麻醉統(tǒng)計單書寫質(zhì)量評分標準（100分）項目書寫要求缺點內(nèi)容扣分標準扣分存在問題通常信息（應(yīng)包含姓名、性別、年紀、身高、體重、科別、病房、病歷號、日期、頁碼）9分1、患者姓名應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中姓名一致。2、性別應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中性別一致。3、年紀:新生兒應(yīng)正確到天;嬰兒應(yīng)正確到月;幼兒及學(xué)齡前兒童應(yīng)正確到月,應(yīng)以歲、月表示;以后均正確到周歲(滿)。4、身高:患者術(shù)前訪視前最近一次測量身高,單位應(yīng)采取厘米表示。無法測量身高者,宜用身長替換,單位應(yīng)采取厘米表示。單位符號為cm。5、體重:患者術(shù)前訪視前最近一次測量體重,單位應(yīng)采取國際單位制質(zhì)量單位千克表示,單位符號kg。無法測量體重者,應(yīng)注明原因,比如:臥床等。6、患者術(shù)前所在科室、病房、床位號。7、病歷號麻醉統(tǒng)計中患者病歷號應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中病歷號一致。8、日期和時間麻醉統(tǒng)計一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采取24h制統(tǒng)計。9、頁碼“第頁”標識是本頁統(tǒng)計所占該患者此次麻醉統(tǒng)計頁碼數(shù)?！肮岔摗睒俗R是該患者此次麻醉統(tǒng)計頁碼總數(shù)。（數(shù)次麻醉患者,每次麻醉均獨立統(tǒng)計頁碼數(shù)。）姓名不一致1性別不一致1年紀填寫不規(guī)范1身高未填寫或填寫不規(guī)范1體重未填寫或填寫不規(guī)范1未填寫或未按要求填寫1病歷號不一致1日期或時間填寫錯誤1頁碼標識錯誤1術(shù)前情況10分1、統(tǒng)計中患者通常情況應(yīng)包含ASA分級（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會術(shù)前患者體格情況分級）;2、手術(shù)類型:麻醉統(tǒng)計中應(yīng)依據(jù)各醫(yī)院要求正確統(tǒng)計是否為急診手術(shù)（假如為急診手術(shù),應(yīng)勾選急診手術(shù)選項,非急診手術(shù),應(yīng)一律勾選擇期手術(shù)選項）。3、術(shù)前禁食,麻醉統(tǒng)計中應(yīng)填寫術(shù)前禁食情況。新生兒、嬰、幼兒及學(xué)齡前兒童,術(shù)前滿足中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會兒科麻醉學(xué)組制訂小兒術(shù)前禁食指南()者,應(yīng)統(tǒng)計為“是”,不然統(tǒng)計為“否”。因多種原因無法取得術(shù)前禁食情況者,均統(tǒng)計為“否”。其它患者,術(shù)前滿足美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制訂擇期手術(shù)圍術(shù)期禁食指南(1999)者,應(yīng)統(tǒng)計為“是”,不然統(tǒng)計為“否”。因多種原因無法取得術(shù)前禁食情況者,均統(tǒng)計為“否”。4、麻醉前用藥,統(tǒng)計術(shù)前麻醉用藥名稱、給藥路徑及劑量,若無術(shù)前麻醉用藥,則統(tǒng)計為無。藥品名稱應(yīng)該使用漢字通用名或通用外文縮寫。劑量單位符合GB3100國際單位制及其應(yīng)用。5、術(shù)前特殊情況,麻醉統(tǒng)計中應(yīng)簡明扼要地列出與麻醉風險親密相關(guān)術(shù)前異常情況,包含病史、體格檢驗、輔助檢驗等。6、術(shù)前診療應(yīng)與手術(shù)同意書中術(shù)前診療一致。7、擬施手術(shù)方法應(yīng)與手術(shù)同意書中手術(shù)方法一致。8、手術(shù)體位,麻醉醫(yī)師應(yīng)據(jù)實填寫手術(shù)體位,若術(shù)中手術(shù)體位有改變,也應(yīng)統(tǒng)計。未填寫或與術(shù)前評定不符1未填寫,或未按要求勾選1未填寫,或未按要求填寫禁食情況1未填寫,或未按要求填寫2未填寫,或未按要求填寫1未填寫,或未按要求填寫2未填寫,或未按要求填寫1未填寫,或未按要求填寫1術(shù)中情況5分1、手術(shù)方法能夠與擬施手術(shù)方法不一樣。具體手術(shù)方法應(yīng)由手術(shù)者口述,麻醉醫(yī)師統(tǒng)計。2、麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)實際情況真實統(tǒng)計參與手術(shù)手術(shù)醫(yī)師姓名,次序根據(jù)術(shù)者、第一助手、第二助手、第三助手等。3、麻醉方法是手術(shù)過程中實際實施麻醉,具體方法應(yīng)由麻醉醫(yī)師書寫。4、麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)實際情況真實統(tǒng)計參與麻醉麻醉醫(yī)師姓名,次序根據(jù)關(guān)鍵麻醉者、第一助手、第二助手、第三助手等。5、麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)實際情況真實統(tǒng)計參與手術(shù)器械護士、巡回護士姓名（先寫器械,后寫巡回）。填寫不正確1填寫不規(guī)范、不正確1填寫不規(guī)范、不正確1填寫不規(guī)范、不正確1不填寫或填寫不正確1術(shù)中用藥12分1、應(yīng)具體、正確統(tǒng)計術(shù)中規(guī)律、數(shù)次使用藥品劑量和給藥路徑。2、連續(xù)泵人藥品,連續(xù)吸人氣體應(yīng)統(tǒng)計起止時間、劑量(包含濃度)和給藥路徑。3、藥品名稱應(yīng)該使用漢字通用名或通用外文縮寫。4、劑量單位符合GB3100國際單位制及其應(yīng)用。5、在“標識”處應(yīng)標識特殊用藥。6、在備注中具體、正確、真實統(tǒng)計關(guān)鍵麻醉和手術(shù)步驟時問及過程,以及特殊用藥,單次、臨時給藥及誘導(dǎo)藥品。未按要求填寫2未按要求填寫2未按要求填寫2未按要求填寫2未進行標識2未在備注中說明或說明不全2術(shù)中監(jiān)測30分全部麻醉醫(yī)師在麻醉實施中均應(yīng)統(tǒng)計中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會制訂《臨床麻醉監(jiān)測指南》中要求基礎(chǔ)監(jiān)測項目數(shù)據(jù)。1、氧合（1）吸入氣氧濃度,每一例全身麻醉患者,均應(yīng)連續(xù)統(tǒng)計吸人氣氧濃度。單位符合GB3100國際單位制及其應(yīng)用。（2）血液氧合,在全部麻醉方法下,均應(yīng)連續(xù)統(tǒng)計定量評定氧合數(shù)據(jù),如脈搏氧飽和度。能夠直接統(tǒng)計數(shù)據(jù),也能夠用圖示表示,應(yīng)最少15min統(tǒng)計一次血液氧合數(shù)據(jù)。2、通氣（1）進行機械通氣病例。自置入氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、喉罩以及其她特殊型通氣管等進行通氣后宜統(tǒng)計設(shè)定呼吸參數(shù),宜包含:潮氣量、呼吸頻率等,統(tǒng)計在縱坐標0～30范圍內(nèi)。術(shù)中假如調(diào)整呼吸參數(shù),宜在調(diào)整時重新統(tǒng)計呼吸參數(shù)。呼吸頻率用圖示表示。宜連續(xù)監(jiān)測呼出氣二氧化碳濃度(如二氧化碳曲線圖、二氧化碳測定法或質(zhì)譜分析法),并統(tǒng)計數(shù)據(jù),宜最少30min統(tǒng)計一次數(shù)據(jù)。除非因患者、手術(shù)或者設(shè)備等原因使監(jiān)測無效。上述數(shù)據(jù)統(tǒng)計直至拔除氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、喉罩以及其她特殊型通氣管。單位符合GB3100國際單位制及其應(yīng)用。（2）保留自主呼吸病例。置入喉罩病例,宜連續(xù)統(tǒng)計呼吸頻率;宜連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳并統(tǒng)計數(shù)據(jù),宜最少30min統(tǒng)計一次數(shù)據(jù),除非因患者、手術(shù)或者設(shè)備等原因使監(jiān)測無效。除置入喉罩外,其她保留自主呼吸病例,宜連續(xù)統(tǒng)計呼吸頻率,統(tǒng)計在縱坐標0~30范圍內(nèi)。呼吸頻率用圖示表示。3、循環(huán),每例接收麻醉患者從麻醉開始直到準備離開手術(shù)間均應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖。每例接收麻醉患者都應(yīng)最少每5min統(tǒng)計一次脈搏和血壓。應(yīng)采取圖示表示脈搏和血壓未統(tǒng)計或未按要求統(tǒng)計未監(jiān)測不得分。不合要求扣5分/項術(shù)中靜脈輸液和輸注血液制品10分1、應(yīng)具體、正確、真實統(tǒng)計術(shù)中靜脈輸注液體名稱、對應(yīng)輸液量、輸注時間。靜脈輸液種類名稱應(yīng)該使用漢字通用名或通用外文縮寫。2、術(shù)中輸血患者應(yīng)在“血型”處正確填寫患者血型。3、應(yīng)具體統(tǒng)計術(shù)中輸注血液制品種類、輸注血液制品ABO血型和Rh血型、對應(yīng)輸注量、輸注時間。4、若術(shù)中采取自體血回輸情況應(yīng)洋細、正確、真實統(tǒng)計自體血種類、輸血量、輸注時間。未按要求填寫3未填寫或未按要求填寫2未填寫或未按要求填寫4未填寫或未按要求填寫1標識及備注8分1、在“標識”處應(yīng)標識關(guān)鍵麻醉步驟、手術(shù)步驟、特殊用藥。包含在圖例中,,應(yīng)采取圖示標識;未包含在其中,宜標識序號,逐次記為①、②、③??。2、在備注中具體、正確、真實統(tǒng)計關(guān)鍵麻醉和手術(shù)步驟時問及過程,以及特殊用藥,單次、臨時給藥及誘導(dǎo)藥品。比如:誘導(dǎo)、擺放體位、手術(shù)切皮和拔除氣管導(dǎo)管等。3、麻醉醫(yī)師可依據(jù)自已判定選擇關(guān)鍵麻醉和手術(shù)步驟進行統(tǒng)計。未按要求標識3未按要求統(tǒng)計3未統(tǒng)計或未按要求統(tǒng)計2麻醉小結(jié)6分麻醉小結(jié)是對麻醉過程和術(shù)中管理總結(jié)性描述。多種麻醉方法、麻醉技術(shù)、與麻醉相關(guān)操作等分別按不一樣要求,逐項填寫清楚。勾選項中未包含內(nèi)容,應(yīng)據(jù)實填寫在備注中。未做到或未按要求統(tǒng)計6麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理5分1、麻醉期間全部并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理均應(yīng)具體、正確、真實統(tǒng)計。2、因搶救患者,未能立刻書寫麻醉期間特殊事件或突發(fā)情況及處理,應(yīng)該在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。內(nèi)容包含:病情改變情況、搶救時間及方法、參與搶救醫(yī)務(wù)人員