踐修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐主要內(nèi)容背景合理用藥監(jiān)測中的工作體會科室實踐舉例及工作思路

修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐背景材料

2001年世界衛(wèi)生組織遏制細菌耐藥的全球戰(zhàn)略

2011年4月7日世界衛(wèi)生主題控制抗生素耐藥性今天不采取行動，明天就無藥可用修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐超級耐藥細菌NDM-1的出現(xiàn)

什么是NDM-1？2010年8月11日，《柳葉刀》雜志一篇文獻報道發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生NDM-1的腸桿菌科細菌，對絕大多數(shù)常用抗生素耐藥。該報道引起國內(nèi)外廣泛關注，媒體稱之為“超級細菌”。研究發(fā)現(xiàn)，該細菌內(nèi)存在一種β-內(nèi)酰胺酶基因，該基因發(fā)現(xiàn)者認為其起源于印度新德里，因此將其命名為“新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1”（NDM-1）基因。帶有NDM-1基因的細菌，能水解β內(nèi)酰胺類抗菌藥物（如青霉素G、氨芐西林、甲氧西林、頭孢類等抗生素），因而對這些廣譜抗生素具有耐藥性。修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐報道發(fā)現(xiàn)帶有NDM-1基因細菌國家有印度、巴基斯坦、英國、比利時、荷蘭、奧地利、法國、德國、肯尼亞、澳大利亞、日本、美國、我國香港和臺灣等國家和地區(qū)。修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐有兩種抗生素——替加環(huán)素和多粘菌素對其有效，但由于一些種類的細菌對替加環(huán)素的敏感性十分有限，而多粘菌素對人體腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)又具有毒副作用，因而都不適合大規(guī)模使用。修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐世界衛(wèi)生組織對NDM-1的評估與建議表明細菌耐藥性已成為一個日益嚴重的全球性公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織建議各國加強細菌耐藥性監(jiān)測；嚴格執(zhí)行預防和控制措施，實施醫(yī)院感染控制措施，控制多重耐藥菌株的傳播強化醫(yī)務工作者和公眾合理使用抗生素的相關政策嚴格執(zhí)行有關停止無處方銷售抗生素的法規(guī)，減少耐藥菌的產(chǎn)生。修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐衛(wèi)生部《超級細菌診療指南（試行版）》易感人群：疾病危重、入住重癥監(jiān)護室、長期使用抗菌藥物、插管、機械通氣等衛(wèi)生部在《指南》中明確，“超級細菌”對青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類藥物廣泛耐藥，主要引起尿路、血流、傷口、肺部和導管相關感染等。修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐《指南》推薦了目前比較有效的臨床抗菌藥物，并對輕、中度和重度感染提出了治療方案。并強調(diào)，下一步要加強對超級細菌的監(jiān)測，加強抗菌藥物合理使用管理，加強醫(yī)院感染預防和控制修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐開展合理用藥相關工作抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測目前監(jiān)測已覆蓋到170余家三級甲等醫(yī)院，而我國僅三級醫(yī)院就有七八百家臨床藥師制推進合理用藥工作的開展相關指南修訂和指導原則的發(fā)布合理用藥的督導檢查

修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐我院的抗菌藥物應用監(jiān)測網(wǎng)

成立了抗菌藥物合理使用管理委員會定期監(jiān)測數(shù)據(jù)上報反饋信息分析通過培訓掌握用藥監(jiān)測的新的信息和動向修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐舉例：酶抑制劑如何正確使用問題常見錯誤預防用藥選擇使用治療用藥適應癥不對用藥的宣傳和講解效果的跟蹤抗菌藥物使用的監(jiān)測干預治療修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐細菌耐藥機制質(zhì)?；蛉旧w介導細菌產(chǎn)生B內(nèi)酰胺酶,破壞B內(nèi)酰胺環(huán),使抗生素失活;細菌外膜蛋白改變,使外膜通透性降低,阻礙抗生素進入細菌內(nèi)膜靶位;改變抗生素的作用靶位點,使抗生素無法與之結合或降低藥物與靶位點的親和力;主動外排機制細菌產(chǎn)生B內(nèi)酰胺酶,特別是超廣譜B內(nèi)酰胺酶ESBLs,是對B內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要方式修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐相互配伍主要基于如下原則"單一B內(nèi)酰胺類抗生素對B內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性與B內(nèi)酰胺酶抑制劑組成復方制劑后,可抑制細菌產(chǎn)生的B內(nèi)酰胺酶,恢復單藥的抗菌活性"

修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐酶抑制劑藥物的抗菌譜主要抗菌譜應包括產(chǎn)B內(nèi)酰胺酶細菌,特別是產(chǎn)ESBLs細菌細菌產(chǎn)生的B內(nèi)酰胺酶,根據(jù)其水解抗菌藥物能力的不同可分為普通酶，廣譜酶與超廣譜酶大多B內(nèi)酰胺抗生素(包括部分青霉素類)對普通酶與廣譜酶相對穩(wěn)定,無須與B內(nèi)酰胺酶抑制劑組成復方制劑修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐配伍的目的恢復B內(nèi)酰胺類抗生素對產(chǎn)超廣譜酶ESBLs細菌的抗菌活性本身抗菌譜應涵蓋腸桿菌科細菌,并且這類細菌的產(chǎn)酶率已經(jīng)較高,影響單一B內(nèi)酰胺類抗生素的臨床使用如：由于細菌產(chǎn)生ESBLs使腸桿菌科細菌對三代頭孢菌素耐藥率高,需要加用B內(nèi)酰胺酶抑制劑恢復其抗菌活性"修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐藥代動力學特點

時間依賴型抗生素T>MIC,即血藥濃度維持在細菌最小抑菌濃度(MIC)以上,一般要求維持在MIC以上時間超過給藥間隔的40%(青霉素類)至50%(頭孢菌素類)復方制劑在給藥間隔上一般要求每日給藥3~4次,可滿足T>MIC要求結論：加用B內(nèi)酰胺酶抑制劑而任意降低給藥劑量或延長給藥間隙的做法都是錯誤的修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐舒巴坦或他唑巴坦有抗菌活性嗎？不具有抗菌活性(除對不動桿菌外)單獨開發(fā)B內(nèi)酰胺酶抑制劑供應臨床使用是錯誤修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐使用中因注意的幾個問題了解該藥品的作用特點和適應證,把握患者與感染性疾病情況,正確加以選用社區(qū)獲得性感染細菌對大多數(shù)B內(nèi)酰胺類抗生素保持有較高的敏感性,即便耐藥(如MRSA，PRSP)也不是以產(chǎn)酶菌為主在院內(nèi)感染中,除ICU病房外,腸桿菌科細菌產(chǎn)ESBLs比率有區(qū)別,使用B內(nèi)酰胺類抗生素單方制劑也可以獲得良好療效修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐用藥適應癥B內(nèi)酰胺類單方制劑無法獲得治療效果的感染危重癥感染，多藥耐藥的感染發(fā)病場所以大腸埃希菌多見如泌尿科，婦產(chǎn)科耐藥嚴重的科室如急救中心病原學證實是產(chǎn)ESBLS細菌的感染藥敏實驗修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐藥師建議

相關指南推薦治療作為用藥依據(jù)根據(jù)藥敏實驗結果選用不宜作為預防用藥選用用法用量正確（合適的溶媒劑量，用藥滴注速度）用藥注意事項特殊患者的用藥（過敏，肝功能異常）修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐開展臨床用藥監(jiān)測工作案例分析

設立質(zhì)量評價標準定期評價點評問題的匯總分析宣傳教育工作持續(xù)監(jiān)測修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐產(chǎn)科用藥監(jiān)測中存在的主要問題術中用藥問題藥物選擇范圍用法用量病程錄分析記錄修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐考評內(nèi)容

適應癥藥物選擇用法用量聯(lián)合用藥更換藥品修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐關注預防和治療的目的明確治療：感染的明確診斷或經(jīng)驗用藥依據(jù)預防：三個方面的可能感染修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐指導原則2004年抗菌藥物臨床應用指導原則

2009年關于抗菌藥物臨床應用管理問題的通知38號文件剖宮產(chǎn)手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐38號文件規(guī)定要求

對預防用藥具體列出對手術用藥進行了調(diào)整手術用藥具體細化婦科第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐剖宮產(chǎn)手術圍手術期預防用抗菌藥物管理剖宮產(chǎn)手術主要感染病原菌：切口表面以革蘭陽性球菌（葡萄球菌）為主，深部以革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）、腸球菌及厭氧菌為主。修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐剖宮產(chǎn)手術圍手術期預防用抗菌藥物管理首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。若存在感染高危因素時，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁胎膜早破、產(chǎn)前出血（如前置胎盤）等妊娠并發(fā)癥臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)前多次陰道檢查以及存在易發(fā)生感染的妊娠合并癥術中如手術持續(xù)時間較長及進行宮腔紗條填塞的剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)后出血等修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐剖宮產(chǎn)手術圍手術期預防用抗菌藥物管理對β-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌感染，選用氨曲南預防革蘭陰性桿菌感染。預防用藥時機，一般應在鉗夾臍帶后立即靜脈應用抗菌藥物。修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐剖宮產(chǎn)手術圍手術期預防用抗菌藥物管理一般應短程預防用藥，手術結束后不必再用。若有感染高危因素者，術后24小時內(nèi)可再用1～3次，特殊情況可延長至術后48小時。修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐不合理用藥問題分析病歷號***患者，女，31歲，臨床診斷：孕37+6周剖宮產(chǎn)，RH陰性血，子宮前期，分娩活女嬰重4065g，巨大兒。入院第三天行剖宮產(chǎn)術。術前半小時使用頭孢美唑鈉預防，術后使用了頭孢美唑鈉2gbidivgtt4天。不合理要點：單次劑量過大。建議：頭孢美唑鈉預防用藥選擇劑量為每次1gbidivgtt。修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐不合理用藥問題分析病歷號***患者女，診斷：G2P0孕13+2周過期流產(chǎn)，行清宮術，選擇了羧芐西林鈉2gbidivgtt+克林霉素磷酸酯1.2gbidivgtt預防感染。不合理要點：預防用藥克林霉素磷酸酯單次劑量過大?？肆置顾亓姿狨ビ梅ㄓ昧恳话愀腥緞┝繛椋?.6～1.2g/日，分2～4次給藥。嚴重感染劑量：1.2～2.4g，分2～4次給藥。預防用藥劑量宜選擇0.6～1.2g/日，分2次給予。修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐不合理用藥問題分析病歷號***，女，28歲。診斷：過期流產(chǎn)清宮術后。頭孢過敏。行清宮術后選擇阿奇霉素0.5gqdivgtt。不合理要點：藥物選擇錯誤。建議：頭孢過敏的患者，可以選擇氨曲南或克林霉素為預防用藥。修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐不合理用藥問題分析病歷號***，女，診斷：孕19周，雙胎，過期流產(chǎn)引產(chǎn)術后，胎兒畸形，乙肝。行羊膜腔穿刺引產(chǎn)術，清宮術，未術前預防用藥。不合理要點：術前未預防用藥。建議：預防用藥的目的是預防手術部位可能的感染，用藥時間為術前半小時給藥，過遲或過早給藥均達不到預防的目的。修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐不合理用藥問題分析病歷號***患者，女，26歲，診斷孕23周羊膜腔穿刺娩一死女嬰，胎膜殘留（清宮術后）。選擇藥物克林霉素磷酸酯0.9gbidivgtt.不合理要點：藥物選擇不合理。建議：根據(jù)病史，考慮混合感染可能性大，一般情況下預防用藥時克林霉素不單獨使用，使用時可加用抗腸桿菌科抗菌藥物。修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐建議

用藥適應癥明確（預防，治療），用藥時間正確用藥依據(jù)分析記錄正確醫(yī)囑正確，用法用量更換抗菌藥物的依據(jù)記錄停藥時間記錄修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐取得的效果藥物選擇合理性提高二代，三代頭孢為主一代二代頭孢聯(lián)合用藥減少三代頭孢+甲硝唑單一抗菌素術后用藥時間縮短術后5天術后2-3天病歷中的分析內(nèi)容完善

修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐聯(lián)合用藥比例下降修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐藥物選擇情況修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐抗厭氧菌藥物使用情況修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐用藥評價情況修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐出現(xiàn)的新問題

聯(lián)合用藥的適應癥手術容易并發(fā)感染的高危患者有聯(lián)合用藥指征青霉素頭孢類藥物均過敏的患者如何選藥羧芐西林，磺芐西林適合作為預防用藥嗎修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐藥師體會

開展合理用藥監(jiān)測是藥師切入點用藥的循證依據(jù)是合理用藥基礎發(fā)現(xiàn)問題的及時干預提升服務對個案的用藥分析提高實踐能力對監(jiān)護病人的介入體現(xiàn)了藥師的價值修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐消化科合理用藥監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題基本用藥情況：治療目的預防用藥上呼吸道感染（選擇左氧氟沙星較多），抗HP治療藥物選擇（阿莫西林+克拉霉素，阿莫西林+甲硝唑，阿莫西林+左氧氟沙星，左氧氟沙星+克拉霉素，左氧氟沙星+甲硝唑）

ERCP預防用藥：術后用藥（頭孢二代，三代和左氧氟沙星都有選用）修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐出現(xiàn)的問題上呼吸道感染常規(guī)用藥：頭孢一代，二代均可選用，一般情況可以口服用藥，特殊情況可考慮使用針劑抗HP治療：首選治療建議選用一線抗菌藥物聯(lián)合方案，二線用藥的選擇使用需有明確依據(jù)，能在病歷中說明用藥依據(jù)：對使用抗菌藥物病歷中未有用藥分析依據(jù)。如急性胃炎，慢性淺表性胃炎是否需要使用抗菌藥物？用藥依據(jù)？修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐氟喹諾酮類藥物的合理使用預防用藥：應嚴格控制左氧氟沙星作為預防用藥使用（參考衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知38號文件嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為預防用藥使用，可以經(jīng)驗性用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染）修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐預防用藥的時機預防用藥時間：I,II,III類切口手術時間相關規(guī)定：I類不用或術前使用一劑，II類切口在24—48小時內(nèi)停藥，III類切口在72小時內(nèi)停藥。建議消化科相關手術預防用藥時間無特殊情況的應在24—48小時內(nèi)停藥，特殊患者可根據(jù)手術具體情況如范圍大小，時間長短，患者易感因素情況，術后臨床體征適當延長，病歷中有延長用藥的依據(jù)。修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐過敏患者如何選擇藥物青霉素，頭孢過敏患者預防用藥的選擇：克林霉素，氨曲南肝硬化患者用藥選擇：考慮肝功能的變化情況，頭孢噻肟鈉為首選用藥修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐藥師協(xié)助制定科室相關用藥規(guī)范幽門螺桿菌(Hp)治療規(guī)范消化內(nèi)鏡預防性使用抗菌素規(guī)范

修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐Hp根除治療方案

鑒于Hp耐藥菌株增加，三聯(lián)療法對Hp的根除率下降，建議在克拉霉素耐藥率高于15％-20％，或甲硝唑耐藥率高于40％的地區(qū)，有條件的單位進行藥敏試驗，或直接用含鉍劑的四聯(lián)方案；文獻顯示適當增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當延長療程。修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐Hp根除治療方案初治使用三聯(lián)方案者，初治療方案中的四聯(lián)方案仍可作為補救治療的首選方案。文獻顯示適當增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當延長療程。修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐個體化治療對于多次根除治療失敗者，應給予個體化治療：了解患者以前治療時用藥的依從性，判斷治療失敗原因。根據(jù)藥敏試驗結果選擇抗生素。根據(jù)患者以前治療所有藥物選擇抗生素。序貫治療對Hp根除失敗者有較好的根除率，可考慮用于個體化治療。推薦使用的其它抗生素：如喹諾酮類、呋喃唑酮等。對于多次治療失敗者，可考慮讓患者停藥一段時間（2-3個月），讓細菌恢復對藥物的敏感性，以提高根除率。修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐藥師閱讀文獻參考文獻:1.第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（2007）2.世界胃腸病學組織臨床指南—發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染3.解讀美國胃腸病學會幽門螺桿菌感染治療最新指南修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐消化內(nèi)鏡下檢查和治療后感染并發(fā)癥的風險逆行胰膽管造影術(ERCP)是目前診治肝膽胰疾病不可缺少的重要手段，相關技術包括乳頭括約肌切開術、乳頭括約肌擴張術、膽管或胰管取石術、鼻膽管引流術、膽管或胰管支架置入術、乳頭切除術等，無論是診斷性還是治療性，均屬有創(chuàng)傷性技術,其中ERCP術后胰腺炎，菌血癥是常見的并發(fā)癥。內(nèi)鏡黏膜剝離術是一種安全有效的微創(chuàng)治療早期消化道腫瘤和黏膜下腫瘤的新技術,能安全地將較大的病灶完整大塊切除,常見并發(fā)癥有出血，穿孔，感染等。修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐需要預防用藥的情況患者狀況操作預防性應用抗生素胰膽管相關疾病逆行胰膽管造影術主張急性消化道出血的肝硬化所有的內(nèi)鏡操作主張所有患者內(nèi)鏡黏膜剝離術主張修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐預防用藥給藥方法和藥物選擇參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》外科手術預防用藥相關內(nèi)容：給藥方法：術前0.5～2小時內(nèi)給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間48小時，有感染高危因素的特殊患者可酌量延長至72小時。修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐藥物選擇胃，十二指腸手術一代，二代頭孢菌素肝膽系統(tǒng)的手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐可選用藥給藥預防革蘭氏陰性菌感染我院現(xiàn)有品種可供參考：一代頭孢菌素：頭孢拉定0.5g頭孢硫脒1.0g二代頭孢菌素：頭孢呋辛0.75g頭孢孟多酯1.0g頭孢替安1.0g頭孢西丁1.0g三代頭孢菌素：頭孢曲松1.0g頭孢噻肟鈉1.0g頭孢哌酮1.0g頭孢哌酮/舒巴坦1.5g修改抗菌藥物合理使用和臨床實踐對β-內(nèi)酰胺類過敏者預防用藥的選擇可選用克林霉素（0.6g~0.9g）靜脈給藥預防葡