病史采集【答題要點(diǎn)】一、問診內(nèi)容（一)現(xiàn)病史1.主訴問詢.2.與疾病鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性體現(xiàn)的問詢。3.診斷通過：（1)與否到醫(yī)院就診?作過哪些檢查？成果怎樣?（2）用過何種藥物及其他治療？效果怎樣？4。結(jié)合拾問，重點(diǎn)理解目前與中醫(yī)辨證有關(guān)的癥狀(肢體酸痛、口干口渴、飲食、睡眠、二便)（二）有關(guān)病史1。既往史、飲食口味偏等。2。其他，如藥物過敏史、個(gè)人史等。二、問診技巧1。條理性好，能抓住重點(diǎn)。2.圍繞主訴問詢。3.問診語言不恰當(dāng).【發(fā)熱】男性，20歲，發(fā)熱伴鼻塞2天.(診斷：感冒；急性上呼吸道感染)現(xiàn)病史:1。根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢：（1)體溫多少度?與否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？（2）鼻塞性質(zhì)和鼻分泌物狀況。（3)發(fā)病誘因及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀。（4)飲食、睡眠、二便及體重變化狀況。2。診斷通過(1)與否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？(2）用過何種藥物及其他治療，效果怎樣?有關(guān)病史：1.有否藥物過敏史。2。與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻侯科病史.【咳嗽與咳痰】女性,24歲，間斷咳嗽、咳痰3年，咳大量膿痰3天。（診斷:咳嗽、肺癰；支氣管擴(kuò)張）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢(1)咳嗽的性質(zhì)，出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律，如晨起或體位變化時(shí)加重，咳嗽的音色.(2)痰的性質(zhì)、顏色痰量、氣味與體位變化的關(guān)系.（3）每次發(fā)作誘因，與否伴有發(fā)熱、胸痛、咯血及呼吸困難等。(4）飲食、睡眠、大小便、發(fā)育及體重變化.2。診斷通過（1)與否到醫(yī)院看過?做過哪些檢查？(2）治療狀況怎樣？其他有關(guān)病史1.藥物過敏史。2。既往有無或合并其他病史：如麻疹、百曰咳、結(jié)核病等。【呼吸困難】男性，20歲，發(fā)作性呼吸困難伴咳嗽5天。(診斷：哮病、喘證、肺脹；支氣管哮喘）現(xiàn)病史:1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢（1)咳嗽與否伴有咳痰、咯血、發(fā)熱等。(2)與否伴有心悸、胸悶、浮腫及夜間端坐呼吸.（3）飲食、睡眠、大小便、發(fā)育及體重變化。2.診斷通過（1)與否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？(2)治療狀況怎樣？其他有關(guān)病史1.有無藥物及其他過敏史。2。既往有無類似發(fā)作，發(fā)作季節(jié)及家族史。【咯血】女性，35歲，間斷大咯血伴咳膿痰5天。（診斷:肺癆、肺癰;支氣管擴(kuò)張)現(xiàn)病史:1。根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢(1）咯血的特性：急、緩發(fā)生的狀況,咯血的量、顏色。(2)痰的性狀：氣味、顏色、量及體位變化狀況。(3）伴隨癥狀：與否發(fā)熱、咳嗽、胸痛以及發(fā)病誘因。（4）飲食、睡眠、大小便、營養(yǎng)狀況、體重變化。2。診斷通過（1）與否到醫(yī)院看過？曾經(jīng)做過哪些檢查？(2）治療狀況怎樣?其他有關(guān)病史

1.藥物過敏史。2。與該病有關(guān)的其他病史:結(jié)核史、心腦病，既往有無麻疹、百曰咳、支氣管哮喘等。【驚厥】男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時(shí)。（診斷：上呼吸道感染高熱驚厥單純型）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢:（1)體溫多少度?與否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？

（2）發(fā)作體現(xiàn)（全身抽搐)，發(fā)作時(shí)間（常在體溫驟升的24小時(shí)內(nèi)），發(fā)作持續(xù)時(shí)間（一般10～15分鐘），發(fā)作後意識(shí)狀況（很快恢復(fù)），共發(fā)作次數(shù)（1～2次。（3)發(fā)病誘因,有無呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等感染癥狀。

(4）生長發(fā)育、喂養(yǎng)狀況。2.診斷通過(1）與否就診過?（2)治療狀況怎樣？其他有關(guān)病史1。藥物過敏史。2。與該病有關(guān)的其他病史，既往驚厥史、傳染病史、接觸史、接種史、出生狀況?！拘募隆磕行?，32歲，間歇性心悸一年，再次發(fā)作半小時(shí)。（診斷:心悸；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速)現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢(1）心悸發(fā)作的間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間？發(fā)作誘因、發(fā)作時(shí)脈率和脈律？發(fā)作時(shí)伴隨癥狀(頭暈、心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等）,與否突發(fā)？怎樣恢復(fù)（如大吸氣後憋住，用力呼氣或惡心、壓眼球等）？血壓怎樣？（2）本次發(fā)作與上述癥狀有何異同？(3）飲食、二便、睡眠及體重變化。2。診斷通過（1）與否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？(2）治療狀況怎樣？每次怎樣緩和？其他有關(guān)病史

1.有否藥物過敏史。2。與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、心臟病、甲亢和精神應(yīng)激史，吸煙及飲酒狀況?！拘赝础磕行?59歲，間歇性左胸疼痛一種月。（診斷:胸痹；冠心病、心絞痛）現(xiàn)病史1。根據(jù)主訴及有關(guān)病史問詢(1)左胸疼痛的部位（心前區(qū)、胸骨後），疼痛性質(zhì)，放射部位,每次持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻率，發(fā)作誘因及緩和原因.(2）胸痛與呼吸、咳嗽、體位及吞咽的關(guān)系。（3)有無發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈。（4)飲食、睡眠、二便及體重變化狀況。2。診斷通過(1)與否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？(2）治療狀況怎樣？其他有關(guān)病史1.有否藥物過敏史。2。與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒史?！緪盒呐c嘔吐】男性,44歲,反復(fù)上腹脹滿2月，嘔吐隔夜食物1周.(診斷:痞滿、嘔吐；幽門梗阻)現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢（1)嘔吐時(shí)間、次數(shù)及與腹脹的關(guān)系,嘔吐物的性質(zhì)、氣味和容量.(2)誘發(fā)原因及伴隨癥狀(與否伴有腹痛、腹瀉、發(fā)熱、黃疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。（3）飲食、睡眠、體重、二便等狀況。2。診斷通過（1)與否到基層醫(yī)院看過？(2)上消化道鋇餐及胃鏡檢查所見。(3）內(nèi)科治療狀況其他有關(guān)病史1。胃腸道病史。2。膽道病史。3.手術(shù)及外傷史。4.藥物過敏史及用藥史?！緡I血】男性，65歲，腹脹，上腹不適3月，嘔血1天。(診斷：血證、胃痛；胃癌）現(xiàn)病史1。根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢:（1）嘔血的性質(zhì)、時(shí)間、次數(shù),嘔血的量，嘔血與否與胃液相混。（2)誘發(fā)原因及伴隨癥狀（與否伴有腹痛、腹瀉、吞咽困難、全身出血傾向、發(fā)熱、黃疸）。（3）與否伴有食欲不振、消瘦、乏力？(4)睡眠、體重變化，與否有黑便.2。診斷通過(1）與否到醫(yī)院看過？(2)上消化道鋇餐及胃鏡檢查所見。（3)內(nèi)科治療狀況。其他有關(guān)病史1.肝、膽、胰病史。2.手術(shù)及外傷史。3.飲酒及用藥史?！颈阊磕行?，50歲,乏力、消瘦2月,便血3周。(診斷:血證、虛勞、癌癥）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢(1）血便性質(zhì)、次數(shù)、量，便血與否與糞便相混。（2）誘發(fā)原因及伴隨癥狀(與否伴有腹痛、腹瀉、裏急後重、全身出血傾向、發(fā)熱、腹部包塊）。(3）與否伴有食欲不振、消瘦、乏力，與否有排便習(xí)慣變化。(4）睡眠、體重狀況等。2。診斷通過(1）與否到醫(yī)院看過？（2)鋇灌腸及結(jié)腸鏡檢查所見。（3)內(nèi)科治療狀況。其他有關(guān)病史1。消化性潰瘍病史.2。肝膽病史及用藥史?！靖雇础颗?19,右下腹痛伴惡心5小時(shí)。（診斷:腹痛;急性闌尾炎）現(xiàn)病史1。根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別診斷問詢

（1)腹痛的部位及放射部位,疼痛性質(zhì)、程度，有無轉(zhuǎn)移性腹痛，疼痛與進(jìn)食的關(guān)系,疼痛的緩和方式。(2）腹痛的誘發(fā)原因及伴隨癥狀（與否有發(fā)熱、惡心、嘔吐）.（3）有無腹瀉、便血，有無尿頻、尿急、排尿痛。（4）有無類似發(fā)作史。2.診斷通過（1）與否到醫(yī)院看過？（2）診斷通過怎樣?其他有關(guān)病史1.胃腸道病史；尿道結(jié)石病史；婦科病史.【腹瀉】女性，38歲，間隔腹瀉3年.(診斷：腹痛、泄瀉、痢疾；潰瘍性結(jié)腸炎)現(xiàn)病史：1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢(1）大便的次數(shù)，糞便的顏色、形狀、氣味等。（2）伴隨癥狀（與否有腹痛，腹痛的性質(zhì),腹痛與排便的關(guān)系，有無發(fā)熱、盜汗、腹部包塊、裏急後重）。（3）與否伴有食欲不振、消瘦、乏力、貧血，與否有腹瀉與便秘交替現(xiàn)象，排便習(xí)慣變化。(4）睡眠、體重狀況。2。診斷通過(1)與否就診過？有何診斷及治療？詳細(xì)用藥狀況。(2）結(jié)腸鏡檢查成果。其他有關(guān)病史1。急性細(xì)菌性痢疾及其他傳染病病史。2.手術(shù)史及用藥史。3。食物過敏史。【頭痛】男性，49歲，間歇性頭痛3年.（診斷：中風(fēng)；高血壓病）現(xiàn)病史:1。根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢：（1)頭暈、頭痛:性質(zhì)、程度、部位及發(fā)作時(shí)間。（2）伴隨癥狀：惡心、嘔吐、發(fā)熱、耳鳴、目花、心悸等。(3）誘因。(4)飲食、睡眠、二便及體重變化.2。診斷通過(1)與否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？(2）治療狀況怎樣？其他有關(guān)病史1.有否高血壓病史及家族史。2.有否繼發(fā)性高血壓疾病的原因:腎小球腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤等。3.吸煙和飲酒史、職業(yè)。4。藥物過敏史?！绢^暈】男性，56歲,頭暈反復(fù)發(fā)作3年，左側(cè)肢體無力1天。（診斷：中風(fēng)；腦梗塞、腦出血)現(xiàn)病史：1。根據(jù)主訴理解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治通過及有關(guān)的鑒別診斷。(1）問詢發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病因和誘因.（2)理解頭暈、肢體無力等重要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、程度、與體位的關(guān)系等。（3）與否有頭痛、意識(shí)障礙、耳鳴、肢體麻木、吞咽困難等伴隨癥狀。(4)結(jié)合中醫(yī)拾問理解目前疾病的狀況。2.診斷通過:(1)與否到醫(yī)院診治？與否做過血流變、顱腦CT等檢查?（2)用過何種藥物治療?效果怎樣?有關(guān)病史：1.與否有煙酒嗜好？有無與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、糖尿病、高血脂等病史。2。既往類似病史、中風(fēng)家族史、藥物食物過敏史?！军S疸】男性，58歲，鞏膜、皮膚黃染2個(gè)月。(診斷:黃疸;梗阻性黃疸)現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢(1)有無肝炎接觸史、藥物中毒史.（2）伴隨癥狀(與否伴有腹痛、腰背痛、發(fā)熱、腹部包塊、腹水狀況）。與否伴有食欲不振、消瘦、乏力。（3）與否伴有皮膚瘙癢？黃疸的發(fā)生發(fā)展?fàn)顩r.(4）仔細(xì)問詢二便顏色。睡眠、體重狀況等。2.診斷通過（1)影像學(xué)診斷狀況。（2）與否就診過？有何診斷及治療?詳細(xì)用藥狀況。其他有關(guān)病史1。肝炎、肝硬化病史。膽道病史。2。藥物過敏史.【水腫】男性,15歲，顏面水腫2天.（診斷:水腫；急性腎小球腎炎）現(xiàn)病史：1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢(1)顏面部水腫發(fā)生時(shí)間(晨起時(shí))，與否下肢或全身水腫？（2)尿的變化,包括水尿、血尿等。（3)發(fā)病誘因及有無腰痛、心慌、氣短等伴隨癥狀？（4）飲食、睡眠、大便、體重變化狀況。2.診斷通過(1)與否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）治療狀況怎樣？其他有關(guān)病史：1.藥物過敏史。2。有關(guān)其他病史：心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營養(yǎng)狀況?！娟P(guān)節(jié)痛】男性，15歲,游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月.（診斷:痹證；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）現(xiàn)病史1。根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢。（1）關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn):游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛。（2）關(guān)節(jié)外體現(xiàn):發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等)、皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)形紅斑。(3)發(fā)病前上呼吸道感染病史。(4）小關(guān)節(jié)有無腫脹和晨僵。（5）飲食、睡眠、二便及體重變化狀況。2。診斷通過(1)與否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查?（2)治療狀況怎樣？有關(guān)病史：1.藥物過敏史.2。與該病有關(guān)的其他病史：既往結(jié)核病、風(fēng)濕病史.【消瘦】女性，31歲，多食、消瘦伴心悸3周。(診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥）現(xiàn)病史1。根據(jù)主訴及有關(guān)病史問詢（1)體重下降多少?每曰飲食多少？比平時(shí)增長多少？與否與體力活動(dòng)增長或妊娠有關(guān)？（2)心悸發(fā)生時(shí)間與活動(dòng)的關(guān)系，脈率快慢和與否規(guī)整,睡眠時(shí)脈率怎樣?(3)發(fā)病誘因及有無出汗、怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等伴隨癥狀。（4)二便及睡眠變化.2。診斷通過：（1）與否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？

（2）治療狀況怎樣？其他有關(guān)病史1。藥物過敏史。2.與該病有關(guān)的病史：結(jié)核病、腫瘤病、糖尿病史及月經(jīng)婚育史、家族史.【意識(shí)障礙】女性，30歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時(shí)。(診斷：一氧化碳中毒)現(xiàn)病史1。根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢（1）昏迷發(fā)生前病人狀況，昏迷伴隨體現(xiàn)（如發(fā)熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色，提醒一氧化碳中毒）,發(fā)現(xiàn)時(shí)的現(xiàn)場和周圍狀況（如室內(nèi)煤火爐,藥瓶，嘔吐物等），有無同步發(fā)病者?(2)有無其他中毒或自殺也許？（3）有無二便失禁和外傷狀況？2.診斷通過（1）與否到急救站看過?（2)與否給氧治療？其他有關(guān)病史1.藥物過敏史。2。與該病有關(guān)的病史：既往有無類似發(fā)作狀況？肝病、腎病、糖尿病、高血壓等病史。外傷史、精神異常和吸毒史?！咀d妄】女性，65歲，農(nóng)民，慢性咳嗽、咳痰30年，活動(dòng)後心悸、呼吸困難3個(gè)月，加重伴譫妄1天。（診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性肺源性心臟病、心功能III級(jí)、慢性呼吸功能衰竭、肺性腦?。┈F(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢（1）譫妄起病方式（逐漸發(fā)生），譫妄癥狀（失眠、晝夜顛倒、煩躁、躁動(dòng)）,伴隨癥狀(如發(fā)紺、咳嗽、咳痰、呼吸困難、心悸、智力、定向力障礙、神經(jīng)變化及肌肉震顫）。(2)譫妄誘因鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用，肺內(nèi)感染的加重（發(fā)熱、咳嗽咳痰程度，粘稠度，與否易咳出）。（3)飲食、二便、睡眠及體重變化。2.診斷通過(1）與否到醫(yī)院看過？(2)診斷通過怎樣？其他有關(guān)病史1.藥物過敏史.2。與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，有無心臟病、高血亞、肝硬化、糖尿病、甲亢及吸毒史，家族有無類似病人?！驹昕瘛磕行?，35歲，劇烈頭痛伴惡心、嘔吐1小時(shí)，譫妄半小時(shí).(診斷：急性黃疸性肝炎、肝性腦病)（一）現(xiàn)病史1。根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢：（1）有無食欲不振、腹脹，與否伴隨肝區(qū)疼痛、厭油食?有無返酸噯氣、上腹部疼痛（排除胃拾二指腸、胰腺、膽囊膽道疾?。?？大便顏色（排除梗阻性黃疸）、尿色及尿量（排除溶血）。伴隨癥狀(性格變化，行為異常，應(yīng)答精確度及速度快慢，睡眠障礙，定向力，理解力，時(shí)、地、人概念，簡樸計(jì)算能力，書寫能力與否正常）有無肝震顫。（2）躁狂誘因（用藥如鎮(zhèn)靜藥、利尿藥等。消化道出血，嘔吐、腹瀉,感染等）.(3）飲食、睡眠、二便及體重變化狀況.2。診斷通過(1）與否就診過?（2)治療狀況怎樣？其他有關(guān)病史1。藥物過敏史.2。與該病有關(guān)的其他病史，既往有無躁狂發(fā)作史，有無慢性肝炎、膽囊、胰腺疾病,有無血液疾病，有無精神病史及吸毒史,家族中有無類似疾病?！狙颉磕行裕?5歲，右側(cè)腰痛，肉眼血尿1天。(診斷：血證；右腎結(jié)石）現(xiàn)病史1。根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢：（1)腰痛部位、性質(zhì)及特點(diǎn)：左、右側(cè)腎區(qū)，陣發(fā)性銳痛，有無放散。（2)生活習(xí)慣：與否飲水，缺乏活動(dòng);喜歡含鈣飲食.（3)伴隨癥狀:有無發(fā)熱、浮腫，有無尿路刺激癥狀。2.診斷通過:（1)與否到醫(yī)院看過?做過那些檢查？(2）治療狀況怎樣？其他有關(guān)病史1。藥物過敏史.2。與該病有關(guān)的其他病史：既往腎炎史、闌尾炎史、膽囊炎史等?！径嗄颉磕行?，21歲,多尿，煩渴2個(gè)月。（診斷：尿崩癥）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢（1)每曰尿量多少（多尿指每曰尿量多于2500ml）？晝夜變化？是持續(xù)性多尿還是間歇性多尿？（2）尿量與煩渴多飲的關(guān)系,每曰飲水量。（3)有無顱腦外傷等誘發(fā)原因及有無失眠、心煩、多食、消瘦、低鉀、高鈣等伴隨癥狀？（4)大便、睡眠、體重變化。2。診斷通過(1)與否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？（2）治療狀況怎樣？其他有關(guān)病史1.藥物過敏史。2.與該病有關(guān)的其他病史：顱內(nèi)腫瘤或全身腫瘤史，慢性腎臟病史，家族遺傳病史?！旧倌颉磕行裕?2歲，惡心、嘔吐、無尿3天。(診斷：急性腎衰竭)現(xiàn)病史1。根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢(1)每曰尿量多少（無尿指每曰尿量少于100ml）?每曰飲水量多少,與否口渴？（2）有無發(fā)熱及感染史？(3)與否伴有心功能異常體現(xiàn)及消化系統(tǒng)變化，如：氣促、胸悶、頭暈，食欲下降，黃疸、腹瀉？(4)與否有體液平衡異常及精神、神經(jīng)系統(tǒng)變化？有無腹