ISPAD指南(2022版)解讀糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)的管理CONTENT目

錄07

08HHS

的并發(fā)癥

高滲性DKA

混合HHS

的管理01DKA

的定義06HHS的管理04DKA

并發(fā)癥09國內(nèi)現(xiàn)狀05HHS

的定義10小結(jié)03陰離子間隙、校正鈉、

血漿有效滲透壓的計(jì)算DKA的管理糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)的管理摘要◆2022年國際兒童和青少年糖尿病學(xué)會(huì)成立了一個(gè)來自多學(xué)科的國際

專家小組，共同為患有糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)的兒童

和青少年(18歲以下)制定了2022年ISPAD臨床實(shí)踐共識(shí)指南?！?/p>

本文旨在對(duì)該指南進(jìn)行解讀，以期為我國兒童和青少年的糖尿病

酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)診斷與管理提供新的臨床參考依據(jù)。01DKA的定義

DKA

的定義DKA

定義為高血糖、酮癥和代謝性酸中毒三聯(lián)癥；診斷DKA

必須包括全部3個(gè)生化標(biāo)準(zhǔn)(診斷標(biāo)準(zhǔn)):(1)血糖>11

mmol/L(約200

mg/dL)。(2)靜脈血pH<7.3或血

HCO?<18mmol/L。(3)高血酮(血β-羥丁酸≥3mmol/L)

或中等/大量酮尿。

DKA嚴(yán)重程度分級(jí)：(

2

)中

度

：pH<7.2或

HCO?<10mmol/L。(1)輕度：靜脈血pH<7.3或血

HCO?

<18mmol/L。(

3

)

重

度

：pH<7.1

或HCO?<5mmol/L。02DKA的管理表1各指南中關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒的液體復(fù)蘇策略指南

糖尿病酮癥酸中毒的液體復(fù)蘇ISPAD2022年指南0.9%NaCl10~20mL/kg擴(kuò)容，輸注時(shí)間為20~30min,依據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，直至循環(huán)重建；ISPAD2018年指南20.9%NaCl

10mL/kg擴(kuò)容，輸注時(shí)間為30~60min,依據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，直至循環(huán)重建；ISPAD2014年指南0.9%NaCl10~20mLkg擴(kuò)容，輸注時(shí)間為1~2h,依據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，直至循環(huán)重建，總量不超過30mLkg;0.9%NaCl10~20mL/kg,10~60min內(nèi)快速輸注，依據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，最大量30mL/kg,一般酮癥酸中毒1~2h內(nèi)輸入；國內(nèi)2009年指南50.9%NaCl10~20mL/kg,30～60min內(nèi)快速輸注，依據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時(shí)一般不超過30mL/kg;國內(nèi)2021年指南6

0.9%NaCl

10~20

mL/kg,10~60

min內(nèi)快速輸注，依據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時(shí)一般不超過30

mL/kg,一般酮癥酸中毒1~2h內(nèi)輸入；國內(nèi)2012年指南70.9%NaCl15~20mLkg,30~60min內(nèi)快速輸注，依據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時(shí)一般不超過30mL/kg。2.1

DKA

的液體和電解質(zhì)療法2.1.1

液體和電解質(zhì)療法原理基于體格檢查和生命體征的容量評(píng)估可能不準(zhǔn)確

,可依據(jù)

DKA

嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估容量不足。如輕度脫水5%、中度脫水7%、重度脫水10%。2.1.2

DKA的液體復(fù)蘇對(duì)于容量不足的患兒，應(yīng)即刻開始液體復(fù)蘇，以0.9%NaCl10~20

mL/kg擴(kuò)容，輸注時(shí)間為20~30min,以恢復(fù)外周循環(huán)，依循環(huán)恢復(fù)狀況可重復(fù)該液體輸注。各指南中關(guān)于DKA

的液體復(fù)蘇情況見表1。國內(nèi)2020年指南4

2.1

DKA

的液體和電解質(zhì)療法2.1.3

DKA丟失液補(bǔ)充

2.1.4

DKA的補(bǔ)鉀(

1)血糖下降后，所有患兒都將面臨血容量減少的風(fēng)險(xiǎn)，(1)如有低鉀血癥(<3.5mmol/L),建議于最初擴(kuò)容要確保輸注足夠的靜脈液體來維持組織灌注。時(shí)和開始胰島素治療前即開始補(bǔ)鉀；建議推遲胰島素治

療并增加補(bǔ)鉀濃度，但不超過0.5mmol/(kg·h),同(2)建議使用與0

.45%～0

.9%NaC張力相當(dāng)?shù)囊后w補(bǔ)時(shí)建議進(jìn)行心臟監(jiān)測(cè)。液并加鉀，等張或低張取決于血鈉濃度和滲透壓判斷。

各指南中關(guān)于DKA的補(bǔ)鉀策略，見表2。表

2各指南中關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒的補(bǔ)鉀策略指南糖尿病酮癥酸中毒的補(bǔ)鉀ISPAD

2022年指南血鉀≤5.5mmol/L且有足夠尿量時(shí)開始補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀濃度40mmol/L,血鉀<3.5mmol/L,增加補(bǔ)鉀速度，最大速度

不超過0.5mmol/(kg

·h);ISPAD2018年指南2血鉀≤5.5mmol/L且有足夠尿量時(shí)開始補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀濃度40mmol/L,血鉀<2.5mmol/L,增加補(bǔ)鉀速度，最大速度

不超過0.5mmol/(kg

·h);ISPAD2014年指南3血鉀≤5.5mmol/L且有足夠尿量時(shí)開始補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀濃度40mmol/L,最大速度不超過0.5mmol/(kg

·h);國內(nèi)2020年指南@]血鉀<3.5mmoVL,補(bǔ)鉀濃度40~60mmol/L;血鉀3.5~5.5mmoVL,補(bǔ)鉀濃度20~40mmol/L;血鉀≤5.5mmol/L

且有足夠尿量時(shí)開始補(bǔ)鉀；國內(nèi)2009年指南5血鉀≤5.5mmol/L且有足夠尿量時(shí)開始補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀濃度40mmol/L;國內(nèi)2021年指南16血鉀<3.5mmol/L,補(bǔ)鉀濃度40~60mmol/L;血鉀3.5~5.5mmo/L,補(bǔ)鉀濃度20~40mmol/L;血鉀≤5.5mmol/L且有足夠尿量時(shí)開始補(bǔ)鉀；國內(nèi)2012年指南7血鉀≤5.2mmol/L且有足夠尿量時(shí)開始補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀濃度40mmol/L。2.1

DKA

的液體和電解質(zhì)療法2.1.5

DKA的補(bǔ)磷(1)嚴(yán)重低磷血癥(<0.32mmol/L或1mg/dL)較少見，但可能伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥，如代謝性腦病

、癲癇發(fā)作、心肌收縮力受損、室性心律失常、

呼吸衰竭等。(2)出現(xiàn)嚴(yán)重低磷血癥時(shí)，不論是否出現(xiàn)癥狀，都

建議立即治療，即可能需要減少或暫停胰島素輸注，

直至血磷濃度增加。(3)輸注磷酸鹽時(shí)建議密切監(jiān)測(cè)血鈣和鎂的

濃度，以避免低鈣血癥的發(fā)生。表

3各指南中關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒的胰島素療法指南糖尿病酮癥酸中毒的胰島素療法ISPAD

2022年指南血鉀>3.5mmol/L,才能開始胰島素治療，至少在補(bǔ)液開始后1h才能以0.05~0.10U/(kg

·h)持續(xù)輸注，不再主張

起始靜注胰島素，因會(huì)迅速降低滲透壓而導(dǎo)致休克，并可加重低鉀血癥；ISPAD2018年指南2血鉀>2.5mmol/L,才能開始胰島素治療，至少在補(bǔ)液開始后1h才能以0.05~0.10U/(kg

·h)持續(xù)輸注，不再主張

起始靜注胰島素，因會(huì)迅速降低滲透壓而導(dǎo)致休克，并可加重低鉀血癥；ISPAD2014年指南3補(bǔ)液開始1~2h后以0.05~0.10U/(kg

·h)持續(xù)輸注，不再主張起始靜注胰島素，因其可能增加腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，并可

加重低鉀血癥；國內(nèi)2020年指南4補(bǔ)液開始1~2h后，以0.05~0.10U/(kg

·h)持續(xù)輸注；國內(nèi)2009年指南S補(bǔ)液開始后1h以0.1U/(kg

·h)持續(xù)輸注，但需休克恢復(fù)、含鉀鹽水開始輸注后；國內(nèi)2021年指南6血鉀>2.5mmol/L,才能開始胰島素治療，補(bǔ)液開始1~2h后以0.05~0.10U/(kg

·h)持續(xù)輸注，不再主張起始靜

注胰島素，因其可能增加腦水腫風(fēng)險(xiǎn)；國內(nèi)2012年指南7血鉀>3.3mmol/L,才能開始胰島素治療，以0.1U/kg靜脈輸注后，0.1U/(kg

·h)持續(xù)輸注。2.2

DKA的胰島素療法

2.3

酸中毒管理◆關(guān)于堿性液的使用，即不建議使用堿性液，主要

理由是臨床試驗(yàn)沒有顯示益處且可能加重中樞神

經(jīng)系統(tǒng)酸中毒和組織缺氧，用碳酸氫鹽快速糾正

酸中毒會(huì)引起低鉀血癥?！魢?yán)重酸中毒能通過補(bǔ)液和胰島素逆轉(zhuǎn)；而胰島素

將阻止進(jìn)一步產(chǎn)生酮酸，并允許酮酸被代謝，從

而產(chǎn)生碳酸氫鹽。低血容量的治療改善了組織灌

注和腎功能，從而增加了有機(jī)酸的排泄?！艉币姷某掷m(xù)性酸中毒原因包括輸液不足、感染/膿

毒癥和不正確的靜脈胰島素輸注。2.4

DKA

的口服補(bǔ)液及皮下注射胰島素(1)僅當(dāng)臨床癥狀有實(shí)質(zhì)性改善時(shí)，才建議口服補(bǔ)液。(2)計(jì)劃轉(zhuǎn)換為皮下注射胰島素時(shí)，除給予速效或短效胰島素外，還建

議給予一定劑量的長效胰島素。建議最合適的時(shí)機(jī)是進(jìn)食前，或在仍接

受靜脈輸注胰島素時(shí)給予基礎(chǔ)劑量。(3)為防止高血糖反彈，建議于停止靜脈輸注胰島素前15～30

min

皮

下注射第1次速效胰島素，以便有足夠時(shí)間吸收(長效胰島素，重疊時(shí)間

應(yīng)更長),且建議逐漸降低靜脈輸注胰島素的速度。(4)皮下注射的方案建議根據(jù)各地臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)而定。(5)轉(zhuǎn)換為皮下注射胰島素后，建議更頻繁地監(jiān)測(cè)血糖，以避免出現(xiàn)明

顯的血糖異常.03陰離子間隙、校正鈉、血漿有效滲透壓的計(jì)算陰離子間隙、校正鈉、血漿有效滲透壓的計(jì)算(1)陰離子間隙=Na+-(Cl-+HCO3-),

正常(12±2)mmol/L。(2)校正鈉(mmol/L)=實(shí)測(cè)鈉(mmol/L)+1.6×([血糖

(mmol/L)-5.6)/5.6]。(3)血漿有效滲透壓(mOsm/L)=2×血漿Na+(mmol/L)+

血糖

(mmol/L),正常范圍275~295mOsm/L。04DKA

并發(fā)癥表

4各指南中關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒腦損傷的治療指南糖尿病酮癥酸中毒腦損傷的治療ISPAD

2022年指南甘露醇0.5~1.0g/kg或3%NaCl2.5~5.0mL/kg靜脈推注，時(shí)間均需超過10~15min,如癥狀改善不明

顯，甘露醇可30min后重復(fù)使用；ISPAD2018年指南121甘露醇0.5~1.0g/kg或3%NaCl2.5~5.0mL/kg靜脈推注，時(shí)間均需超過10~15min,如癥狀改善不明顯，

甘露醇可30min后重復(fù)使用；ISPAD2014年指南3甘露醇0.5~1.0g/kg或3%NaCl2.5~5.0mL/kg靜脈推注，時(shí)間均需超過10~15min,如無反應(yīng)，甘露醇可

30

min~2h后重復(fù)使用；國內(nèi)2020年指南4甘露醇0.5~1.0g/kg或3%高滲鹽水2.0~2.5mL/kg靜脈推注，時(shí)間均需超過10~15min,如癥狀改善不明顯，甘露醇可30min后重復(fù)使用；國內(nèi)2009年指南5甘露醇0.25~1.0g/kg,20min輸入，如無反應(yīng)，30min~2h后可重復(fù)，甘露醇無效伴血鈉低者可予

3%NaCl5~10mL/kg,30min輸入；國內(nèi)2021年指南6甘露醇0.5~1.0g/kg或3%高滲鹽水2.0~2.5mL/kg靜脈推注，時(shí)間均需超過10~15min,如癥狀改善不明顯，甘露醇可30min后重復(fù)使用；國內(nèi)2012年指南7甘露醇0.25~1.0g/kg,20min輸入，如無反應(yīng)，30min~2h后可重復(fù)，甘露醇無效伴血鈉低者可予

3%NaCl5~10mL/kg,30min輸入。DKA并發(fā)癥腦損傷的治療：◆

一旦懷疑，立即治療。

HHS

的定義05酮癥和代謝性酸中毒，與DKA

有顯著區(qū)別。診

斷

標(biāo)

準(zhǔn)

：(1)血糖>33

.3

mmol/L(600

mg/dL)。(

2

)

動(dòng)

脈

血pH>7.30,

靜脈血pH>7.25。(

3

)

血HCO3->15

mmol/L。(4)尿酮弱陽性，血酮陰性或弱陽性。(5)血漿有效滲透壓>320mOsm/L。

HHS

的定義HHS

的特征是嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓和脫水，但無實(shí)質(zhì)性的

HHS

的管理06

6.1

HHS的液體療法初始液體復(fù)蘇目標(biāo)是擴(kuò)大血管內(nèi)、外容量，恢復(fù)正常腎灌注。建議補(bǔ)液速度要比DKA

的速度更快。(1)0.9%NaCl初始擴(kuò)容建議≥20mL/kg,并假設(shè)液體丟失量為體重的12%～15%。如有必要，建

議快速擴(kuò)容恢復(fù)外周循環(huán)。(2)建議在此后的24~48

h中采用0

.45%NaCl補(bǔ)充液體丟失量，采用靜脈補(bǔ)液聯(lián)合口服補(bǔ)液。(3)如隨血漿滲透壓下降，出現(xiàn)灌注不足和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，建議重新使用0.9%NaCI,因0.9%NaCl

更能維持有效循環(huán)血容量。(4)建議經(jīng)常測(cè)量血鈉濃度，并以此調(diào)整補(bǔ)液鈉濃度，促進(jìn)校正后的血鈉濃度和滲透壓下降。

6.2

HHS的胰島素療法(1)當(dāng)單獨(dú)補(bǔ)液時(shí)血糖不再以每小時(shí)3mmol/L(50mg/dL)以上的速度下降時(shí)，建議開始使用胰島素。(2)有更嚴(yán)重酮癥和酸中毒的患兒(混合

DKA),建議更早開始胰島素治療。(3)建議起始劑量：0.025~0.05U/(kg·h),

隨后滴定，使血糖每小時(shí)下降3.0~4.1mmol/L(50~75mg/dL),若為高滲性

DKA,

則建議每小時(shí)下降4.1~5.5mmol/L(75~100mg/dL)。大劑量不建議

使用胰島素。6.3

HHS

的電解質(zhì)療法◆總體而言，

HHS

的鉀、磷和鎂的丟失比

DKA

更嚴(yán)重?！綦娊赓|(zhì)補(bǔ)充同DKA,

除對(duì)偶爾出現(xiàn)的嚴(yán)重低鎂血癥，建

議考慮補(bǔ)充鎂。建議劑量每次25~50mg/kg,

每4~6小時(shí)

給藥3~4次，最大輸注速率150mg/min

和2g/h

HHS

的并發(fā)癥07

HHS

的并發(fā)癥(1)為預(yù)防靜脈血栓形成，建議考慮藥物干預(yù)，尤其是>12歲的兒童。(2)HHS

患兒可能發(fā)生橫紋肌溶解，導(dǎo)致急性腎衰竭、嚴(yán)重高鉀血癥

、低鈣血癥和肌肉腫脹，引起骨筋膜室綜合征。橫紋肌溶解典型三聯(lián)

癥：肌痛、肌無力和醬油色尿，建議每2~3小時(shí)監(jiān)測(cè)1次肌酸激酶濃度

,以便早期檢測(cè)。(

3

)

部

分HHS

患兒可出現(xiàn)惡性高熱，這是一種罕見但嚴(yán)重的代謝紊

亂綜合征，通常與高病死率有關(guān)。對(duì)于肌酸激酶濃度升高的高熱患兒

,建議使用丹曲林治療，其可減少肌漿網(wǎng)的鈣釋放，并可穩(wěn)定肌肉

細(xì)胞內(nèi)的鈣代謝。(4)HHS

中的腦水腫極為罕見.如治療后高滲狀態(tài)改善但精神狀態(tài)變

化，則是嚴(yán)重警示信號(hào)，建議立即調(diào)查其原因。高滲性DKA(HHS混合DKA)的管理08

高滲性DKA(HHS混合DKA)

的管理(1)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血糖>33.3mmol/L(600mg/dL);③血漿有效滲透壓>320

mOsm/L。(2)建議治療時(shí)必須考慮HHS

和DKA

的潛在并發(fā)癥。(3)建議必須密切監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)，并經(jīng)常評(píng)估循環(huán)狀態(tài)及液體平衡