火火代替ZYYXH/T3.4-2007中醫(yī)眼科臨床診療指南糖尿病視網(wǎng)膜病變2019-01-30發(fā)布2020-01-01實(shí)施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起本指南代替了ZYYXH/T3.4—2007糖尿病中醫(yī)防治指南·糖尿病視網(wǎng)膜病變，與ZYYXH/——增加了“范圍”(見1);——增加了“術(shù)語(yǔ)和定義”(見2);——增加了“辨證”(見4);——增加了“預(yù)防與調(diào)攝”(見6);——增加了視野檢查(見3.1.4);——增加了“陰津不足，燥熱內(nèi)生證”(見4.1);——增加了“脾失健運(yùn)，水濕阻滯證”(見4.4);——修改了“眼底熒光血管造影”名稱(見3.1.4,2007年版的3.2.2);——修改了“氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻證”方藥(見5.2.2,2007年版的4.2.1);——修改了“肝腎虧虛，目絡(luò)失養(yǎng)證”方藥(見5.2.3,2007年版的4.2.2);——修改了“中成藥”相關(guān)內(nèi)容(見5.3,2007年版的4.3.1);——修改了“西醫(yī)治療”相關(guān)內(nèi)容(見5.6,2007年版的4.4);——修改了參考文獻(xiàn)的格式(見參考文獻(xiàn)，2007年版的7);——?jiǎng)h除了“概述”(見2007年版的1)。本指南主要起草單位：成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、成都學(xué)院眼科醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院、寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科醫(yī)院、廣東藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、河北省眼科醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、安康市中醫(yī)醫(yī)院、甘肅省中本指南于2007年12月首次發(fā)布，2019年1月第一次修訂。臨床診療指南的制定應(yīng)根據(jù)當(dāng)前最佳證據(jù)，結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和病人意愿，為病人做出最佳決策，從而幫助醫(yī)生規(guī)范預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)及保健工作。目前，學(xué)者們公認(rèn)，循證的指南(即在復(fù)習(xí)和評(píng)價(jià)現(xiàn)有臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上制訂指南，在沒有證據(jù)的情況下可通過專家共識(shí)達(dá)成一致性推薦意見)權(quán)威性更高。好的指南必須使用循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，將循證醫(yī)學(xué)概念引入中醫(yī)臨床研究，并在此基礎(chǔ)上形成臨床診療指南。中醫(yī)藥的循證醫(yī)學(xué)發(fā)展較晚，循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容嚴(yán)重不足，缺乏自己的循證醫(yī)學(xué)研究基礎(chǔ)，所以以往的中醫(yī)診療指南多基于專家共識(shí)，而此次中醫(yī)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南的修訂在結(jié)合中醫(yī)學(xué)自身特點(diǎn)的同時(shí)，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，經(jīng)有關(guān)方面協(xié)商一致，在分析、比較、綜合和驗(yàn)證的基礎(chǔ)上，規(guī)范化編制的中醫(yī)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的綱領(lǐng)性文件，具有科學(xué)性、實(shí)用性和權(quán)威性，有助于循證醫(yī)學(xué)原則在中醫(yī)臨床實(shí)踐中得到更好的貫徹和實(shí)施，從而規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，提高中醫(yī)防治療效。中醫(yī)眼科臨床診療指南糖尿病視網(wǎng)膜病變本指南規(guī)定了糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷、辨證和治療。本指南適用于糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷和治療。2術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。糖尿病視網(wǎng)膜病變Diabeticretinopathy,DR糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起一系列典型病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進(jìn)行性疾病?！跋蕛?nèi)障”為“消渴目病”之一，屬“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”及“血灌瞳神”等內(nèi)障眼病范疇。3.1診斷要點(diǎn)早期眼部多無自覺癥狀，病久可有不同程度視力減退，眼前黑影飛舞，或視物變形，甚至失明。眼底表現(xiàn)包括微動(dòng)脈瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠狀、IRMA、黃斑水腫、新生血管、視網(wǎng)膜前出血及玻璃體積血等。并發(fā)癥有牽拉性視網(wǎng)膜脫離、虹膜新生血管及新生血管性青光眼等。3.1.3.1牽拉性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜增殖膜及新生血管膜收縮，是引發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離的主要原因。3.1.3.2虹膜新生血管及新生血管性青光眼廣泛的視網(wǎng)膜缺血誘生血管生長(zhǎng)因子，刺激虹膜及房角產(chǎn)生新生血管。虹膜新生血管表現(xiàn)為虹膜表面出現(xiàn)的細(xì)小彎曲、不規(guī)則血管，多見于瞳孔緣，可向周邊發(fā)展；房角新生血管阻塞或牽拉小梁網(wǎng)，或出血，影響房水引流，導(dǎo)致眼壓升高，形成新生血管性青光眼。3.1.4眼科檢查——視力：裸眼視力(遠(yuǎn)近視力)和矯正視力。——眼壓?！严稛麸@微鏡檢查。——眼底檢查：散瞳后進(jìn)行眼底檢查?！噬鄣渍障啵喊l(fā)現(xiàn)DR的重復(fù)性比其他檢查要好，對(duì)于記錄DR的明顯進(jìn)展和治療的反應(yīng)有價(jià)值。但在發(fā)現(xiàn)黃斑水腫的視網(wǎng)膜增厚及細(xì)微的新生血管方面，熒光素眼底血管造影和光學(xué)相干斷層掃描更具有優(yōu)越性?！獰晒馑匮鄣籽茉煊?FFA):檢眼鏡下未見DR眼底表現(xiàn)的患者，F(xiàn)FA檢查可出現(xiàn)異常熒光，如微血管瘤樣強(qiáng)熒光、毛細(xì)血管擴(kuò)張或滲漏、視網(wǎng)膜血管無灌注區(qū)、新生血管及黃斑囊樣水腫等。因此，F(xiàn)FA可提高DR的診斷率，有助于評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，并指導(dǎo)治療、評(píng)價(jià)臨床療效。——光學(xué)相干斷層掃描(OCT):獲得玻璃體視網(wǎng)膜交界面、視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜間隙的高分辨圖像?？陀^顯示視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)，監(jiān)測(cè)黃斑水腫。視覺傳導(dǎo)電信號(hào)，能夠?qū)R病變進(jìn)行分層定位及量化檢測(cè)?！曇皺z查：光敏感度及視野缺損范圍檢查可以較好地評(píng)價(jià)DR患者的視功能損害程度?！暀z查：對(duì)于屈光間質(zhì)渾濁，如DR引起的白內(nèi)障、玻璃體積血，超聲檢查很有價(jià)值。屈有高血壓病史，眼底可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)，動(dòng)、靜脈交叉壓有或無高血壓病史，多為單眼發(fā)病，眼底出血為淺層、火焰狀，沿視網(wǎng)膜靜脈分布，后極部多，視力正?；驕p退，病變?yōu)榕R床分級(jí)1~3級(jí)；口渴多飲，口干咽燥，消谷善饑，大便干結(jié)，小便視物模糊，目睛干澀，或視物變形，或眼前黑花飄舞，視網(wǎng)膜病變多為1~4級(jí)，神疲乏力，氣視物模糊，目睛干澀，視網(wǎng)膜病變多為1~3級(jí)；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，肢體麻木，大便干結(jié)，視物模糊，或視物變形，或自覺眼前黑花漂移，視網(wǎng)膜病變多為2~4級(jí)，以視網(wǎng)膜水腫、棉絨視力模糊，目睛干澀或嚴(yán)重障礙，視網(wǎng)膜病變多為4~5級(jí)；神疲乏力，五心煩熱，失眠健忘，腰酸肢冷，手足涼麻，陽(yáng)痿早泄，下肢浮腫，大便溏結(jié)交替；舌淡胖少津或有瘀本病應(yīng)在西醫(yī)有效控制血糖、血壓和血脂的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)治療。該病主要病機(jī)為氣血陰陽(yáng)失調(diào)，以氣陰兩虛、肝腎不足、陰陽(yáng)兩虛為本，脈絡(luò)瘀阻、痰濁凝滯為標(biāo)。以陽(yáng)雙補(bǔ)治其本；通絡(luò)明目、活血化瘀、化痰散結(jié)治其標(biāo)。臨證要全身辨證與眼局部辨證相結(jié)合。辨全身虛實(shí)、寒熱，根據(jù)眼底出血時(shí)間，酌加化瘀通絡(luò)之品。早期出血以涼5.2分證論治(證據(jù)分級(jí)：IV主方：玉泉丸(《中國(guó)中成藥優(yōu)選》)合知柏地黃丸(《醫(yī)宗金鑒》)加減。常用藥：葛根、天花粉、地黃、麥冬、五味子、知母、黃柏、山主方：生脈散(《內(nèi)外傷辨惑論》)合杞菊地黃丸(《醫(yī)級(jí)》)加用丹參、郁金加減。主方：杞菊地黃丸(《醫(yī)級(jí)》)加減。主方：補(bǔ)中益氣湯(《脾胃論》)合五苓散(《傷寒論》)加減。主方：偏陰虛者選左歸丸(《景岳全書》),偏陽(yáng)虛者選右歸丸(《景岳全書》)加減。常用藥：熟地黃、鹿角膠、龜板膠、山藥、枸杞、山茱萸、川牛膝、菟絲子、附子、肉桂、杜——芪明顆粒：用于肝腎虧虛，氣陰兩虛兼脈絡(luò)瘀阻證。(證據(jù)分級(jí)：Ib;推薦級(jí)別：A)——明目地黃丸：用于肝腎陰虛，目澀畏光，視物模糊等。(證據(jù)分級(jí)：IV;推薦級(jí)別：D)——石斛夜光丸：用于肝腎兩虧，陰虛火旺，內(nèi)障目暗，視物昏花等。(證據(jù)分級(jí)：IV;推薦級(jí)——復(fù)方血栓通膠囊：用于血瘀兼氣陰兩虛證，神疲乏力，咽干，口干，視物模糊。(證據(jù)分對(duì)于DR1~3級(jí)，出血較少者，可慎用針刺療法，取太陽(yáng)、陽(yáng)白、攢竹、足三里、三陰交、光明、肝俞、腎俞等穴，可分兩組輪流取用，每次取眼區(qū)穴1~2個(gè)，四肢及背部3~5個(gè)，平補(bǔ)平瀉。(證據(jù)分級(jí)：IV;推薦級(jí)別：D)采用電離子導(dǎo)入的方式，使中藥制劑直接到達(dá)眼部的病灶組織，從而促進(jìn)視腫的吸收。該法具有方法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、作用直接等特點(diǎn)。(根據(jù)患者疾病分期，適當(dāng)采用光凝治療、玻璃體切割術(shù)、抗VEGF治療，具體參照《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》(2014年)?！獓?yán)格而合理地控制血糖、血壓、血脂?！髌鹁?、調(diào)情志，戒煙限酒，合理飲食——定期做眼科檢查，及時(shí)采取針對(duì)性治療。[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組.我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)[J].中華眼科雜志，2014,50(11):851-865.[2]段俊國(guó).中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013.[3]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011,6(7):632-637.[4]段俊國(guó).中醫(yī)眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.[5]段俊國(guó)，廖品正，吳烈，等.中藥復(fù)方芪明顆粒治療糖尿病視網(wǎng)膜病變雙盲雙模擬隨機(jī)對(duì)照多中心臨床研究[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006,29(2):1-5.[6]曾果，劉剛，劉暉，等.芪明顆粒對(duì)單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜功能的影響[J].國(guó)際眼科雜志，2015,15(3):495-498.[7]LuoXX,DuanJG,LiaoPZ,etal.EffectofQimingGranuleonRetinalBloodCirculaRetinopathy:AMulticenterClinicalTrial[J].ChinJofIntegrMed,20[8]宋茹.明目地黃丸對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效[J].中醫(yī)臨床研究，2013,5(11):36-37.[9]沈國(guó)紅.復(fù)方血栓通膠囊治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的系統(tǒng)分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技，2014,21(5):591-592.[10]朱艷霞，李俊，應(yīng)佳.復(fù)方血栓通膠囊用于非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016,54(24):60-62+66.[11]馬紅霞，劉靜，劉光輝.復(fù)方