兒童平安合理用藥定西市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

魏春蘭兒童平安合理用藥兒童常見疾病治療用藥新進(jìn)展第一局部?jī)和桨埠侠碛盟幮焊髂挲g分期1.胎兒期：從精子和卵子結(jié)合到小兒出生2.新生兒期：自臍帶結(jié)扎到剛滿28天。內(nèi)外環(huán)境發(fā)生了變化此期死亡率高。3.嬰兒期：1歲以內(nèi)，又稱乳兒期，是小兒生長發(fā)育最迅速的時(shí)期。4.幼兒期(學(xué)齡前期)：1-3歲之間，生長發(fā)育稍減慢，但活動(dòng)范圍擴(kuò)大。但對(duì)危險(xiǎn)的識(shí)別能力缺乏。應(yīng)注意防5.學(xué)齡前期：3-6歲〔~7歲〕至入小學(xué)前,生長發(fā)育的速度較慢，但智力發(fā)育更趨完善。6.學(xué)齡期：6~7歲入學(xué)起到12~14歲進(jìn)入青春期。7.青春期：女孩—11~12歲到17~18歲男孩—13~14歲到18~20歲小兒體重的計(jì)算方法為了便于臨床應(yīng)用按以下公式估算體重<6月齡體重=出生時(shí)體重〔3kg〕+月齡*0.7(kg)7~12月齡體重=6〔kg〕+月齡*0.25〔kg〕2歲至青春期體重=年齡*2+7〔或8〕〔kg〕1、兒童合理用藥的概述合理用藥(Reasonableapplication)即平安、有效、經(jīng)濟(jì)和適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩Ｈ澜绶且馔馑劳鋈藛T中，1/7是死于不合理用藥。在2004年3月發(fā)布的?全球合理用藥大會(huì)報(bào)告?中顯示，全球有一半的藥物在被不合理地使用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國醫(yī)院不合理用藥占用藥比例的12％～32％；兒童用藥不良反響率到達(dá)12.9%，新生兒更高達(dá)24.4%。不合理用藥已成為威脅我國公眾健康的主要?dú)⑹?。必須?yán)格掌握兒童合理用藥的原那么，以減少藥品不良反響〔ADR〕的發(fā)生。國外的經(jīng)驗(yàn)分享(美國〕1997年通過了?FDA現(xiàn)代化法案?中的兒科獨(dú)占條款?！彩枪膭?lì)性的規(guī)定〕2002年在通過的?兒童最正確藥物法案?中，將該條款立為法律。2003年立法?兒科研究公平法案??！彩菑?qiáng)制性的規(guī)定〕2007年，F(xiàn)DA通過?食品藥品管理修正案?，確定由政府機(jī)構(gòu)發(fā)布藥品和生物制品在兒童中進(jìn)行研究的信息。美國食品和藥物管理局(FoodandDrugAdministration)簡(jiǎn)稱FDA，F(xiàn)DA是美國政府在健康與人類效勞部(DHHS)和公共衛(wèi)生部(PHS)中設(shè)立的執(zhí)行機(jī)構(gòu)之一。作為一家科學(xué)管理機(jī)構(gòu)，F(xiàn)DA的職責(zé)是確保美國本國生產(chǎn)或進(jìn)口的食品、化裝品、藥物、生物制劑、醫(yī)療設(shè)備和放射產(chǎn)品的平安。它是最早以保護(hù)消費(fèi)者為主要職能的聯(lián)邦機(jī)構(gòu)之一。國外的經(jīng)驗(yàn)分享(美國〕目前，美國幾乎所有重要的兒童用處方藥都完成了兒科臨床研究，進(jìn)行了標(biāo)簽修改，指導(dǎo)兒科用藥的信息越來越充分，兒科用藥的平安性和有效性也顯著提高。國外的經(jīng)驗(yàn)分享(英國〕1981年，由英國醫(yī)學(xué)會(huì)、英國皇家藥學(xué)會(huì)編寫了第一部?英國國家處方集?〔現(xiàn)行版：61版〕2005年，由英國醫(yī)學(xué)會(huì)、英國皇家藥學(xué)會(huì)編寫出版了第一部?英國國家兒童處方集〔兒童卷〕?(BNFC)?！铂F(xiàn)行版2021-2021版〕2021年，WHO發(fā)布了參考?英國國家兒童處方集〔兒童卷〕?(BNFC)編制?WHO兒科示范處方集?。2021年06月WHO發(fā)布首個(gè)?兒童標(biāo)準(zhǔn)處方集?。包括240多種根本藥物治療0~12歲兒童疾患的信息，這意味著世界各地的執(zhí)行者將可獲得與這些兒童藥物有關(guān)的推薦用法、劑量、副作用及禁忌證等方面的標(biāo)準(zhǔn)信息。中國2021年2月，衛(wèi)生部正式出版?中國國家處方集〔化學(xué)藥品與生物制品卷〕?2021年8月開始籌備編寫?中國國家兒童處方集〔兒童卷〕?SFDA即國家食品藥品監(jiān)督管理局(State

Food

and

Drug

Administration)國家食品藥品監(jiān)督管理總局〔ChinaFoodandDrugAdministration〕即CFDA兒科生理特點(diǎn)與藥品不良反響的關(guān)系：1、兒童生長發(fā)育迅速，藥品在體內(nèi)的代謝過程與成人有很大的差異，易發(fā)生不良反響。2、嬰幼兒、新生兒由于肝臟代謝酶及功能系統(tǒng)發(fā)育不完善，可使某些藥品的代謝減慢，半衰期延長，易引起不良反響。3、兒童腎功能發(fā)育不全，經(jīng)腎臟排泄的藥物排泄慢，可使毒性增加，兒童泌尿系統(tǒng)不良反響發(fā)生率比成人較高。4、兒童藥物蛋白結(jié)合率較成人低，游離藥物濃度高，易導(dǎo)致更強(qiáng)的藥理作用及中毒。平安用藥-永恒主題要對(duì)父母作出正確用藥指導(dǎo)，讓父母對(duì)兒童用藥全面了解。兒童正在服用何種藥物？為何選用？如何服用？服藥后副作用是什么？告知服用的處方藥、非處方藥、中成藥，有些藥物合用會(huì)改變藥性。平安用藥-永恒主題正確用藥劑量，正確用藥時(shí)間，是用藥平安的保障；處方藥要正確指導(dǎo)用藥，非處方藥嚴(yán)格按照說明書中規(guī)定劑量執(zhí)行，不宜擅自增加與減量?；蚋鶕?jù)公斤體重計(jì)算用量。2、兒童合理用藥根本原那么一種藥物可治療的疾病，不應(yīng)用多種藥物；低級(jí)抗生素可治療的疾病，不用高級(jí)抗生素；用藥途徑：根據(jù)疾病的種類與嚴(yán)重程度，能口服不選肌肉、可肌肉不選擇靜脈，最大程度降低輸液帶來的風(fēng)險(xiǎn)；選擇平安、有效、毒付作用小、適合兒童的藥物。兒童合理用藥根本原那么正確診斷是合理用藥的重要前提。針對(duì)性地選擇藥物，尤其是抗感染藥物；防止藥物濫用、錯(cuò)用及重復(fù)使用。選擇平安、有效、毒付作用小、適合兒童的藥物。通過血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，確定是細(xì)菌、病毒感染及相應(yīng)病原體。選擇適宜劑量，兒童按年齡、體重或體外表積計(jì)算小兒劑量。臨床上結(jié)合病情及疾病適當(dāng)調(diào)整。觀察小兒用藥后反響，及時(shí)了解藥物的副作用。兒童平安合理用藥本卷須知正確診斷及選擇合理藥物選擇適宜劑量選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑選擇給藥時(shí)間防止藥物間的相互作用防止藥物食物間相互作用3、兒童如何平安合理用藥〔1〕注意不同名稱相同藥物：藥物名稱不同，化學(xué)成分相同，

易發(fā)生重復(fù)給藥，引起藥物過量。

如：力百汀、強(qiáng)力阿莫仙、安奇等，實(shí)際均為：阿莫西林+克拉維酸鉀。

瑞芝清、普菲特、銳麗等，實(shí)際均為：尼美舒利

奇宏、瑞奇林、舒美特、希舒美，化學(xué)成分相同，均為：阿齊霉素。

正確做法：

了解患兒的詳細(xì)用藥信息。

正確了解藥品通用名稱，防止重復(fù)用藥，引起過量。〔2〕防止重復(fù)給藥：〔3〕觀察小兒用藥后反響：熟悉藥品說明書，了解藥物的副作用，持續(xù)時(shí)間；觀察及了解小兒用藥后的反響，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取措施。如：使用退熱藥后，兒童如出汗過多，家長就及時(shí)給兒童換干爽的內(nèi)衣，并注意保暖。同時(shí)為兒童補(bǔ)充足夠的飲水，以免虛脫。不良反響:不可預(yù)測(cè)，較少見、有害、較副作用嚴(yán)重：包括：過敏、呼吸困難、皮疹、皮膚瘙癢、水腫、眩暈、心律異常、惡心、嘔吐、抑郁有自殺傾向。詢問小兒父母是否有家族過敏史，盡量防止給與有潛在過敏因素的藥物，避開不平安隱患。藥物不可分享；不可按成人量給藥；〔4〕合理給藥途徑：選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑，有吸入、口服、肌肉注射、靜脈注射、皮下注射、肛門直腸注入等。不同劑型及給用時(shí)間、不同給藥途徑療效不一。給藥途徑的原那么：①口服給藥相對(duì)平安；年長兒盡量口服②急重癥考慮使用靜脈給藥；③有些藥物(如地高辛)，口服較肌肉注射吸收快，應(yīng)引起注意；④地西泮溶液直腸灌注及靜脈比肌肉注射吸收快，更適于迅速控制患兒驚厥；⑤皮膚黏膜用藥易被吸收及可引起中毒，體外用藥時(shí)應(yīng)注意。〔5〕注意給藥間隔及時(shí)間：嬰幼兒肝、腎功能發(fā)育尚不成熟，注意給藥間隔及時(shí)間：如：布洛芬〔美林〕q6-8h.次，<4次/24h；對(duì)乙酰氨基酚〔泰諾〕q4-6h.次，<5次/24h；新生兒、早產(chǎn)兒間隔q6-8h驅(qū)蟲藥宜在清晨空腹或睡前服，使藥物迅速入腸，有利于殺滅寄生蟲；消化藥可在飯時(shí)或飯前服用，以使其及時(shí)發(fā)揮藥效；刺激性藥物可在飯后15～30min服用，以防止對(duì)胃產(chǎn)生刺激。另外，有些處方藥有效劑量與中毒劑量很接近，需監(jiān)測(cè)血藥濃度?！?〕防止藥物間的相互作用紅霉素與維生素C:紅霉素與酸性食物及藥物同服，可降低紅霉素的效價(jià)。鞣酸蛋白酵母散〔度來林〕不能與堿性藥物同服，因B族維生素可能被破壞。麻黃有發(fā)汗作用，如美林等退燒藥同服，應(yīng)格外謹(jǐn)慎，以免引起出汗過多，引起寶寶脫水?！?〕防止藥物食物間相互作用：鐵劑與茶、咖啡、菠菜、奶制品.鈣劑與奶制品;伊曲康唑與西柚汁;維生素C與海鮮等;.A:藥物與食物間相互作用多種維生素、鈣、微量元素鋅等告知患兒父母應(yīng)防止與含鈣高的食物同時(shí)服用。如：奶制品、牛奶、蛋黃、海帶、紫菜、豬、牛骨等。間隔一段時(shí)間，有利于藥物的吸收。常用退燒藥物：泰諾林與碳水化合物，餅干、棗、果凍同服，延緩藥物的吸收，服藥時(shí)盡量避開，以期藥物盡快達(dá)峰濃度，更快的發(fā)揮作用。B:食物影響藥物吸收如國產(chǎn)的阿奇霉素、青霉素類、有些免疫增強(qiáng)劑、治療腹瀉的腸粘膜保護(hù)劑：思密達(dá)等，需與食物或其它藥間隔2小時(shí)。含杏仁成分的中藥：健兒清解液、感冒清熱顆粒，服用期間少食酸性食物，肉、禽、蛋、白糖等。兒童合理用藥原那么醫(yī)護(hù)人員與患兒父母的緊密溝通掌握藥物使用的有效期限了解藥物的保存方法正確分析藥物的毒副作用(8)與患兒父母的緊密溝通服用抗生素需服用足夠療程，不要病癥減輕后，馬上停藥，以免引起細(xì)菌耐藥。服用抗生素期間，有嚴(yán)重腹瀉發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即停藥。并告知醫(yī)生。液體藥劑需準(zhǔn)確量器，以免缺乏量或過量。干混懸劑注意藥師配置說明有些藥物會(huì)引起便、尿顏色的變化：如：鐵劑、維生素B2、復(fù)合B、黃連素、利福平、止喘靈。(9)嬰幼兒用藥特別提示治療感冒、鼻塞的鼻粘膜收縮劑：如：羥甲唑啉、麻黃堿，使用一般不宜超過5天；長期使用易引起鼻粘膜萎縮；服藥時(shí)，要告知兒童服藥的因果關(guān)系。小兒服藥時(shí)，不能與糖果同食。外用藥物：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不宜用藥時(shí)間過長，防止吸收后帶來的副作用。如：治療濕疹的激素類藥物，注意藥物的強(qiáng)度、濃度、用藥持續(xù)時(shí)間。外用的溶液劑，注意年年齡限制，及外用時(shí)間。(10)掌握藥物使用的有效期限SFDA明確規(guī)定，藥物出廠前必須標(biāo)明出廠日期，及產(chǎn)品的有效期限。在藥品的效期內(nèi)平安使用藥品有些瓶裝的干混糖漿稀釋后，注意標(biāo)簽提示：如力百汀加水稀釋后，有效期縮短至7天；?？虅谔菨{開瓶后可保存14天；可利邁先，溶水后保存10天。霧化吸入劑：萬托林霧化吸入劑開包裝后，可使用28天。普米克令舒，翻開包裝后，可保存24小時(shí)。藥物的有效期有些糖漿劑含有防腐劑，翻開包裝后可使用3-6個(gè)月，顆粒劑一般可使用1-2年；根據(jù)保存季節(jié)而不同；含有防腐劑的藥物：泰諾林滴劑、泰諾混懸劑、美林混懸劑、泰諾感冒溶液、沐舒坦；根據(jù)保存條件，及放置季節(jié)、冷藏與否，保存時(shí)間會(huì)先對(duì)延長，但開瓶六個(gè)月后不建議使用。(11)了解藥物的保存方法正確告知患兒父母及家人：藥物需放置于遠(yuǎn)離兒童的地方。內(nèi)服、外用藥品分開放置。藥物應(yīng)保存在陰涼處、防止太陽直曬、遠(yuǎn)離熱源。藥品應(yīng)枯燥密閉，不要貯藏在浴室中。藥物常因光、熱、水分、空氣、酸、堿、溫度、微生物等外界條件影響而變質(zhì)失效。對(duì)于有外觀變化的藥物不能繼續(xù)服用。(12)正確分析藥物的毒副作用是藥三分毒補(bǔ)充VD/VA，要考慮其他輔食、及同時(shí)服用藥物中的含量。常用的邁彤牌小兒四維葡鈣內(nèi)含VD/VA，VD可促進(jìn)鈣吸收。孩子維生素A、D急性中毒，顱內(nèi)壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、精神不振、前囟隆起，被誤認(rèn)為是患了腦膜炎。慢性中毒表現(xiàn)為食欲不好、發(fā)燒、腹瀉、口角糜爛、頭發(fā)脫落、皮膚瘙癢、貧血、多尿等。藥物的毒副作用阿托品：嚴(yán)禁過量，一次一滴，每天兩次，每次用藥間隔10小時(shí)以上，且不可多點(diǎn)，小兒散瞳使用3天。點(diǎn)眼時(shí)不要用力擠壓藥瓶，而使藥量過大。滴藥后，用手指壓迫淚囊處5-8分鐘，以免藥液流入鼻腔吸收，產(chǎn)生副作用。有些中藥丹劑中，含有朱砂成分，不宜久服。朱砂中含有汞的成分，容易蓄積體內(nèi)而不易排出。3、兒童常用藥物的本卷須知解熱鎮(zhèn)痛藥小兒腹瀉營養(yǎng)制劑中成藥常用口服退熱藥物---標(biāo)準(zhǔn)指南建議＜3個(gè)月嬰幼兒建議采用物理降溫方法退熱(Ⅳ)3個(gè)月以上兒童體溫≥38.5℃和(或)出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退熱劑(Ⅳ)體溫＜38.5℃，最好不用藥物降溫；對(duì)嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法：先用布洛芬10mg·kg，4h后用對(duì)乙酰氨基酚15mg·kg先用對(duì)乙酰氨基酚12.5mg·kg，4h后用布洛芬5mg·kg，每4h交替使用，療程均不超過3天。對(duì)嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法，療程不超過3d?；純旱脱萘肯掠貌悸宸彝藷嵩黾幽I功能損害時(shí)機(jī)；發(fā)生水痘時(shí)使用布洛芬，A組鏈球菌感染的危險(xiǎn)有所增加。服藥本卷須知：劑量、間隔、服藥時(shí)間〔劑型〕高碳水化合物食物，延緩吸收中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(標(biāo)準(zhǔn)版)及簡(jiǎn)化版中國循證兒科雜志〔3〕：449-457；2021.4〔3〕：310常用口服退熱藥物---標(biāo)準(zhǔn)指南建議不推薦安乃近和阿司匹林作為退熱藥物應(yīng)用于兒童增加胃潰瘍和胃出血風(fēng)險(xiǎn)；影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時(shí)，增加Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)。尼美舒利的退熱療效每次1.5～2.5mg/kg，1日3次，可應(yīng)用5d。高熱時(shí)推薦應(yīng)用退熱劑與溫水擦身物理降溫法聯(lián)合退熱。反對(duì)使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑應(yīng)用于兒童退熱。中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(標(biāo)準(zhǔn)版)及簡(jiǎn)化版中國循證兒科雜志〔3〕：449-457；2021.4〔3〕：310常用腹瀉藥物的使用思密達(dá)：Smecta濃度要求：3g/50ml水與飯及其它藥物間隔2小時(shí)，餐前服用度來林：飯前服用有利于在腸黏膜外表形成一層保護(hù)膜而減少刺激，降低炎癥滲透物和減少腸蠕動(dòng)。益生菌類：媽咪愛、金雙歧、培菲康，與抗生素間隔服用服用抗生素時(shí)，選擇滅活的益生菌更有效?！彩人崛闂U菌散，樂托爾〕營養(yǎng)制劑的不合理應(yīng)用某些鈣制劑、鐵制劑、鋅制劑、氨基酸制劑、多種維生素制劑以及注射丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力不合理使用。大量營養(yǎng)滋補(bǔ)品，因含激素或類激素物質(zhì)，過多會(huì)造成內(nèi)分泌功能紊亂，形成早熟或影響發(fā)育。魚肝油攝入過多，可致使體內(nèi)維生素A、維生素D濃度過高，引起發(fā)燒、厭食、煩躁。維生素C服用過多，可出現(xiàn)乏力、血小板增多、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、消化不良、皮疹、蕁麻疹、水腫以及情緒不安等，還可誘發(fā)尿路結(jié)石、脆骨癥。小兒補(bǔ)充維生素E要謹(jǐn)慎，因其可使壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病率增高。補(bǔ)鋅也應(yīng)慎重選擇劑量，過量易引起缺鐵性貧血，鋅含量測(cè)定較低時(shí)才能適量補(bǔ)鋅。丙種球蛋白當(dāng)成補(bǔ)藥不合理使用。中成藥應(yīng)用中藥成分復(fù)雜，其注射劑與其它藥品配伍時(shí)容易引起pH值、色澤改變和發(fā)生沉淀等變化，應(yīng)慎用，尤其是嬰幼兒。板藍(lán)根顆粒預(yù)防小兒感冒，過量使用會(huì)造成消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)的ADR，嚴(yán)重時(shí)可引起過敏性休克甚至危及生命。穿琥寧作為清熱解毒的藥物可致小兒高熱寒戰(zhàn)、呼吸急促、發(fā)紺，尿潴留也已有報(bào)道。夏枯草、菊花、魚腥草等中藥中含有鞣質(zhì)、生物堿、苷類以及無機(jī)鹽成分，可能加重嬰幼兒的肝臟負(fù)擔(dān)及損害。六神丸中含有蟾酥可引起惡心、嘔吐、驚厥等病癥。牛黃解毒片長時(shí)間服用可引起白細(xì)胞減少等。第二局部?jī)和Ｒ娂膊≈委熡盟幮逻M(jìn)展1、兒童急慢性咳嗽治療進(jìn)展2、兒童腹瀉病的合理治療3、兒童甲流及流感的治療進(jìn)展1、兒童急慢性咳嗽治療進(jìn)展新版咳嗽診治指南對(duì)咳嗽治療的推薦急性咳嗽＜4周中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南〔2021版〕.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,32(6):407-413.?咳嗽的診斷與治療指南?〔2021版〕普通感冒引起的上呼吸道咳嗽綜合征〔UACS〕的治療原那么：兒童慢性咳嗽的診斷思路完整正確的病史采集與體格檢查根據(jù)病史選擇相關(guān)檢查先常見病后少見病先簡(jiǎn)單后復(fù)雜先無創(chuàng)后有創(chuàng)無法檢查者可先進(jìn)行診斷性治療根據(jù)治療反響確定病因，無效者選擇進(jìn)一步檢查中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)，2007，12兒童慢性咳嗽的主要病因呼吸道感染〔上、下呼吸道〕支氣管哮喘上氣道咳嗽綜合癥〔UACS〕胃－食管反流與兒童咳嗽心因性兒童抽動(dòng)癥〔TIC〕異物吸入和先天性呼吸道疾病在超過1歲的患兒中，以上三種是最常見的原因，可占90％以上.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)，2007，12病史提示--對(duì)診斷初步判斷季節(jié)性發(fā)作--過敏、反響性氣道疾病喂養(yǎng)時(shí)發(fā)生--食道支氣管瘺、GER運(yùn)動(dòng)后加重--反響性氣道疾病、氣管或心臟壓迫睡前加重，睡眠時(shí)消失--精神性晨起加重伴膿痰--PNDs個(gè)人或家族史--反響性氣道疾病治療反響--支擴(kuò)劑有效提示反響性氣道疾病兒童呼吸道疾病用藥新進(jìn)展〔以感冒咳嗽為例〕咳嗽反射弧刺激源傳入迷走神經(jīng)傳出效應(yīng)器咳嗽中樞延髓咳嗽受體氯苯那敏右美沙芬偽麻黃堿咳嗽UACS—主要的臨床表現(xiàn)1.病癥：除了咳嗽、咳痰外，常表現(xiàn)為鼻塞、鼻分泌物增加、可有后鼻滴漏感。過敏性鼻炎主要表現(xiàn)為發(fā)作性鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等；非過敏性鼻炎那么以鼻塞為主可伴有鼻分泌物增加或鼻癢。鼻竇炎常有粘性或膿性涕、鼻通氣不良、疼痛〔面部、牙、頭痛〕嗅覺障礙等。2.體征：過敏性鼻炎多表現(xiàn)為鼻黏膜蒼白和水腫；非過敏性鼻炎以鼻黏膜以及咽后壁黏膜充血為主；鼻竇炎鼻道常見粘性或膿性分泌物，咽后壁黏膜可呈鵝卵石樣改變或外表附有膿性分泌物。上述臨床表現(xiàn)有助于診斷，但并非特異性，確診尚需進(jìn)一步檢查UACS的臨床表現(xiàn)咳嗽咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加頻繁清嗓咽后黏液附著鼻后滴流感變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)鼻-鼻竇炎表現(xiàn)變應(yīng)性/非變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)喉部炎癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）.中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.新版咳嗽診治指南對(duì)咳嗽治療的推薦慢性咳嗽＞4周1.非變應(yīng)性鼻炎2.普通感冒中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南〔2021版〕.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,32(6):407-413.新版咳嗽診治指南對(duì)咳嗽治療的推薦遵循的原那么1.首先針對(duì)慢性咳嗽的常見病因進(jìn)行治療根據(jù)病史和病癥推測(cè)可能的病因：CVA、UACS/PNDS、EB、GERC2.推薦使用復(fù)蓋范圍較廣、價(jià)格適中的復(fù)方制劑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，如美敏偽麻溶液……這些制劑對(duì)上氣道咳嗽綜合征〔UCAS〕、變應(yīng)性咳嗽〔AC〕、感染后咳嗽〔PIC〕等均有一定的治療作用3.UACS、CVA(咳嗽變異性哮喘)、EB(嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎)的經(jīng)驗(yàn)性治療常為1～2周慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南〔2021版〕.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,32(6):407-413.2、兒童腹瀉病的合理治療腹瀉病是一個(gè)世界性公共衛(wèi)生問題WHO統(tǒng)計(jì)：全球每年有10億人患腹瀉病〔不包括中國〕

每年有500萬兒童因腹瀉而死亡

腹瀉是經(jīng)濟(jì)落后國家小兒第一位死因

WHO把腹瀉病的控制列為全球性戰(zhàn)略。衛(wèi)生部1993年10月修訂“中國腹瀉病診斷治療方案〞。兒童腹瀉概述：由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。嬰幼兒最常見的疾病之一6月～2歲發(fā)病率高發(fā)病時(shí)間夏季:致病菌秋冬季:病毒腹瀉病特征大便次數(shù)和性質(zhì)的改變嚴(yán)重者可引起脫水及電解質(zhì)紊亂腸道不同部位的感染其大便性狀不同病因和發(fā)病機(jī)理內(nèi)在因素〔易感因素〕外在因素感染因素腸道內(nèi)感染病毒細(xì)菌真菌寄生蟲等腸道外感染非感染因素飲食、氣候等易感因素

1.消化系統(tǒng)特點(diǎn)①胃酸及消化酶少,酶活性低，對(duì)食物耐受力差②所需營養(yǎng)物質(zhì)多,消化道負(fù)擔(dān)大2.防御功能差①嬰兒胃酸低，胃排空快，對(duì)入胃的細(xì)菌不能很好地殺滅②IgM、IgA、sIgA低③正常腸道菌群未建立或易失調(diào)3.人工喂養(yǎng)兒易腸道感染非感染因素：1.食餌性腹瀉多為人工喂養(yǎng)兒，常因喂養(yǎng)不定時(shí)，飲食量不當(dāng)，突然改變食物品種，或過早喂給大量淀粉或脂肪類食品引起。2.病癥性腹瀉如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時(shí)，可由于發(fā)熱和病原體的毒素作用而并發(fā)腹瀉。

過敏性腹瀉:

如對(duì)牛奶或大豆(豆?jié){)過敏而引起腹瀉。對(duì)牛奶過敏者較多。

其他:

原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，腸道對(duì)糖的消化吸收不良，使乳糖積滯引起腹瀉；氣候突然變化、腹部受涼腸蠕動(dòng)增加；天氣過熱消化液分泌減少等都可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉。病因一感染因素〔一〕腸道內(nèi)感染1．病毒寒冷季節(jié)，80%是V①輪狀V②星狀和杯狀V③腸道V〔?？?、柯薩奇、腺V)2．細(xì)菌①大腸桿菌致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性出血性、粘附-集聚性②空腸彎菌、耶爾森菌、金葡菌3．真菌：白色念珠菌4．寄生蟲：藍(lán)氏賈第鞭毛蟲阿米巴原蟲隱孢子蟲〔二〕腸道外感染①毒素腸道功能紊亂②病原體同時(shí)感染腸道③直腸局部激惹④濫用抗生素抗生素相關(guān)性腹瀉二

非感染因素1．飲食因素：

①喂養(yǎng)不當(dāng)

②過敏性腹瀉：牛奶、大豆過敏

③雙糖酶缺乏或活性低2．氣候因素：

①天氣轉(zhuǎn)涼：腹部受涼，腸蠕動(dòng)↑

②天氣過熱：消化液↓臨床表現(xiàn)〔一〕腹瀉、嘔吐〔二〕水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂1.脫水2.代謝性酸中毒3.低鉀血癥4.低鈣、低鎂血癥〔三〕其它中毒病癥●臨床分期：急性腹瀉：2周以內(nèi)遷延性腹瀉：2周～2月慢性腹瀉：2月以上

〔一〕急性腹瀉●臨床分型輕型重型1.病因飲食因素或腸道內(nèi)腸道外感染感染多2.大便次數(shù)及量次數(shù)少、量少次數(shù)多、量多3.大便性狀

水樣水樣重蛋把戲或粘液血便4.消化道病癥輕重5.全身中毒病癥無－輕重6.水電解質(zhì)紊亂無－輕中－重●幾種常見腸炎臨床特點(diǎn)1.

輪狀病毒腸炎〔秋季腹瀉〕①流行性、季節(jié)性〔秋冬〕②６個(gè)月～２歲多見③起病急、發(fā)熱、上感病癥④先吐后瀉，水樣或蛋把戲，無腥臭味⑤常伴脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂⑥大便常規(guī)無異?；蚺家奧BC⑦病程3～8天2.細(xì)菌性腸炎共有病癥：●感染病癥●粘液便或粘液血便●大便鏡檢有WBC、膿C、RBC

〔二〕遷延性及慢性腹瀉遷延性腹瀉：病程2周～2個(gè)月慢性腹瀉：病程＞2個(gè)月特點(diǎn)：營養(yǎng)不良，消化功能↓，免疫功能↓濫用抗菌素，菌群失調(diào)細(xì)菌、厭氧菌、真菌、原蟲感染等診斷〔一〕診斷依據(jù)1.發(fā)病季節(jié),病史〔喂養(yǎng)史，流行病學(xué)〕2.每天大便次數(shù)增多，性狀改變〔二〕根據(jù)病程急性、慢性、遷延性〔三〕根據(jù)病情輕型、重型〔四〕有無水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂脫水程度、性質(zhì)，電解質(zhì)紊亂、酸中毒〔五〕病原學(xué)檢查，大便常規(guī)檢查鑒別診斷〔一〕生理性腹瀉1．＜6個(gè)月，虛胖兒多2．大便次數(shù)增多3．生長發(fā)育正常4．無水電解質(zhì)紊亂5．大便鏡檢正常6．添加輔食后好轉(zhuǎn)〔二〕細(xì)菌性痢疾1.流行史2.起病急，全身病癥重3.便次多，量少，膿血便伴里急后重4.大便鏡檢：膿C、RBC、吞噬細(xì)胞5.大便培養(yǎng)：痢疾桿菌〔三〕壞死性腸炎1.腹瀉、腹痛、腹脹、嘔吐2.大便呈赤豆湯樣，特殊腥臭味3.中毒病癥重，易出現(xiàn)休克急性腹瀉的治療

飲食療法糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡藥物治療：控制感染微生態(tài)療法腸粘膜保護(hù)劑防止用止瀉劑治療〔一〕調(diào)整飲食嚴(yán)重吐瀉：可禁食4～6小時(shí)母乳喂養(yǎng)——繼續(xù)哺乳人工喂養(yǎng)——清淡飲食，由少到多，由稀到稠病毒性腸炎——豆制代乳品〔二〕糾正水電解質(zhì)紊亂藥物治療---控制感染水樣便腹瀉患者(約占70％)多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護(hù)劑。有明顯中毒病癥不能用脫水解釋者，尤其是對(duì)重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒(免疫功能低下)應(yīng)選用抗生素治療。粘液、膿血便患者(約占30％)多為侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)，針對(duì)病原經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。金黃色葡萄球菌腸炎、偽膜性腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立即停用原使用的抗生素，根據(jù)病癥可選用萬古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。嬰幼兒選用氨基糖甙類及其它副作用較為明顯的抗生素時(shí)應(yīng)慎重。藥物治療微生態(tài)療法：常用雙岐桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞桿菌、臘樣芽胞桿菌制劑。腸粘膜保護(hù)劑：如蒙脫石粉；能吸附病原體和毒素；與腸道粘液糖蛋白相互作用阻止病原微生物的攻擊。防止用止瀉劑，如洛哌丁醇，它抑制胃腸動(dòng)力的作用，增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對(duì)于感染性腹瀉有時(shí)是很危險(xiǎn)的。遷延性和慢性腹瀉治療

積極尋找引起病程遷延的原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，切忌濫用抗生素，防止頑固的腸道菌群失調(diào)。預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。營養(yǎng)治療：繼續(xù)喂養(yǎng)對(duì)促進(jìn)疾病恢復(fù)，促進(jìn)腸粘膜損傷的修復(fù)及消化道功能恢復(fù)，禁食對(duì)機(jī)體有害。藥物治療：合理的抗生素治療，防止長期濫用廣譜抗生素補(bǔ)充微量元素和維生素：如鋅、鐵、煙酸、維生素A、B12、B，、C和葉酸等，有助于腸粘膜的修復(fù)。應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸粘膜保護(hù)劑。中醫(yī)辨證論治有良好療效，并可配合中藥、推拿、捏脊、針灸和磁療等。止瀉藥的作用比較抗菌保護(hù)腸黏膜調(diào)整腸道微生態(tài)抗分泌優(yōu)化營養(yǎng)結(jié)構(gòu)度來林氟哌酸蒙脫石整腸生消旋卡多曲度來林的作用機(jī)理鞣酸蛋白腸道內(nèi)形成保護(hù)膜減輕刺激降低炎癥滲透物減少腸蠕動(dòng)收斂止瀉保護(hù)腸黏膜干酵母富含維生素B族助消化調(diào)節(jié)腸道菌群口服葡萄糖均衡補(bǔ)充能量?jī)?yōu)化腹瀉兒童的營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，有利于兒童身體恢復(fù)腹瀉用藥的三大誤區(qū)一瀉就止

濫用止痛藥頻繁換藥85

3、兒童甲流及流感的治療進(jìn)展86

甲流病原學(xué)甲型H1N1流感病毒屬于正粘病，甲型流感病毒屬。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細(xì)胞血凝素(HA)、神經(jīng)氨酸酶(NA)和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對(duì)稱，直徑為10nm。為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。87傳染源及傳播途徑甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無病癥感染者也具有傳染性。目前尚無動(dòng)物傳染人類的證據(jù)。主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液