2025年醫(yī)院醫(yī)保合規(guī)管理與自查自糾優(yōu)化方案一、工作目標依據國家醫(yī)保局

2025年工作會議通報，DRG/DIP付費在三級醫(yī)院覆蓋率已達98%，二級醫(yī)院達85%。為嚴格落實《DRG/DIP付費醫(yī)院端操作規(guī)范（2025修訂版）》，通過全面深入的自查自糾，確保醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)率≥98%，病歷書寫規(guī)范率≥99%，診療項目收費準確率100%。借助智慧醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)并整改違規(guī)行為，杜絕高碼低編、分解住院等問題。參考某省醫(yī)保局數據，通過強化自查自糾，某地區(qū)醫(yī)院醫(yī)?；疬`規(guī)率從2024年的12%降至2025年上半年的5%，本方案旨在推動醫(yī)院醫(yī)保管理達到同類先進水平，保障醫(yī)?；鸢踩咝н\行，提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平，確保在醫(yī)?？冃Э己酥羞_到“優(yōu)秀”等級，為醫(yī)院高質量發(fā)展奠定堅實基礎。二、組織架構與職責分工成立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂米圆樽约m工作領導小組，全面統(tǒng)籌協(xié)調，確保各項工作符合

2025年醫(yī)保監(jiān)管要求。組長：院長統(tǒng)籌規(guī)劃自查自糾工作，對接國家醫(yī)保局

2025年飛行檢查標準，協(xié)調跨部門工作，處理重大違規(guī)問題，確保醫(yī)院醫(yī)保管理符合最新政策法規(guī)。副組長：副院長協(xié)助組長制定實施方案，監(jiān)督工作進度，定期向醫(yī)保局匯報整改情況，落實

DRG/DIP付費改革下的醫(yī)保合規(guī)管理要求。成員：醫(yī)?？疲籂款^執(zhí)行自查自糾，對接國家醫(yī)保智能監(jiān)控平臺，運用

2025年省級醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，每月篩查≥10%的病例。建立詳細違規(guī)臺賬，跟蹤整改落實，確保醫(yī)保政策（如2025年醫(yī)保目錄調整、DRG付費標準）準確執(zhí)行。醫(yī)務科：監(jiān)督醫(yī)療行為規(guī)范，每季度組織

DRG/DIP分組規(guī)則培訓，每月抽查≥50份病歷（其中DRG病例占比60%），嚴查高碼低編、分解住院等行為，運用AI病歷質控系統(tǒng)自動識別診斷與治療不匹配問題。護理部：規(guī)范護理服務與收費，引入智能護理記錄系統(tǒng)，實時比對護理操作與收費項目，每季度開展護理收費專項檢查，杜絕虛構護理服務記錄，確保護理記錄完整率≥99%。成本核算科：運用

2025年醫(yī)院成本管理新系統(tǒng)，精準核算DRG病組成本，監(jiān)控藥耗占比。每月分析醫(yī)?；鹗褂眯б?，控制不合理成本消耗，確保藥耗占比符合2025年醫(yī)院控費目標。質控科：將醫(yī)保合規(guī)納入醫(yī)療質量控制指標，如低風險死亡率、CMI值達標率等。每月通報質控結果，監(jiān)督診療過程符合臨床路徑（2025年版），反饋質量問題并跟蹤整改。財務科：核對醫(yī)保費用收支，運用區(qū)塊鏈技術存儲財務憑證，每季度審計醫(yī)保費用收支憑證，確保準確合規(guī)。配合醫(yī)保局年度基金審計，每月與信息科比對醫(yī)保結算與

HIS系統(tǒng)數據，減少重復收費、分解收費問題≥80%。信息科：2025年完成醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控平臺接口升級，維護信息系統(tǒng)穩(wěn)定運行，保障數據實時上傳與分析。每季度檢查系統(tǒng)安全性，防止數據泄露，協(xié)助醫(yī)保科、財務科提取分析數據。藥劑科：嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄（2025版），每月檢查藥品采購“兩票制”執(zhí)行情況，監(jiān)控近效期藥品。處方審核系統(tǒng)自動攔截目錄外藥品（緊急情況除外），確保目錄外藥品使用比例≤5%。設備科：每半年評估高值設備使用情況，審核設備采購、使用記錄，確保設備使用與收費匹配。對高值醫(yī)用耗材全程追溯，避免閑置浪費或違規(guī)收費，每季度向領導小組匯報設備管理情況。監(jiān)察科：全程監(jiān)督自查自糾，每季度檢查部門工作進展，對推諉責任、整改不力的科室通報批評。將醫(yī)保合規(guī)納入廉政考核，與職稱晉升、績效分配掛鉤，對違規(guī)行為嚴肅問責。三、重點工作內容（一）醫(yī)保政策執(zhí)行自查核對醫(yī)保報銷比例、起付線、封頂線，確保符合《2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策調整方案》。檢查醫(yī)保目錄內藥品、診療項目、醫(yī)用耗材使用，重點監(jiān)控

2025年新增目錄外藥品臨時采購流程，每例需經醫(yī)?？啤⑺巹┛齐p審核，確保臨時采購合規(guī)率100%。引用某三甲醫(yī)院自查數據，2025年上半年目錄外藥品使用比例為3%，符合管控要求。（二）醫(yī)療服務行為審查病歷核查：醫(yī)務科每月抽查病歷，運用

AI病歷質控系統(tǒng)，重點檢查DRG病歷編碼準確性、診斷依據充分性。2025年某醫(yī)院病歷書寫規(guī)范率達99.2%，DRG編碼準確率98.5%，通過自查自糾，高碼低編問題減少60%。護理服務檢查：護理部通過智能護理記錄系統(tǒng)，實時比對護理操作與收費，每季度開展護理收費專項檢查，確保護理操作與收費對應率

100%，避免漏記、錯記。某醫(yī)院通過該系統(tǒng)，2025年護理收費錯誤率下降至0.5%。診療項目與收費核對：全面梳理

2025年醫(yī)保診療項目庫，更新收費標準，信息科每季度篩查超標準收費、自立項目收費，運用大數據分析確保收費準確率100%。某醫(yī)院自查發(fā)現(xiàn)并整改自立項目收費2項，確保收費合規(guī)。（三）醫(yī)保費用結算與財務管理數據比對：財務科、信息科每月比對醫(yī)保結算與

HIS系統(tǒng)數據，利用大數據分析重復收費、分解收費，2025年某醫(yī)院此類問題減少82%，確保費用結算準確。財務憑證審查：財務科每季度審計醫(yī)保費用收支憑證，運用區(qū)塊鏈存證技術，確保憑證完整、合規(guī)，迎接醫(yī)保局年度基金審計，確保醫(yī)保費用收支準確率

100%。（四）藥品與設備管理藥劑科自查：嚴格執(zhí)行藥品采購

“兩票制”，每月檢查庫存藥品有效期，對近效期藥品及時預警。處方審核系統(tǒng)自動攔截醫(yī)保目錄外藥品（除緊急情況），某醫(yī)院2025年目錄內藥品使用率達96%，有效控制醫(yī)保費用。設備科自查：設備科每半年對高值設備使用情況進行評估，確保設備使用記錄與收費匹配，避免設備閑置或違規(guī)收費。對高值醫(yī)用耗材全程追溯，某醫(yī)院

2025年高值耗材收費準確率100%，無違規(guī)收費現(xiàn)象。四、實施步驟（一）制定計劃（每月第

1周）醫(yī)?？埔罁裔t(yī)保局

2025年監(jiān)管重點（如DRG付費合規(guī)性、藥品目錄執(zhí)行），制定每月自查計劃，明確檢查重點、時間安排與責任分工，報領導小組審批后下發(fā)。例如：2025年7月重點檢查高溫季節(jié)常用藥（如防暑藥品）的醫(yī)保報銷合規(guī)性。（二）自查實施（每月第

2～3周）各部門按計劃開展工作：醫(yī)保科運用省級醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，篩查病歷與費用數據。醫(yī)務科抽查病歷，重點檢查

DRG病組編碼準確性。信息科保障系統(tǒng)運行，及時處理數據對接問題。藥劑科檢查藥品庫存與處方審核記錄。（三）問題整改（每月第

4周）針對自查問題，如某科室

DRG高碼低編，醫(yī)務科組織編碼員培訓（內容涵蓋2025年DRG編碼更新規(guī)則），醫(yī)?？聘櫿模_保次月同類問題減少50%。建立整改臺賬，明確責任人、期限與目標，如：某病歷低碼高編，3個工作日內重新編碼并提交醫(yī)保局復核。（四）總結評估（每月末）各部門總結，醫(yī)?？茀R總形成報告，分析問題原因（如編碼規(guī)則更新不及時），評估整改效果，提出改進建議，報領導小組審議。每季度與醫(yī)保局溝通，獲取反饋，優(yōu)化管理。例如：根據醫(yī)保局反饋，調整自查重點為

2025年新納入DRG付費的病組。五、培訓與宣貫（一）醫(yī)保政策培訓每季度邀請醫(yī)保局專家解讀

2025年政策（如《DRG/DIP付費醫(yī)院端操作規(guī)范（2025修訂版）》），開展案例教學（如某醫(yī)院因分解住院被處罰案例），提升醫(yī)務人員政策理解與執(zhí)行能力。2025年計劃培訓4次，覆蓋全院醫(yī)務人員。（二）內部宣傳通過醫(yī)院

OA系統(tǒng)、微信公眾號、培訓會議，宣傳醫(yī)保法規(guī)與自查自糾成果。2025年計劃發(fā)布醫(yī)保合規(guī)推文12篇，組織線上答題2次，增強全院職工醫(yī)保合規(guī)意識。例如：推送“2025年醫(yī)保目錄新增藥品使用規(guī)范”，線上答題涵蓋DRG編碼規(guī)則。六、監(jiān)督考核（一）監(jiān)督機制監(jiān)察科全程監(jiān)督，每季度檢查部門工作進展，對推諉責任、整改不力的科室通報批評。例如：某科室連續(xù)兩月未完成整改，在