婦科病理學(xué)知識(shí)深入探索女性生殖系統(tǒng)疾病的病理基礎(chǔ)，從細(xì)胞到組織，從良性到惡性。本課程將全面介紹婦科病理學(xué)的核心知識(shí)，幫助醫(yī)學(xué)專業(yè)人員提高診斷能力。作者：婦科病理學(xué)的重要性1臨床診斷基礎(chǔ)病理學(xué)是婦科疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)確的病理診斷是制定合理治療方案的前提。2癌癥早期篩查通過病理學(xué)檢查可及早發(fā)現(xiàn)癌前病變。早期干預(yù)顯著提高患者生存率。3科研發(fā)展支撐病理學(xué)研究推動(dòng)?jì)D科腫瘤分子靶向治療進(jìn)步。病理診斷個(gè)體化指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)治療。女性生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)回顧外部生殖器包括外陰和陰道前庭。外陰由陰阜、大小陰唇、陰蒂和陰道前庭組成，覆蓋角化鱗狀上皮。內(nèi)部生殖器包括陰道、子宮、輸卵管和卵巢。子宮分為宮頸、宮體和宮底，內(nèi)膜隨月經(jīng)周期變化。微觀結(jié)構(gòu)各部位上皮組織類型不同。宮頸為復(fù)層鱗狀上皮與單層柱狀上皮交界，宮體為腺上皮。外陰病變炎癥性疾病外陰炎可由細(xì)菌、真菌或病毒感染引起。念珠菌感染最常見，表現(xiàn)為瘙癢和白色分泌物。接觸性皮炎多由化學(xué)物質(zhì)、藥物或機(jī)械刺激引起。表現(xiàn)為紅斑、水腫和糜爛。良性腫瘤包括脂肪瘤、纖維瘤和皮脂腺囊腫。通常無(wú)癥狀，可能需要手術(shù)切除。惡性腫瘤外陰鱗狀細(xì)胞癌最常見。早期診斷至關(guān)重要，預(yù)后與分期密切相關(guān)。外陰鱗狀上皮病變低級(jí)別病變外陰上皮內(nèi)瘤變I級(jí)，病變限于基底部1/3。細(xì)胞極性良好，核分裂象少見。1中級(jí)別病變外陰上皮內(nèi)瘤變II級(jí)，病變累及基底部2/3。細(xì)胞異型性增加，有異常核分裂象。2高級(jí)別病變外陰上皮內(nèi)瘤變III級(jí)，全層異型性細(xì)胞。核異型明顯，高度核分裂活躍。3外陰原位癌全層細(xì)胞出現(xiàn)嚴(yán)重異型性，但未突破基底膜。為鱗狀細(xì)胞癌前期病變。4陰道病理1細(xì)菌性陰道病正常菌群失衡，加德納菌過度生長(zhǎng)。線索細(xì)胞是診斷特征，陰道分泌物有魚腥味。2霉菌性陰道炎白色念珠菌感染所致。顯微鏡下可見菌絲和芽孢，患者有劇烈瘙癢。3滴蟲性陰道炎陰道毛滴蟲感染引起。分泌物呈泡沫狀，濕片可見活動(dòng)滴蟲。4陰道腫瘤原發(fā)性陰道癌罕見，多為鱗狀細(xì)胞癌。繼發(fā)性轉(zhuǎn)移癌較常見，常來(lái)自宮頸或子宮內(nèi)膜。宮頸病理學(xué)概述上皮學(xué)特點(diǎn)宮頸鱗柱交界是特殊區(qū)域，易發(fā)生病變。分為外生型、內(nèi)生型和混合型。HPV感染高危型HPV是宮頸癌主要病因。持續(xù)感染可導(dǎo)致上皮內(nèi)瘤變，進(jìn)而發(fā)展為浸潤(rùn)癌。癌變進(jìn)程從正常上皮到低級(jí)別病變、高級(jí)別病變，最終發(fā)展為浸潤(rùn)性癌癥。過程通常需10-15年。篩查價(jià)值細(xì)胞學(xué)篩查可有效發(fā)現(xiàn)癌前病變。規(guī)范篩查顯著降低宮頸癌發(fā)病率和死亡率。宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）1CIN3重度宮頸上皮內(nèi)瘤變，全層異型性細(xì)胞2CIN2中度宮頸上皮內(nèi)瘤變，病變累及2/3上皮3CIN1輕度宮頸上皮內(nèi)瘤變，基底層1/3異型細(xì)胞4正常宮頸細(xì)胞排列整齊，層次分明，無(wú)異型性宮頸上皮內(nèi)瘤變是宮頸癌前病變的病理學(xué)分級(jí)。主要依據(jù)異型細(xì)胞累及上皮的程度判斷。CIN3包括原位癌，癌前病變中風(fēng)險(xiǎn)最高。宮頸癌鱗狀細(xì)胞癌占宮頸癌70-80%。分為角化型和非角化型，后者預(yù)后較差。源自鱗狀上皮，與HPV16感染密切相關(guān)。腺癌占宮頸癌20-25%。源自宮頸管腺體，與HPV18關(guān)系密切。診斷較晚，預(yù)后較差。腺鱗癌同時(shí)具有鱗狀和腺上皮分化特征。較為少見，約占3-5%，生物學(xué)行為更具侵襲性。神經(jīng)內(nèi)分泌癌罕見但高度惡性的類型。生長(zhǎng)迅速，早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。需特殊染色確診。子宮內(nèi)膜病理子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期變化。增生期內(nèi)膜腺體直管狀，分泌期內(nèi)膜腺體鋸齒狀。內(nèi)膜增生和癌變是常見病理變化，常與雌激素刺激相關(guān)。子宮內(nèi)膜增生癥單純性增生腺體密度增加但形態(tài)規(guī)則。無(wú)明顯細(xì)胞異型性，核圓形均勻。良性病變，癌變風(fēng)險(xiǎn)低于5%。復(fù)雜性增生腺體形態(tài)不規(guī)則，可見背靠背排列。無(wú)明顯細(xì)胞異型性，間質(zhì)相對(duì)減少。癌變風(fēng)險(xiǎn)約5-10%。非典型增生腺體結(jié)構(gòu)紊亂，伴有細(xì)胞異型性。核大小不一，染色深，核仁明顯。癌變風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30-50%。子宮內(nèi)膜癌類型組織學(xué)特征分子特點(diǎn)預(yù)后Ⅰ型內(nèi)膜癌高分化腺癌，源自內(nèi)膜增生PTEN缺失，微衛(wèi)星不穩(wěn)定預(yù)后較好，5年生存率80-90%Ⅱ型內(nèi)膜癌漿液性/透明細(xì)胞癌，高度惡性p53突變，HER2擴(kuò)增預(yù)后較差，5年生存率40-60%癌肉瘤上皮和間葉組分混合基因組高度不穩(wěn)定預(yù)后極差，易早期轉(zhuǎn)移子宮肌層病理40%子宮肌瘤發(fā)病率育齡女性中最常見的良性腫瘤。多個(gè)肌瘤同時(shí)存在的情況較常見。0.3%平滑肌肉瘤發(fā)病率子宮惡性腫瘤中較為罕見。診斷取決于細(xì)胞異型性、核分裂象和壞死。30%腺肌癥發(fā)病率子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入肌層。可導(dǎo)致痛經(jīng)、月經(jīng)過多和不孕。子宮平滑肌腫瘤典型肌瘤良性平滑肌腫瘤，呈結(jié)節(jié)狀。鏡下交織的平滑肌束，核分裂象罕見（<10/10HPF）。1細(xì)胞肌瘤富含細(xì)胞的變異型肌瘤。細(xì)胞密度增高，但無(wú)顯著異型性，核分裂象不多。2不確定惡性潛能腫瘤介于良惡性之間的平滑肌腫瘤。需密切隨訪，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。3平滑肌肉瘤惡性平滑肌腫瘤。顯著細(xì)胞異型性，核分裂象多（>10/10HPF），常見腫瘤性壞死。4子宮腺肌癥肉眼特征子宮彌漫性增大，切面見肌層內(nèi)散在的內(nèi)膜組織島。常伴子宮壁增厚，呈蜂窩狀外觀。鏡下特征內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入肌層，深度超過基底層下2.5mm。周圍可見平滑肌細(xì)胞增生。影像學(xué)特征MRI顯示交界區(qū)增厚（>12mm）。肌層內(nèi)可見高信號(hào)島狀區(qū)域，形態(tài)不規(guī)則。卵巢病理學(xué)概述1表面上皮性腫瘤占卵巢腫瘤60-70%2生殖細(xì)胞腫瘤占卵巢腫瘤15-20%3性索間質(zhì)腫瘤占卵巢腫瘤5-10%4轉(zhuǎn)移性腫瘤占卵巢腫瘤5-10%卵巢腫瘤種類繁多，病理分類復(fù)雜。表面上皮性腫瘤多見于成年女性。生殖細(xì)胞腫瘤常見于年輕女性。性索間質(zhì)腫瘤可產(chǎn)生激素，導(dǎo)致內(nèi)分泌癥狀。卵巢上皮性腫瘤漿液性腫瘤黏液性腫瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤透明細(xì)胞腫瘤布倫納腫瘤其他類型漿液性腫瘤是最常見的卵巢上皮性腫瘤。每種類型均可表現(xiàn)為良性、交界性或惡性。高級(jí)別漿液性癌預(yù)后較差，常發(fā)現(xiàn)時(shí)已晚期。卵巢生殖細(xì)胞腫瘤1畸胎瘤最常見的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，多為良性。含有來(lái)自三個(gè)胚層的組織，常見皮膚、毛發(fā)、牙齒等結(jié)構(gòu)。2卵黃囊瘤主要發(fā)生于兒童和青少年。產(chǎn)生AFP，可作為腫瘤標(biāo)志物。鏡下可見Schiller-Duval小體。3精原細(xì)胞瘤多見于青少年和年輕女性。組織學(xué)與睪丸精原細(xì)胞瘤相似。可分泌HCG和LDH。4混合性生殖細(xì)胞腫瘤含兩種以上生殖細(xì)胞腫瘤成分。治療和預(yù)后取決于最惡性的組分。卵巢性索間質(zhì)腫瘤顆粒細(xì)胞瘤最常見的雌激素分泌性腫瘤。鏡下見Call-Exner小體，似咖啡豆?fàn)詈??？梢痖]經(jīng)后出血。卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生雄激素，可導(dǎo)致男性化表現(xiàn)。腫瘤細(xì)胞含豐富脂質(zhì)，呈特征性水泡狀細(xì)胞質(zhì)。纖維瘤通常激素不活躍。常與腹水和胸腔積液并存（Meigs綜合征）。富含膠原纖維束。Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤罕見腫瘤，多產(chǎn)生雄激素。分化程度與預(yù)后密切相關(guān)?？梢姽軤罱Y(jié)構(gòu)和間質(zhì)細(xì)胞。輸卵管病理急性輸卵管炎常見于性傳播感染。化膿性炎癥浸潤(rùn)管壁，可形成膿腫。常由淋菌、衣原體感染引起。慢性輸卵管炎長(zhǎng)期炎癥可導(dǎo)致管腔粘連阻塞。輸卵管積水、積膿形成。慢性炎癥是導(dǎo)致不孕的常見原因。輸卵管妊娠最常見的異位妊娠類型。胚胎在輸卵管著床發(fā)育，可引起管壁破裂和嚴(yán)重出血。輸卵管癌罕見的婦科惡性腫瘤，多為漿液性類型。近年發(fā)現(xiàn)許多高級(jí)別漿液性卵巢癌起源于輸卵管。妊娠相關(guān)病理1蛻膜化反應(yīng)子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞變大，胞質(zhì)豐富。蛻膜細(xì)胞呈多角形，邊界清晰，核圓形居中。2絨毛形成絨毛膜絨毛逐漸分化成干細(xì)胞、中間絨毛和終末絨毛。滋養(yǎng)層細(xì)胞分為合體滋養(yǎng)層和細(xì)胞滋養(yǎng)層。3胎盤成熟妊娠晚期胎盤絨毛變細(xì)，血管增多。合體滋養(yǎng)層細(xì)胞核聚集形成合體結(jié)。4常見病理變化胎盤梗塞、絨毛炎癥、胎盤早剝等。這些病理改變可影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和妊娠結(jié)局。異位妊娠輸卵管卵巢宮頸腹腔剖宮產(chǎn)疤痕其他部位異位妊娠是胚胎在子宮腔外著床發(fā)育。輸卵管最常見，占95%。病理學(xué)上可見絨毛膜絨毛和胚胎組織侵入異位部位，常伴有出血和炎癥。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病完全性葡萄胎核型常為46,XX，全部染色體來(lái)自父方。病理特征為絨毛水腫、滋養(yǎng)層增生。缺乏胎兒組織。部分性葡萄胎核型常為69,XXY，有父母雙方染色體。部分絨毛水腫，可見胎兒組織。惡變風(fēng)險(xiǎn)低于完全性葡萄胎。侵蝕性葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，但不遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病理上見異型性滋養(yǎng)細(xì)胞侵入肌層，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)。絨毛膜癌高度惡性，早期血行轉(zhuǎn)移。病理特征為雙相性異型滋養(yǎng)細(xì)胞，伴出血壞死，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)。婦科細(xì)胞學(xué)檢查巴氏涂片傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查方法。將細(xì)胞直接涂抹于載玻片，使用巴氏染色。診斷準(zhǔn)確率約70-80%。存在假陰性率較高的缺點(diǎn)。液基薄層細(xì)胞學(xué)（TCT）將細(xì)胞懸浮于保存液中，機(jī)器處理制片。背景清晰，細(xì)胞保存完好。假陰性率低，準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上。HPV檢測(cè)直接檢測(cè)高危型HPVDNA或mRNA。高敏感性但特異性不如細(xì)胞學(xué)?？膳c細(xì)胞學(xué)聯(lián)合應(yīng)用，提高篩查效率。宮頸細(xì)胞學(xué)異常細(xì)胞學(xué)分類（TBS）組織學(xué)對(duì)應(yīng)主要細(xì)胞學(xué)特征處理建議ASC-US可能為CIN1或炎癥細(xì)胞核略增大，核質(zhì)比輕度增高HPV檢測(cè)或6個(gè)月隨訪LSIL對(duì)應(yīng)CIN1核增大，染色深，核周暈（科伊洛細(xì)胞）陰道鏡檢查HSIL對(duì)應(yīng)CIN2-3核異常明顯，核質(zhì)比顯著增高，核染色質(zhì)粗糙陰道鏡并活檢ASC-H可能為HSIL細(xì)胞小，核增大但不確定是否為HSIL陰道鏡檢查鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)性癌高度異型細(xì)胞，角化珠，壞死背景立即轉(zhuǎn)診治療婦科病理診斷技術(shù)常規(guī)組織學(xué)檢查HE染色是基礎(chǔ)診斷方法。組織固定、包埋、切片、染色，觀察細(xì)胞和組織形態(tài)特征。是病理診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。特殊染色PAS染色可顯示黏液或真菌。網(wǎng)狀纖維染色輔助觀察基底膜完整性。Alcian藍(lán)染色區(qū)分不同類型黏液。免疫組織化學(xué)利用抗原抗體反應(yīng)顯示特定蛋白。p16、Ki-67用于宮頸病變。ER、PR、p53評(píng)估子宮內(nèi)膜病變。分子病理技術(shù)PCR檢測(cè)病原體或腫瘤特異性基因變異。原位雜交評(píng)估HPV感染狀態(tài)。新一代測(cè)序分析腫瘤基因組。分子病理學(xué)在婦科疾病中的應(yīng)用1HPV分型與整合檢測(cè)區(qū)分高危型與低危型HPV。評(píng)估HPVDNA整合情況，預(yù)測(cè)宮頸病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。2卵巢癌分子分型BRCA1/2突變檢測(cè)指導(dǎo)PARP抑制劑治療。HRD評(píng)分預(yù)測(cè)鉑類藥物敏感性。3子宮內(nèi)膜癌分子分類TCGA四分類：POLE突變型、錯(cuò)配修復(fù)缺陷型、p53異常型和拷貝數(shù)低型。不同亞型預(yù)后差異顯著。4液體活檢檢測(cè)循環(huán)腫瘤DNA和循環(huán)腫瘤細(xì)胞。用于腫瘤早期診斷、療效監(jiān)測(cè)和復(fù)發(fā)預(yù)警。婦科病理報(bào)告的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化病理報(bào)告要素包括：精確的腫瘤類型、分級(jí)、大小、脈管侵犯情況、切緣狀態(tài)和分子標(biāo)志物結(jié)果。CAP（美國(guó)病理學(xué)會(huì)）提供各種婦科腫瘤的報(bào)告模板。婦科病理與臨床的多學(xué)科協(xié)作腫瘤多學(xué)科會(huì)診病理醫(yī)師與婦科腫瘤醫(yī)師、放療科、影像科和腫瘤內(nèi)科共同討論。綜合評(píng)估病理學(xué)、影像學(xué)和臨床表現(xiàn)制定最佳治療方案。臨床病理協(xié)作病理結(jié)果與陰道鏡結(jié)果相關(guān)性分析。子宮內(nèi)膜活檢與超聲影像結(jié)合解讀。病理診斷與臨床癥狀一致性評(píng)估。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究臨床樣本收集、生物標(biāo)志物驗(yàn)證。新型分子標(biāo)志物從實(shí)驗(yàn)室向臨床轉(zhuǎn)化。臨床試驗(yàn)伴隨診斷開發(fā)。總結(jié)：婦科病理