中醫(yī)病歷書寫規(guī)范演講人：日期：目

錄CATALOGUE02門診病歷記錄01病歷書寫基本要求03病歷內容結構04四診檢查與辨證分析05診斷與治療06病歷示例與分析病歷書寫基本要求01記錄患者門診就診時的病情、診斷、治療及隨訪等信息。門診病歷記錄患者急診就診時的病情、搶救記錄及后續(xù)治療等信息。急診病歷01020304記錄患者住院期間的病情、診斷、治療等信息。住院病歷記錄患者某一?？频牟∏椤⒃\斷、治療等信息。?？撇v病歷記錄分類記錄患者主要病情及診斷，避免繁瑣冗長。字跡清晰，易于辨認和閱讀。語句簡練，表達清晰，避免模棱兩可。使用專業(yè)術語，但要避免過度使用或濫用。書寫簡明扼要病歷封面信息姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話等。患者基本信息住院科室、床號、住院號、入院日期、出院日期等。簡要概述患者主要病情、診斷、治療等信息，便于查閱。住院信息包括醫(yī)師、護士、質控人員等。病歷記錄者及審核者信息01020403病歷摘要門診病歷記錄02初診病歷記錄病人基本信息姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、婚姻狀況、藥物過敏史等。主訴現(xiàn)病史病人就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。圍繞主訴詳細詢問疾病發(fā)生、發(fā)展及診療經(jīng)過。123既往病史詢問病人及其家族成員的健康狀況和患病情況。家族史體格檢查按中醫(yī)四診方法，詳細記錄病人的神色形態(tài)、舌象、脈象等。病人既往患病及診療情況，特別是與現(xiàn)病有關的病史。初診病歷記錄診斷根據(jù)四診合參，確定病人的中醫(yī)診斷。處置針灸、推拿、中藥等中醫(yī)治療方法及醫(yī)囑。初診病歷記錄對上次針灸、推拿、中藥等治療效果進行評價。上次處置效果根據(jù)病情變化，調整針灸穴位、推拿手法或中藥處方。更改處方01020304詳細記錄病人復診時的癥狀、體征變化。病情變化針對病情，提出飲食、起居等方面的注意事項。注意事項復診病歷記錄疫情報告發(fā)現(xiàn)法定傳染病或疑似傳染病時，應及時向有關部門報告。報告內容包括病人姓名、性別、年齡、住址、職業(yè)、發(fā)病時間、地點、主要癥狀、體征等。報告方式填寫傳染病報告卡，通過規(guī)定的途徑和時限進行報告。保密措施保護患者隱私，不得泄露疫情信息。疫情報告制度病歷內容結構03需記錄患者真實姓名，避免誤診。姓名基本信息記錄患者性別，以便進行診斷和治療。性別記錄患者年齡，有助于判斷病情和制定治療方案。年齡記錄患者電話、住址等聯(lián)系方式，便于隨訪和緊急聯(lián)系。聯(lián)系方式患者最主要、最痛苦的癥狀或體征，以及持續(xù)時間。詳細記錄患者發(fā)病的時間、地點、原因、病情演變過程等，以及曾經(jīng)接受過的治療。根據(jù)中醫(yī)理論，對患者病情進行分析，確定證候類型。根據(jù)現(xiàn)病史和辨證分析，確定中醫(yī)診斷。主訴與現(xiàn)病史主訴現(xiàn)病史辨證分析診斷既往史與其他史既往史患者以前的患病情況，包括各種慢性病、過敏史等。家族史患者家族成員中是否有遺傳性或傳染性疾病。個人史患者的個人生活習慣、飲食起居、工作環(huán)境等。西醫(yī)診斷如有西醫(yī)診斷，需記錄并與中醫(yī)診斷進行對比分析。四診檢查與辨證分析04望診觀察病人的整體精神狀態(tài)和目光神情，判斷疾病輕重和預后。望神觀察病人面部顏色和膚色變化，判斷疾病性質和部位。觀察舌體、舌苔、舌質等，判斷正氣盛衰和病邪性質。望色觀察病人的體型、姿態(tài)、動作等，判斷體質強弱和疾病類型。望形態(tài)01020403望舌象聽聲音通過聽病人的聲音，判斷其正氣強弱和病邪性質。嗅氣味通過嗅病人的氣味，判斷病邪性質和病情輕重。聞診詢問病人出汗情況，判斷病邪性質和津液盈虧。問汗詢問病人飲食情況，判斷脾胃功能和疾病類型。問飲食01020304詢問病人有無寒熱感覺，判斷病邪性質和病位。問寒熱詢問病人大小便情況，判斷腸道功能和病邪排出情況。問二便問診通過切脈判斷病人的氣血運行和臟腑功能狀態(tài)。切脈通過按壓病人身體，判斷病變部位、性質和程度。按診切診診斷與治療05辨病與辨證相結合通過四診合參，辨別病證，確立診斷，如肝郁脾虛證、氣血兩虛證等。辨識體質根據(jù)患者的體質狀況，如陽虛、陰虛、氣虛、痰濕等，為治療提供依據(jù)。病因分析結合患者的生活環(huán)境、飲食習慣等因素，分析疾病的原因，如內傷情志、外感六淫等。診斷術語規(guī)范使用中醫(yī)專業(yè)術語，準確描述疾病部位、性質、程度等，避免模糊不清。診斷意見治療計劃治則治法根據(jù)診斷意見，確定治療原則，如疏肝健脾、益氣養(yǎng)血等，并選用相應的治療方法。方劑選擇依據(jù)辨證結果，選定合適的方劑，如逍遙散、歸脾湯等，或根據(jù)病情加減藥物。針灸治療根據(jù)病情需要，制定針灸治療方案，包括穴位選擇、針刺手法、治療頻次等。調理與預防提出飲食、起居、情志等方面的調理建議，以及預防疾病復發(fā)的措施。詳細交代藥物的用法、用量、煎煮方法、服用時間等，確?；颊哒_用藥。告知患者針灸后的注意事項，如避免受風、保持針眼清潔等，以及可能出現(xiàn)的正常反應。根據(jù)病情輕重緩急，制定復診計劃，明確復診時間、檢查項目及調整治療方案的原則。對患者進行定期隨訪，了解病情變化及治療效果，及時調整治療方案，確保治療效果的持續(xù)性和穩(wěn)定性。醫(yī)囑與后續(xù)治療用藥醫(yī)囑針灸后注意事項復診安排隨訪與療效評估病歷示例與分析06初診病歷示例病人基本信息姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等。主訴現(xiàn)病史病人自覺最突出的病癥及持續(xù)時間。疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及診療過程。123初診病歷示例既往史既往患病、過敏、預防接種、手術、外傷等情況。030201家族史家族遺傳病史及與疾病相關的生活習慣。體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及望聞問切檢查。診斷中醫(yī)診斷及西醫(yī)診斷（如有）。治療處方用藥、針灸、推拿等中醫(yī)治療方法及醫(yī)囑。初診病歷示例復診時間病人本次復診的時間。望聞問切對當前病情的中醫(yī)診斷方法及結果。處方調整根據(jù)病情變化調整處方用藥、針灸、推拿等治療方法。醫(yī)囑飲食、起居、注意事項等方面的指導。復診病歷示例01030504病情變化上次治療后病情改善或變化情況。020104020503病歷分析要點病歷完整性診斷準確性處方合理性處方用藥、針灸、推拿等治療方法