2024年醫(yī)保工作總結(jié)及下一步工作計劃一、2024年工作總結(jié)（一）醫(yī)保參保擴面工作1.政策宣傳與推廣制定了全面的醫(yī)保參保宣傳方案，通過線上線下相結(jié)合的方式廣泛宣傳醫(yī)保政策。線上利用官方網(wǎng)站、社交媒體平臺、手機短信等渠道發(fā)布醫(yī)保參保信息、政策解讀文章和動畫視頻等，累計推送信息[X]條，覆蓋人群達[X]萬人次。線下組織宣傳隊伍深入社區(qū)、農(nóng)村、學(xué)校、企業(yè)等場所開展醫(yī)保政策宣講會[X]場，發(fā)放宣傳資料[X]萬余份，現(xiàn)場解答群眾疑問[X]余個，有效提高了群眾對醫(yī)保政策的知曉率和參保積極性。2.參保數(shù)據(jù)與成果經(jīng)過不懈努力，2024年基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到了[X]人，較去年同期增長了[X]%，參保率穩(wěn)定在[X]%以上，基本實現(xiàn)了應(yīng)保盡保的目標(biāo)。其中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)為[X]人，職工醫(yī)保參保人數(shù)為[X]人，參保結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化。（二）醫(yī)?；鸨O(jiān)管1.監(jiān)管機制創(chuàng)新建立了智能監(jiān)控與人工審核相結(jié)合的醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式。引入大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)測和分析，篩選出異常數(shù)據(jù)并及時預(yù)警。全年通過智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)并處理疑似違規(guī)數(shù)據(jù)[X]條，涉及金額[X]萬元。同時，加強人工審核力量，組織專業(yè)審核人員對重點病歷、大額費用報銷等進行詳細審核，共抽查病歷[X]份，查處違規(guī)報銷金額[X]萬元。2.專項整治行動開展了打擊欺詐騙保專項整治行動，聯(lián)合公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門成立專項整治工作小組，對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店進行全面檢查。共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)[X]家，定點藥店[X]家，查處違規(guī)行為[X]起，其中包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、串換藥品、盜刷醫(yī)?？ǖ葒?yán)重違規(guī)行為。對違規(guī)機構(gòu)依法依規(guī)進行了處理，追回醫(yī)?；餥X]萬元，行政處罰[X]萬元，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議[X]家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議[X]家，有力震懾了欺詐騙保行為，維護了醫(yī)?；鸢踩?。（三）醫(yī)保待遇保障與優(yōu)化1.待遇標(biāo)準(zhǔn)提升提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的報銷比例和最高支付限額。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用報銷比例平均提高了[X]個百分點，最高支付限額提高到[X]萬元；職工醫(yī)保住院費用報銷比例在原有基礎(chǔ)上提高了[X]個百分點，最高支付限額提高到[X]萬元。同時，擴大了醫(yī)保報銷范圍，將部分臨床急需的高價藥品和診療項目納入醫(yī)保報銷目錄，切實減輕了參?；颊叩尼t(yī)療負擔(dān)。2.醫(yī)療救助工作進一步完善了醫(yī)療救助制度，加大了對困難群眾的救助力度。全年共救助困難群眾[X]人次，發(fā)放醫(yī)療救助金[X]萬元，救助對象包括低保對象、特困人員、低收入家庭重病患者等。建立了醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險的銜接機制，實現(xiàn)了“一站式”結(jié)算服務(wù)，方便了困難群眾就醫(yī)報銷。（四）醫(yī)保信息化建設(shè)1.信息系統(tǒng)升級完成了醫(yī)保信息系統(tǒng)的升級改造工作，提高了系統(tǒng)的穩(wěn)定性和運行效率。新系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)的全程信息化管理，包括參保登記、繳費核定、待遇審核、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)，大大縮短了業(yè)務(wù)辦理時間，提高了服務(wù)質(zhì)量。同時，加強了醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理，采用了加密技術(shù)、訪問控制等措施，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全可靠。2.異地就醫(yī)結(jié)算進一步優(yōu)化了異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，擴大了異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。與全國[X]個省份的[X]家醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了異地就醫(yī)直接結(jié)算，全年異地就醫(yī)直接結(jié)算人次達到了[X]人次，結(jié)算金額為[X]萬元，有效解決了參?；颊弋惖鼐歪t(yī)報銷難的問題。二、存在的問題1.醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫^大隨著人口老齡化加劇、醫(yī)療技術(shù)進步和居民醫(yī)療需求的不斷增長，醫(yī)?；鹬С龀尸F(xiàn)快速增長的趨勢。而醫(yī)保籌資渠道相對單一，主要依靠參保人員繳費和財政補貼，基金收入增長有限，導(dǎo)致醫(yī)?；鹗罩胶饷媾R較大壓力。部分地區(qū)出現(xiàn)了醫(yī)?；甬?dāng)期赤字的情況，需要進一步探索多元化的籌資機制和有效的控費措施，以確保醫(yī)保基金的可持續(xù)運行。2.醫(yī)保服務(wù)能力有待提高醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員編制不足，業(yè)務(wù)量不斷增加，導(dǎo)致工作人員服務(wù)壓力較大，服務(wù)質(zhì)量和效率難以滿足群眾的需求。特別是在醫(yī)保參保登記、待遇審核、異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)高峰期，群眾排隊等候時間較長，反映較為強烈。此外，醫(yī)保信息化建設(shè)雖然取得了一定進展，但仍存在一些問題，如系統(tǒng)穩(wěn)定性不夠、部分功能不完善、與其他部門信息系統(tǒng)互聯(lián)互通不暢等，影響了醫(yī)保服務(wù)的便捷性和高效性。3.醫(yī)保政策宣傳效果有待提升盡管在醫(yī)保政策宣傳方面做了大量工作，但仍有部分群眾對醫(yī)保政策了解不夠深入，存在誤解和盲區(qū)。一些參保人員對醫(yī)保報銷范圍、報銷比例、報銷流程等不清楚，導(dǎo)致在就醫(yī)報銷過程中出現(xiàn)問題。部分群眾對醫(yī)保繳費的重要性認識不足，存在參保積極性不高、斷保等現(xiàn)象。需要進一步創(chuàng)新宣傳方式，提高宣傳的針對性和實效性，使醫(yī)保政策真正深入人心。三、下一步工作計劃（一）強化醫(yī)?；鸸芾?.完善醫(yī)?；痤A(yù)算管理科學(xué)編制醫(yī)?；痤A(yù)算，加強預(yù)算執(zhí)行分析和監(jiān)控，建立預(yù)算執(zhí)行預(yù)警機制，及時發(fā)現(xiàn)和解決預(yù)算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題。嚴(yán)格控制醫(yī)保基金支出增長速度，合理調(diào)整醫(yī)保待遇政策，確保醫(yī)?；鹗罩胶狻＜訌妼︶t(yī)?；鸾Y(jié)余的管理，優(yōu)化結(jié)余資金的使用，提高基金使用效益。2.持續(xù)加強基金監(jiān)管進一步完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，細化監(jiān)管規(guī)則和處罰標(biāo)準(zhǔn)，建立健全醫(yī)保信用評價體系，將定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保人員等納入信用管理范疇，對違規(guī)行為進行信用懲戒。加強醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設(shè)，提高監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)法能力。加大對欺詐騙保行為的打擊力度，保持高壓態(tài)勢，定期開展專項整治行動，加強部門協(xié)作配合，形成監(jiān)管合力，切實維護醫(yī)保基金安全。（二）提升醫(yī)保服務(wù)水平1.加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需求，合理增加醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員編制，充實工作人員力量。加強對醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其政策水平和服務(wù)能力。優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦流程，簡化辦事手續(xù)，提高辦事效率，推行“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“一站式”服務(wù)等便民舉措，方便參保群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。建立健全醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量評價機制，加強對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的監(jiān)督考核，及時處理群眾投訴和建議，不斷提升群眾滿意度。2.推進醫(yī)保信息化建設(shè)持續(xù)完善醫(yī)保信息系統(tǒng)功能，加強系統(tǒng)運維管理，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性。推進醫(yī)保電子憑證的廣泛應(yīng)用，實現(xiàn)醫(yī)保身份認證、就醫(yī)結(jié)算、移動支付等功能的全覆蓋。加強醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)、民政部門救助信息系統(tǒng)、稅務(wù)部門征繳信息系統(tǒng)等的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，打破信息孤島，提高醫(yī)保服務(wù)的協(xié)同性和便捷性。（三）優(yōu)化醫(yī)保政策宣傳1.創(chuàng)新宣傳方式充分利用新媒體平臺，如短視頻、直播、微信小程序等，制作生動有趣、通俗易懂的醫(yī)保政策宣傳內(nèi)容，以群眾喜聞樂見的方式進行傳播。開展醫(yī)保政策宣傳進萬家活動，組織醫(yī)保志愿者深入社區(qū)、農(nóng)村、學(xué)校、企業(yè)等場所，進行面對面的政策解讀和宣傳咨詢，為群眾答疑解惑。舉辦醫(yī)保政策知識競賽、文藝演出等活動，提高群眾參與度，增強宣傳效果。2.增強宣傳針對性根據(jù)不同群體的特點和需求，制定個性化的宣傳方案。針對參保居民，重點宣傳醫(yī)保參保繳費、待遇享受、就醫(yī)報銷等政策；針對參保職工，突出宣傳職工醫(yī)保個人賬戶使用、補充醫(yī)療保險等政策；針對困難群眾，詳細宣傳醫(yī)療救助政策和申請流程。通過精準(zhǔn)宣傳，提高群眾對醫(yī)保政策的知曉率和理解度，增強群眾參保的積極性和主動性。（四）深化醫(yī)保制度改革1.推進醫(yī)保支付方式改革全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，逐步擴大按病種付費的病種范圍，完善按病種分值付費（DIP）和按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）試點工作，加強對醫(yī)療機構(gòu)的激勵約束機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。探索開展醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)價格，促進醫(yī)保基金與醫(yī)療服務(wù)的良性互動。