診斷學基礎(chǔ)——第三單元檢體診斷細目一基本檢查法要點一視診

視診是醫(yī)師用視覺來觀測患者全身或局部體現(xiàn)的診斷措施。

要點二觸診

常用觸診措施及其合用范圍和注意事項

手的感覺以指腹和掌指關(guān)節(jié)掌面的皮膚較為敏感，指腹皮膚最為敏感，因此觸診多用于這兩個部位。根據(jù)檢查目的不一樣，觸診分為淺部觸診和深部觸診。

1.淺部觸診重要用于檢查體表淺在病變，如關(guān)節(jié)，軟組織，淺部的動脈、靜脈、神經(jīng)，陰囊和精索等。

2.深部觸診重要用于腹腔內(nèi)病變和臟器的檢查。觸診重要檢查深部滑行觸診重要合用于檢查腹腔深部的包塊和臟器雙手觸診合用于肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物的檢查深壓觸診用于探測腹部深在病變部位或確定腹腔壓痛點，如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點等。檢查反跳痛時，在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并問詢患者疼痛感覺與否加重或觀測患者面部與否有痛苦表情。沖擊觸診

（浮沉觸診法）合用于大量腹水而肝、脾難以觸及時要點三叩診

常見叩診音叩診音生理狀況病理狀態(tài)清音正常肺部的叩診音濁音肺的邊緣所覆蓋的心臟或肝臟肺組織含氣量減少（如肺炎）鼓音胃泡區(qū)及腹部肺空洞、氣胸或氣腹過清音肺氣腫實音心臟、肝臟大量胸腔積液或肺實變要點四聽診

聽診的注意事項：

1.環(huán)境安靜，溫度合適。

2.患者取坐位或臥位，必要時，囑患者變換體位進行聽診。

3.充足暴露檢查部位，切忌隔衣聽診。要點五嗅診

嗅診常見異常氣味及臨床意義

1.痰液味血腥味痰見于大咯血者；惡臭味見于厭氧菌感染。

2.嘔吐物味

①腐臭味提醒幽門梗阻。

②糞臭味見于腸梗阻。

3.呼氣味

①刺激性蒜味伴意識障礙見于有機磷農(nóng)藥中毒。

②爛蘋果味提醒糖尿病酮癥酸中毒。

③氨味提醒尿毒癥。

④腥臭味提醒肝昏迷。例題氣胸為

A.肺部叩診過清音

B.肺部叩診鼓音

C.肺部叩診清音

D.肺部叩診濁音

E.肺部叩診正常

『對的答案』B

『答案解析』肺空洞、氣胸或氣腹為鼓。肺氣腫為

A.肺部叩診過清音

B.肺部叩診鼓音

C.肺部叩診清音

D.肺部叩診濁音

E.肺部叩診正常

『對的答案』A

『答案解析』肺氣腫為過清音。被少許含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器，其叩診音為

A.清音

B.鼓音

C.實音

D.濁音

E.過清音

『對的答案』D

『答案解析』濁音：叩擊被少許含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器時產(chǎn)生的聲音，如被肺覆蓋的心臟或肝臟部分。腸梗阻患者為

A.口中有爛蘋果味

B.口中有尿昧

C.口中有肝臭味

D.口中有大蒜味

E.嘔吐物糞臭味

『對的答案』E

『答案解析』糞臭味見于腸梗阻；酒味見于飲酒和醉酒；腐臭味見于幽門梗阻。糖尿病酮癥酸中毒為

A.口中有爛蘋果味

B.口中有尿昧

C.口中有肝臭味

D.口中有大蒜味

E.嘔吐物糞臭味

『對的答案』A

『答案解析』爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒。細目二一般檢查

體溫測量

脈搏檢查

血壓測量

發(fā)育與體型

營養(yǎng)狀態(tài)

意識狀態(tài)

面容與表情

體位

步態(tài)體溫測量測量時間min正常值℃合用人群腋下溫度1036～37肛門溫度536.5～37.7嬰幼兒及神志不清者口腔溫度536.3～37.2嬰幼兒及神志不清者不適宜使用脈搏檢查血壓測量發(fā)育與體型營養(yǎng)狀態(tài)意識狀態(tài)面容與表情面容特點也許的診斷急性病容面色潮紅肺炎鏈球菌肺炎、瘧疾、流腦慢性病容面色晦暗或蒼白無華肝硬化、嚴重肺結(jié)核、惡性腫瘤甲亢面容眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，呈驚恐貌，興奮不安，煩躁易怒甲亢黏液性水腫面容瞼厚面寬，顏面浮腫甲減二尖瓣面容面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。風心病二尖瓣狹窄傷寒面容表情淡漠，反應遲鈍，呈無欲狀態(tài)傷寒苦笑面容發(fā)作時牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。破傷風滿月面容面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和小須庫欣綜合征及長期應用腎上腺皮質(zhì)激素者肢端肥大癥面容頭顱增大，耳鼻增大，臉面變長肢端肥大癥二尖瓣面容

甲亢面容

黏液性水腫面容

肢端肥大癥面容

滿月面容

傷寒面容

苦笑面容

例題傷寒患者可見的面容是

A.急性熱病容

B.慢性病容

C.無欲貌

D.面具面容

E.水腫面容

『對的答案』C

『答案解析』傷寒面容：表情淡漠，反應遲鈍，呈無欲狀態(tài)。長期服用腎上腺糖皮質(zhì)激素的病人會出現(xiàn)

A.二尖瓣面容

B.滿月面容

C.急性病容

D.無欲貌

E.貧血面容

『對的答案』B

『答案解析』滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和小須。多見于庫欣綜合征及長期應用腎上腺皮質(zhì)激素者。破傷風可見

A.苦笑面容

B.滿月面容

C.二尖瓣面容

D.甲亢面容

E.傷寒面容

『對的答案』A

『答案解析』苦笑面容：發(fā)作時牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀?？梢娪谄苽L。震顫麻痹可見

A.苦笑面容

B.滿月面容

C.二尖瓣面容

D.面具面容

E.傷寒面容

『對的答案』D

『答案解析』震顫麻痹可會面具面容。體位1.自動體位見于輕病或疾病初期。

2.被動體位見于極度衰弱或意識喪失的患者。

3.強迫體位

強迫體位強迫體位也許的診斷強迫仰臥位急性彌漫性腹膜炎強迫俯臥位脊柱疾病強迫側(cè)臥位一側(cè)大量胸腔積液強迫坐位（端坐呼吸）心肺功能不全輾轉(zhuǎn)體位膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛角弓反張位破傷風及小兒腦膜炎強迫蹲位見于發(fā)紺型先天性心臟病急性彌漫性腹膜炎病人的體位常為

A.被動體位

B.端坐位

C.強迫仰臥位

D.強迫側(cè)臥位

E.輾轉(zhuǎn)體位

『對的答案』C

『答案解析』急性彌漫性腹膜炎病人的體位常為強迫仰臥位。步態(tài)步態(tài)也許的診斷偏癱步態(tài)腦血管疾病後遺癥剪刀步態(tài)雙側(cè)錐體束損害及腦性癱瘓醉酒步態(tài)見于小腦病變、酒精中毒等慌張步態(tài)震顫麻痹蹣跚步態(tài)（鴨步）佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙髖關(guān)節(jié)脫位間歇性跛行下肢動脈硬化震顫麻痹患者常采用的步態(tài)是

A.醉酒步態(tài)

B.步態(tài)穩(wěn)健

C.慌張步態(tài)

D.跨閾步態(tài)

E.共濟失調(diào)步態(tài)

『對的答案』C

『答案解析』震顫麻痹患者常采用的步態(tài)是慌張步態(tài)。要點二皮膚檢查

皮膚彈性

皮膚顏色

濕度與出汗

皮疹

皮下出血

蜘蛛痣

皮下結(jié)節(jié)

水腫

皮下氣腫皮疹皮疹名稱體現(xiàn)也許的診斷斑疹局部皮膚發(fā)紅，一般不高出皮膚麻疹初起、斑疹傷寒、丹毒、風濕性多形性紅斑丘疹皮疹局部發(fā)紅并凸出皮膚表面藥物疹、濕疹、麻疹斑丘疹丘疹周圍合并皮膚發(fā)紅的底盤藥物疹、濕疹、猩紅熱、風疹玫瑰疹鮮紅色的圓形斑疹，壓之褪色，松開時復現(xiàn)傷寒或副傷寒蕁麻疹邊緣清晰的紅色或蒼白色的瘙癢性皮膚損害過敏斑疹

丘疹

斑丘疹

玫瑰疹

蕁麻疹

皮下出血的檢查出血直徑名稱＜2mm瘀點3～5mm紫癜＞5mm瘀斑片狀出血伴皮膚明顯隆起血腫蜘蛛痣

是體內(nèi)雌激素增多導致皮膚小動脈末端分支擴張所形成的血管痣，見于肝硬化和慢性肝炎。

皮下結(jié)節(jié)

位于關(guān)節(jié)附近或長骨骺端的圓形硬質(zhì)小結(jié)，無壓痛，多為風濕小結(jié)。

例題只是局部皮膚發(fā)紅，一般不高出皮膚的是

A.斑疹

B.玫瑰疹

C.丘疹

D.斑丘疹

E.蕁麻疹

『對的答案』A

『答案解析』斑疹：局部皮膚發(fā)紅，一般不高出皮膚，見于麻疹初起、斑疹傷寒、丹毒、風濕性多形性紅斑等。下列疾病，蜘蛛痣有診斷意義的是

A.肝硬化

B.麻疹

C.猩紅熱

D.傷寒

E.藥物過敏

『對的答案』A

『答案解析』蜘蛛痣常見于慢性肝炎、肝硬化患者，也可見于妊娠婦女。要點三淋巴結(jié)檢查

表淺淋巴結(jié)的檢查次序是：耳前、耳後、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸後三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩。

局部淋巴結(jié)腫大局部炎癥淋巴結(jié)結(jié)核惡性腫瘤轉(zhuǎn)移觸痛有無無粘連無有有質(zhì)地不硬較硬質(zhì)硬或有橡皮樣感皮膚破潰無常有無備注左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器癌腫轉(zhuǎn)移；右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫轉(zhuǎn)移。全身淋巴結(jié)腫大

見于傳染性單核細胞增多癥、白血病、淋巴瘤等。例題

如下哪種淋巴結(jié)腫大，提醒淋巴結(jié)炎

A.壓痛、質(zhì)不硬、光滑無粘連

B.壓痛、有粘連

C.質(zhì)地硬、無壓痛、粘連

D.有波動感

E.破潰後形成瘺管

『對的答案』A

『答案解析』局部炎癥：腫大的淋巴結(jié)表面光滑，有觸痛，無粘連，質(zhì)不硬。細目三頭部檢查

要點：

頭顱形狀

眼部檢查（眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔、眼球）

耳部檢查（外耳、中耳、乳突）

鼻部檢查（鼻外形、鼻翼、鼻中隔、鼻腔、鼻竇）

口腔檢查（口唇、口腔黏膜、牙、牙齦、舌、咽、扁桃體等

腮腺檢查頭部檢查

頭顱（注意大小、外形和運動狀況）

小顱：囟門過早閉合所致，常伴智力障礙

巨顱：見于腦積水患者

方顱：見于小兒佝僂病或先天性梅毒

眼部檢查

眼瞼

上瞼下垂

眼瞼水腫

眼瞼閉合不全

瞳孔

眼球

上瞼下垂雙上眼瞼下垂：重癥肌無力、先天性上眼瞼下垂單側(cè)上眼瞼下垂：動眼神經(jīng)麻痹

眼瞼水腫

眼瞼閉合不全

雙側(cè)眼瞼閉合不全——甲亢

單側(cè)眼瞼閉合不全——見于面神經(jīng)麻痹

鞏膜

檢查鞏膜有無黃染應在自然光線下進行。

瞳孔的檢查

1.瞳孔大小

（1）縮?。ㄖ睆剑?mm）常見于虹膜炎，有機磷農(nóng)藥中毒，毒蕈中毒，嗎啡、氯丙嗪、毛果雲(yún)香堿等藥物影響。

（2）擴大（直徑＞5mm）見于外傷、青光眼絕對期、視神經(jīng)萎縮、完全失明、瀕死狀態(tài)、頸交感神經(jīng)刺激、阿托品等藥物的影響。

2.雙側(cè)瞳孔大小不等見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝及中樞神經(jīng)梅毒等。

3.瞳孔對光反射遲鈍或消失見于昏迷病人。

調(diào)整反射與聚合反射：

1m外

當動眼神經(jīng)受損害時，調(diào)整和聚合（輻輳）反射消失。

眼球突出

雙側(cè)眼球突出見于甲亢；單側(cè)眼球突出見于眶內(nèi)占位性病變。

眼球凹陷

雙側(cè)眼球凹陷見于重度脫水。單側(cè)眼球凹陷見于Horner綜合征和眶尖骨折。眼球運動

措施：

固定頭部，眼動頭不動

眼前30～40cm處

次序：

左→左上→左下，

右→右上→右下

眼球運動受動眼神經(jīng)（Ⅲ）、滑車神經(jīng)（Ⅳ）和展神經(jīng)（Ⅵ）支配，這些神經(jīng)麻痹時，會引起眼球運動障礙。

鼻部檢查

鼻的外形

蝶形紅斑：見于紅斑狼瘡。

酒糟鼻：鼻尖及鼻翼皮膚發(fā)紅，并有毛細血管擴張、組織肥厚。

鞍鼻：鼻梁塌陷而致鼻外形似馬鞍狀，見于鼻骨骨折、鼻

發(fā)育不全和先天性梅毒。

鼻竇

額竇、篩竇、上頜竇、蝶竇統(tǒng)稱為鼻竇。鼻竇區(qū)壓痛多為鼻竇炎。

舌

正常人舌質(zhì)淡紅，大小厚薄適中，活動自如，舌面濕潤，并覆蓋著一層薄白苔。

①草莓舌：見于猩紅熱或長期發(fā)熱的患者。

②牛肉舌：舌面絳紅如同生牛肉，見于糙皮?。熕崛狈Γ?/p>

③鏡面舌：見于惡性貧血（內(nèi)因子缺乏）、缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎。

④舌伸出後偏向患側(cè)，見于舌下神經(jīng)麻痹；舌體震顫見于甲狀腺功能亢進癥。

⑤其他：舌色淡紅見于營養(yǎng)不良或貧血；舌色深紅見于急性感染性疾??；舌色紫紅見于心、肺功能不全。

扁桃體腫大分三度：

不超過咽腭弓者為Ⅰ度；超過咽腭弓者為Ⅱ度；到達或超過咽後壁中線者為Ⅲ度。細目四頸部檢查

頸部血管檢查

1.頸靜脈怒張見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓。

2.頸動脈搏動（安靜狀態(tài)下明顯搏動）見于甲亢、高血壓、積極脈瓣關(guān)閉不全或嚴重貧血者。

甲狀腺檢查

甲狀腺腫大分為三度。

Ⅰ度：不能看出但能觸及。

Ⅱ度：既可看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)區(qū)域。

Ⅲ度：腫大超過胸鎖乳突肌外緣。

氣管檢查

1.大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)。

2.肺不張、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。例題

下列哪項不會出現(xiàn)氣管移位

A.氣胸

B.胸腔積液

C.肺不張

D.肺氣腫

E.胸膜黏連

『對的答案』D

『答案解析』大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)，而肺不張、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。肺氣腫不會引起氣管移位。甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)地堅韌而有彈性，與四面無粘連，無甲亢的體現(xiàn)，應考慮

A.單純性甲狀腺腫

B.甲狀腺炎

C.甲狀腺癌

D.正常

E.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢

『對的答案』A

『答案解析』單純性甲狀腺腫：甲狀腺呈對稱性腫大，質(zhì)地柔軟，多為彌漫性，沒有甲亢的體現(xiàn)。細目五胸壁及胸廓檢查

要點：

胸部體表標志及分區(qū)

異常胸廓

胸壁檢查

乳房檢查胸部體表標志及分區(qū)

異常胸廓

桶狀胸

扁平胸

雞胸

乳房的檢查

乳癌腫塊形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，邊界不清，壓痛不明顯，可有“橘皮征”、乳頭內(nèi)陷及血性分泌物。

細目六肺和胸膜檢查

要點：

視診（呼吸類型、頻率、深度、節(jié)律）

觸診（觸覺語顫、胸膜摩擦感）

叩診

聽診（正常呼吸音、病理性呼吸音）

啰音聽診

胸膜摩擦音

肺和胸膜常見病的體征（肺實變、阻塞性肺氣腫、胸腔積液、氣胸）視診：

呼吸運動：男性和小朋友以腹式呼吸為主

女性以胸式呼吸為主，但多為混合式。

視診：

呼吸頻率、節(jié)律及深度變化：

頻率變化：加緊見于呼吸中樞興奮性升高，減慢見于呼吸中樞受克制。

深度變化：代謝性酸中毒可出現(xiàn)呼吸深大，稱Kussmaul呼吸。

視診：

節(jié)律變化：①潮式呼吸（呼吸中樞受克制）

②間停呼吸（呼吸中樞嚴重受克制）觸診：

觸覺語顫減弱或消失見于：

肺泡內(nèi)含氣量增多

支氣管阻塞：阻塞性肺不張、氣管內(nèi)分泌物增多

胸壁距肺組織距離加大：如胸腔積液、氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫或皮下氣腫等

增強見于：

肺實變、壓迫性肺不張、較淺而大的肺空洞：見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤所致的空洞。

觸診：

胸膜摩擦感

見于干性胸膜炎

以腋中線第5～7肋間隙最易感覺到

叩診

肺部異常叩診音：

濁音或?qū)嵰?/p>

過清音

鼓音

肺部正常叩診音為清音

肺界叩診

肺下界

正常值：

鎖骨中線第6肋間

腋中線第8肋間

肩胛線第10肋間

臨床意義：

上移--肺不張、肺萎縮、腹水、鼓腸、肝脾腫大、腹腔腫瘤

下移--肺氣腫

肺下界移動度

正常值：移動范圍6～8cm

臨床意義：

減小見于：阻塞性肺氣腫、肺不張、肺炎及多種原因所致的腹壓增高。

胸腔大量積液、積氣或廣泛胸膜增厚及粘連時，肺下界移動度難以叩出。聽診

正常呼吸音

異常呼吸音

啰音

胸膜摩擦音

正常呼吸音特性支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強度響亮中等柔和音調(diào)高中等低吸氣；呼氣1:31:13:1性質(zhì)Ha…兼有Fu…正常聽診區(qū)域喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎、第2胸椎附近胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛區(qū)間第3、4胸椎水平以及右肺尖正常人在肺部任何區(qū)域都可聽到產(chǎn)生機理吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流產(chǎn)生的聲音支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音空氣在細支氣管和肺泡內(nèi)進出移動的成果病理性呼吸音

病理性肺泡呼吸音病理性支氣管呼吸音啰音

干啰音

氣流通過狹窄支氣管、有黏稠分泌物的管腔時產(chǎn)生。

干啰音特點

①呼氣時愈加清晰

②性質(zhì)多變且部位變換不定③幾種不一樣性質(zhì)的干啰音可同步存在

啰音

濕啰音的特點

吸氣和呼氣都可聽到，以吸氣終末時多而清晰；

部位較恒定，性質(zhì)不易變化；

大、中、小濕啰音可同步存在；

咳嗽或排痰後可減輕或消失。肺與胸膜常見病的體征病變視診觸診叩診聽診肺實變胸廓對稱、患側(cè)呼吸動度減弱氣管居中，患側(cè)語顫增強患側(cè)濁音或?qū)嵰艋紓?cè)肺泡呼吸音消失，可聽及病理性支氣管呼吸音，聽覺語音患側(cè)增強阻塞性肺氣腫胸廓呈桶狀，兩側(cè)呼吸動度減弱氣管居中，語顫減弱過清音，嚴重者心界叩不出；肺下界下降，移動度減少呼吸音減弱，呼氣延長，聽覺語音減弱胸腔積液患側(cè)胸廓飽滿，患側(cè)呼吸動度減弱氣管推向鍵側(cè)，患側(cè)語音震顫減弱或消失患側(cè)叩診濁音或?qū)嵰艋紓?cè)呼吸音減弱或消失，聽覺語音減弱或消失阻塞性肺不張患側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸動度減弱或消失氣管移向患側(cè)，語顫減弱或消失患側(cè)呈濁音或?qū)嵰艉粑粝?，聽覺語音減弱或消失氣胸患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度減弱或消失氣管移向?qū)?cè)，患側(cè)語音震顫減弱或消失患側(cè)呈鼓音。左側(cè)氣胸時，心界叩不出；右側(cè)氣胸時，肝濁音界下移患側(cè)呼吸音減弱或消失例題胸腔大量積氣患者觸覺語顫體現(xiàn)的是

A.增強

B.減弱或消失

C.稍增強

D.正常

E.無變化

『對的答案』B

『答案解析』觸覺語顫減弱或消失見于：肺泡內(nèi)含氣量增多；支氣管阻塞：阻塞性肺不張、氣管內(nèi)分泌物增多；胸壁距肺組織距離加大：如胸腔積液、氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫或皮下氣腫等。肺氣腫時，肺部叩診音應是

A.清音

B.過清音

C.濁音

D.鼓音

E.實音

『對的答案』B

『答案解析』肺氣腫時，肺部叩診音應是過清音。肺實變可出現(xiàn)的體征是

A.支氣管語音增強

B.語顫減弱

C.叩診鼓音

D.濕啰音

E.胸膜摩擦音

『對的答案』A

『答案解析』肺實變體征：胸廓對稱、患側(cè)呼吸動度減弱；氣管居中，患側(cè)語顫增強；患側(cè)濁音或?qū)嵰?；患?cè)肺泡呼吸音消失，可聽及病理性支氣管呼吸音，聽覺語音患側(cè)增強。細目七心臟、血管檢查

視診

觸診

叩診

聽診

視診

心尖搏動

正常心尖搏動：

位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm，

搏動范圍為2.0～2.5cm向左下移動：左心室肥大向左移動：右心室肥大增強：甲亢、重癥貧血、發(fā)熱

減弱或消失：心包積液、左側(cè)氣胸或胸腔積液、肺氣腫心臟觸診時期部位臨床意義收縮期胸骨右緣第2肋間積極脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4肋間室間隔缺損舒張期心尖部二尖瓣狹窄持續(xù)性胸骨左緣第2肋間及其附近動脈導管未閉心臟叩診

左室大：呈靴形

二尖瓣狹窄：呈梨形

左、右心室增大：普大心

心包積液：呈燒瓶形

心臟聽診

心臟瓣膜聽診區(qū)最響部位聽診區(qū)胸骨左側(cè)第5肋間隙，鎖骨中線內(nèi)側(cè)二尖瓣胸骨下劍突偏左或偏右處三尖瓣胸骨右緣第2肋間隙積極脈瓣胸骨左緣第3、4肋間隙（積極脈瓣關(guān)閉不全時，舒張期雜音在此最響）積極脈瓣第二聽診區(qū)胸骨左緣第2肋間隙肺動脈瓣心音聽診

正常心音

正常心音有4個，成年人可以聽到S1和S2，小朋友和部分青少年可聽到S3，一般聽不到S4。區(qū)別點第一心音第二心音聲音特點音強，調(diào)低，時限較長音弱，調(diào)高，時限較短最強部位心尖部心底部與心尖搏動及動脈搏動的關(guān)系與心尖搏動和動脈搏動同步出現(xiàn)心尖搏動之後出現(xiàn)與心動周期的關(guān)系S1和S2之間的間隔（收縮期）較短S2到下一心動周期S1的間隔（舒張期）較長S1影響原因：心肌收縮力

S1增強：發(fā)熱、甲亢、二尖瓣狹窄

S1減弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全等。

第二心音重要影響原因：

瓣膜壓力

A2增強：高血壓病、積極脈粥樣硬化等。

A2減弱：低血壓、積極脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。

P2增強：肺動脈高壓、二尖瓣狹窄、肺心病等。

P2減弱：肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全?？羰切呐K收縮期的額外心音。

（1）收縮初期喀喇音（收縮初期噴射音）

心底部聽診最清晰。肺動脈瓣區(qū)的收縮初期喀喇音見于肺動脈高壓、輕中度肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損、室間隔缺損等疾??；積極脈瓣收縮初期喀喇音見于高血壓、積極脈瓣狹窄、積極脈瓣關(guān)閉不全、積極脈瘤等。

（2）收縮中、晚期喀喇音

在心尖部及其稍內(nèi)側(cè)最清晰。多見于二尖瓣脫垂。奔馬律及開瓣音

（1）舒張初期奔馬律

最常見，是病理性第三心音，又稱S3奔馬律或室性奔馬律，以左室奔馬律占多數(shù)，因此，在心尖部輕易聽到。舒張初期奔馬律的出現(xiàn)，提醒心臟有嚴重的器質(zhì)性病變，見于多種原因的心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎等。（2）開瓣音（二尖瓣開放拍擊音）見于二尖瓣狹窄而瓣膜彈性尚好時，是二尖瓣分離術(shù)適應證的重要參照條件。心包摩擦音聽診胸骨左緣3、4肋間隙處較易聽到。病人采用坐位稍前傾，深呼氣後屏住呼吸時易于聽到。多見于急性心包炎。心臟雜音級別響度聽診特點震顫1最輕很弱，須在安靜環(huán)境下仔細聽診才能聽到，易被忽視無2輕度較易聽到，雜音柔和，不太響亮無3中度明顯的雜音，中等響亮無或也許有4響亮雜音響亮有5很響雜音很強，震耳，但聽診器離開胸壁即聽不到明顯6最響雜音極響亮，雖然聽診器稍離胸壁時也能聽到強烈血管檢查及周圍血管征

毛細血管搏動征

水沖脈

交替脈

奇脈

槍擊音與杜氏雙重雜音循環(huán)系統(tǒng)常見病的體征病變視診觸診叩診聽診二狹二尖瓣面容，心尖搏動略向左移心尖搏動向左移，心尖部觸及舒張期震顫心濁音界初期稍向左，後來向右擴大，心腰部膨出，呈梨形心尖部S1亢進，較局限的遞增型舒張中晚期隆隆樣雜音，可伴開瓣音，P2亢進、分裂，肺動脈瓣區(qū)GrahamSteell雜音二閉心尖搏動向左下移位心尖搏動向左下移位，常呈抬舉性心濁音界向左下擴大心尖部S1減弱，心尖部有3/6級或以上粗糙的吹風樣全收縮期雜音，范圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導，并可掩蓋S1主狹心尖搏動向左下移位心尖搏動向左下移位，呈抬舉性，積極脈瓣區(qū)收縮期震顫心濁音界向左下擴大積極脈瓣區(qū)高調(diào)、粗糙的遞增-遞減型收縮期雜音，向頸部傳導，心尖部S1減弱，A2減弱主閉顏面較蒼白，頸動脈搏動明顯，心尖搏動向左下移位且范圍較廣，可見點頭運動心尖搏動向左下移位并呈抬舉性，周圍血管陽性心濁音界向左下擴大，心臟呈靴形積極脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音，可向心尖部傳導；心尖部S1減弱，A2減弱或消失，可聞及Austin-Flint雜音右心衰竭頸靜脈怒張，口唇發(fā)紺、浮腫肝臟腫大、壓痛，肝-頸靜脈回流征陽性，下肢或腰骶部凹陷性水腫心界擴大，可有胸水或腹水體征心率增快，心尖部舒張期奔馬律大量心包積液心尖搏動明顯減弱或消失，頸靜脈怒張心尖搏動在心濁音界內(nèi)或不能觸到；肝大，壓痛，肝-頸靜脈回流征陽性；可有奇脈心界向兩側(cè)擴大，“燒瓶狀”，臥位時心底部增寬心音遙遠，心率加緊例題下列不符合心包摩擦音特點的是

A.收縮期及舒張期均可聽到

B.一般在胸骨左緣3、4肋間易聽到

C.將聽診器胸件向胸部加壓時，可使摩擦音增強

D.屏住呼吸時摩擦音消失

E.病人采用坐位稍前傾時，易于聽到

『對的答案』D

『答案解析』屏住呼吸時摩擦音不消失。積極脈瓣關(guān)閉不全時雜音為

A.吹風樣

B.隆隆樣

C.嘆氣樣

D.機器聲樣

E.音樂樣

『對的答案』C

『答案解析』積極脈瓣關(guān)閉不全時雜音為嘆氣樣。二尖瓣關(guān)閉不全時雜音為

A.吹風樣

B.隆隆樣

C.嘆氣樣

D.機器聲樣

E.音樂樣

『對的答案』A

『答案解析』二尖瓣關(guān)閉不全時雜音為吹風樣。二尖瓣狹窄可見到

A.靴形心

B.梨形心

C.燒瓶狀心

D.心尖部矛盾運動

E.心濁音界明顯縮小

『對的答案』B

『答案解析』心腰部飽滿或膨出，心臟濁音區(qū)呈梨形，見于二尖瓣狹窄。心尖搏動向左下移位，呈抬舉樣搏動見于

A.左室肥大

B.右室肥大

C.全心擴大

D.心包積液

E.肺氣腫

『對的答案』A

『答案解析』左心室肥大時，心尖搏動呈抬舉性。細目八腹部檢查

腹部前面體表標志示意圖

腹部檢查

腹部視診

腹部外形

（1）腹部膨?、俑箖?nèi)積氣可見于腸梗阻、腸麻痹、胃腸穿孔或治療性人工氣腹。

②腹腔大量積液可形成蛙腹，常見于肝硬化門脈高壓癥、右心衰竭、縮窄性心包炎、腎病綜合征、結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌等。

③腹腔巨大腫塊以巨大卵巢囊腫最常見。

（2）腹部凹陷

嚴重者呈舟狀腹，見于惡性腫瘤、結(jié)核、糖尿病、頑固性心衰、神經(jīng)性厭食等慢性消耗性疾病的晚期。

腹壁靜脈

（1）上腔靜脈阻塞時，上腹壁或胸壁曲張的淺靜脈，血流轉(zhuǎn)向下方，進入下腔靜脈。

（2）下腔靜脈阻塞時，臍如下的腹壁淺靜脈血流方向轉(zhuǎn)向上方，進入上腔靜脈。

蠕動波

當胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱胃型或腸型。腹部觸診

腹壁緊張度

（1）全腹緊張度增長①急性彌漫性腹膜炎，呈板狀強直。②結(jié)核性腹膜炎時，呈面團感或揉面感。（2）局部腹壁緊張①急性胰腺炎出現(xiàn)上腹或左上腹壁緊張。②急性膽囊炎可出現(xiàn)右上腹壁緊張。③急性闌尾炎常出現(xiàn)右下腹壁緊張。壓痛及反跳痛腹壁緊張、壓痛、反跳痛，稱為腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要體征。常見的固定壓痛點有：

（1）闌尾點又稱麥氏點，位于右髂前上棘與臍連線中外1/3交界處。

（2）膽囊點位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處。腹內(nèi)器官觸診

膽囊觸診

（1）墨菲征陽性深吸氣時，發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指導起疼痛，患者因疼痛而忽然屏氣，又稱膽囊觸痛征。見于急性膽囊炎。

（2）庫瓦濟埃征陽性當胰頭癌壓迫膽總管導致阻塞，出現(xiàn)黃疸進行性加深，膽囊明顯腫大，但無壓痛，又稱無痛性膽囊增大征陽性。

脾臟觸診臨床上常將脾腫大分為三度：

①輕度：脾臟在肋下不超過3cm。

②中度：脾臟在肋下超過3cm，但在臍水平線以上。

③高度：脾臟超過臍水平線或前正中線。正常肝臟

肝臟：

正常成人肝臟一般觸不到，但腹壁松軟的瘦者深吸氣時可觸及肝下緣（肋弓下＜1cm、劍突下＜3cm）、表面光滑、質(zhì)軟、無壓痛。

臨床意義

彌漫性肝腫大：見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸蟲病等。

局限性肝腫大：見于肝膿腫，肝腫瘤、肝囊腫等。

肝臟縮小：見于急性和亞急性肝壞死，晚期肝硬化。

肝臟質(zhì)地分級：分為質(zhì)軟、質(zhì)韌（中等硬度）和質(zhì)硬3級。

正常的肝臟：柔軟，口唇；慢性肝炎質(zhì)韌，鼻尖；肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最硬，前額。腎臟疾病壓痛點

（1）腹面

①季肋點：在第10肋骨前端。②上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣。③中輸尿管點：在兩側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣，相稱于輸尿管第二狹窄處（入骨盆腔處）。

（2）背面

④肋脊點：在背部脊柱與第12肋所成的夾角頂點，又稱肋脊角。

⑤肋腰點：在第12肋與腰肌外緣的夾角頂點，又稱肋腰角。

腹部聽診

腸鳴音

①腸鳴音亢進，多見于機械性腸梗阻。②腸鳴音消失，多見于急性腹膜炎或多種原因所致的腸麻痹。振水音見于胃擴張、幽門梗阻及胃液分泌過多。腹部常見疾病的體征病變視診觸診叩診聽診肝硬化門靜脈高壓肝病面容、蜘蛛痣及肝掌，晚期患者黃疸，腹部膨隆，呈蛙腹狀，腹壁靜脈曲張初期肝腫大，質(zhì)地偏硬；晚期肝臟縮小，脾大，腹水初期肝濁音速輕度擴大；晚期肝肝濁音區(qū)縮小，移動性濁音陽性腸鳴音正常急性腹膜炎急性病容，強迫仰臥位，腹式呼吸消失，腸麻痹時，腹部膨隆出現(xiàn)經(jīng)典的腹膜刺激征——腹壁緊張、壓痛及反跳痛鼓腸或有氣腹時，肝濁音區(qū)縮小或消失，移動性濁音陽性腸鳴音減弱或消失腸梗阻急性病容，腹部呼吸運動減弱，可見腸型及蠕動波腹壁緊張，壓痛，絞窄性腸梗阻有壓痛性包塊及反跳痛腹部鼓音明顯機械性腸梗阻初期腸鳴音亢進金屬調(diào)；麻痹性腸梗阻時腸鳴音減弱或消失例題

庫瓦濟埃征陽性應考慮

A.膽囊炎

B.膽石癥

C.胰頭癌

D.肝膿瘍

E.溶血性貧血

『對的答案』C

『答案解析』庫瓦濟埃征陽性當胰頭癌壓迫膽總管導致阻塞，出現(xiàn)黃疸進行性加深，膽囊明顯腫大，但無壓痛，又稱無痛性膽囊增大征陽性。肝臟進行性腫大，質(zhì)地堅硬如前額，多見于

A.肝炎

B.肝膿瘍

C.肝癌

D.脂肪肝

E.血吸蟲病

『對的答案』C

『答案解析』正常的肝臟：柔軟，口唇；慢性肝炎質(zhì)韌，鼻尖；肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最硬，前額。板狀腹可見于

A.急性闌尾炎

B.急性膽囊炎

C.腸結(jié)核

D.急性胃腸穿孔

E.大量腹水

『對的答案』D

『答案解析』腹壁緊張度

（1）全腹緊張度增長

①急性彌漫性腹膜炎，呈板狀強直。

②結(jié)核性腹膜炎時，呈面團感或揉面感。

（2）局部腹壁緊張

①急性胰腺炎出現(xiàn)上腹或左上腹壁緊張。

②急性膽囊炎可出現(xiàn)右上腹壁緊張。

③急性闌尾炎常出現(xiàn)右下腹壁緊張。深吸氣時脾臟在左肋下4cm但未超過臍水平，臨床為脾腫大

A.輕度

B.中度

C.重度

D.正常

E.無法確定

『對的答案』B

『答案解析』脾臟觸診臨床上常將脾腫大分為三度：

①輕度：脾臟在肋下不超過3cm。

②中度：脾臟在肋下超過3cm，但在臍水平線以上。

③高度：脾臟超過臍水平線或前正中線。腹部觸診為揉面感見于

A.結(jié)核性腹膜炎

B.胃腸穿孔

C.肝癌破裂出血

D.急性膽囊炎

E.急性腹膜炎

『對的答案』A

『答案解析』腹壁緊張度

（1）全腹緊張度增長

①急性彌漫性腹膜炎，呈板狀強直。

②結(jié)核性腹膜炎時，呈面團感或揉面感。

（2）局部腹壁緊張

①急性胰腺炎出現(xiàn)上腹或左上腹壁緊張。

②急性膽囊炎可出現(xiàn)右上腹壁緊張。

③急性闌尾炎常出現(xiàn)右下腹壁緊張。門靜脈高壓時，腹壁靜脈曲張的血流方向為

A.臍上臍下均向上

B.臍上臍下均向下

C.臍上向下、臍下向上

D.以臍為中心向周圍伸展

E.以上均非

『對的答案』D

『答案解析』門靜脈高壓時，腹壁靜脈曲張的血流方向為以臍為中心向周圍伸展。細目九肛門、直腸檢查

觸診-直腸指診臨床意義：

A.有劇烈觸痛——肛裂與感染。

B.觸痛并有波動感——肛門、直腸周圍膿腫。

C.柔軟光滑而有彈性包塊——直腸息肉。

D.質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平的包塊——直腸癌。

E.指套帶有黏液、膿液或血液——炎癥并有組織破壞。

對肛門直腸局部疾病的診斷，最簡樸又非常故意義的檢查措施是

A.大便常規(guī)檢查

B.大便隱血試驗

C.X線鋇灌腸檢查

D.直腸鏡檢查

E.直腸指診檢查

『對的答案』E

『答案解析』對肛門直腸局部疾病的診斷，最簡樸又非常故意義的檢查措施是直腸指診檢查。觸及柔軟光滑而有彈性物見于

A.肛裂

B.外痔

C.內(nèi)痔

D.肛周感染

E.直腸息肉

『對的答案』E

『答案解析』柔軟光滑而有彈性包塊——直腸息肉。肛門內(nèi)（齒狀線以上）有紫紅色包塊，表面為黏膜者稱

A.肛裂

B.外痔

C.內(nèi)痔

D.肛周感染

E.直腸息肉

『對的答案』C

『答案解析』肛門內(nèi)（齒狀線以上）有紫紅色包塊，表面為黏膜者稱內(nèi)痔。細目拾脊柱與四肢檢查

四肢、關(guān)節(jié)形態(tài)變化及其臨床意義

1.匙狀甲（反甲）常見于缺鐵性貧血，偶見于風濕熱。

2.杵狀指（趾）常見于支氣管擴張、支氣管肺癌、慢性肺膿腫、膿胸，以及發(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。

3.指關(guān)節(jié)變形以類風濕關(guān)節(jié)炎引起的梭形關(guān)節(jié)最常見。例題

發(fā)生手足搐搦的原因是

A.低血糖反應

B.低血鈣反應

C.癔癥發(fā)作

D.癲癇大發(fā)作

E.肝性腦病

『對的答案』B

『答案解析』手足搐搦：見于低血鈣癥和堿中毒。類風濕關(guān)節(jié)炎，常體現(xiàn)為

A.指關(guān)節(jié)梭狀畸形

B.杵狀指

C.匙狀甲

D.浮髕現(xiàn)象

E.肢端肥大

『對的答案』A

『答案解析』指關(guān)節(jié)變形以類風濕關(guān)節(jié)炎引起的梭形關(guān)節(jié)最常見。細目拾一神經(jīng)系統(tǒng)檢查

中樞性和周圍性面神經(jīng)麻痹鑒別點面部體現(xiàn)口角體現(xiàn)中樞性病灶對側(cè)顏面下部肌肉麻痹口角向病灶側(cè)周圍性病灶同側(cè)所有面肌癱瘓口角向病灶對側(cè)感覺障礙及其常見類型

1.末梢型：體現(xiàn)為肢體遠端對稱性完全性感覺缺失，呈手套狀、襪子狀分布，多見于多發(fā)性神經(jīng)炎。

2.神經(jīng)根型：感覺障礙范圍與某種神經(jīng)根的節(jié)段分布一致，呈節(jié)段型或帶狀，在軀干呈橫軸走向，在四肢呈縱軸走向。疼痛較劇烈，常伴有放射痛或麻木感，見于椎間盤突出癥、頸椎病和神經(jīng)根炎等。

3.脊髓型：根據(jù)脊髓受損程度分為：

①脊髓橫貫型：為脊髓完全被橫斷，其特點為病變平面以上完全正常，病變平面如下多種感覺均缺失，并伴有截癱或四肢癱，排尿排便障礙，多見于急性脊髓炎、脊髓外傷等。

②脊髓半橫貫型：僅脊髓二分之一被橫斷，又稱布朗-塞卡爾綜合征。其特點為病變同側(cè)損傷平面如下深感覺喪失及痙攣性癱瘓，對側(cè)痛、溫覺喪失，見于脊髓外腫瘤和脊髓外傷等。

4.內(nèi)囊型體現(xiàn)為病灶對側(cè)半身感覺障礙、偏癱、同向偏盲，稱為三偏征，常見于腦血管疾病。

5.腦干型特點是同側(cè)面部感覺缺失和對側(cè)軀干及肢體感覺缺失，見于炎癥、腫瘤和血管病變。

6.皮質(zhì)型特點為上肢或下肢感覺障礙，并有復