第一章醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和規(guī)定

評(píng)審原則評(píng)價(jià)要點(diǎn)

臨床科室診斷科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診斷技術(shù)能力到達(dá)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院原則。

[C]

臨床科室診斷科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與1.診斷科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定H勺二級(jí)醫(yī)院設(shè)直“基本原則”并

診斷技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部獲得執(zhí)業(yè)許可登記。

門規(guī)定的原則。2.一、二級(jí)診斷科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診斷技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生

（詳見附件一）行政部門規(guī)定□勺原則，至少保持在上周期醫(yī)院評(píng)審時(shí)日勺層次。（提

供評(píng)審前一年手術(shù)和住院的前十大病種）

1）一級(jí)科室：

內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病

科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻辭科、影像科、

病理科、檢查科、藥劑科、輸血/室，有條件口勺建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、

臨床營養(yǎng)科/室。

2）二級(jí)科室或?qū)I(yè)組：

>內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、

內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個(gè)。

>外科：一般外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)

科室（專業(yè)組）中至少4個(gè)。

>婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

>兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

>中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

[B]符合“C”,并

有衛(wèi)生行政部門同意8勺臨床重點(diǎn)科室。

>內(nèi)科：二級(jí)專業(yè)科篁中至少1個(gè)。

>外科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。

[A]符合“B”，并

有衛(wèi)生行政部門同意的臨床重點(diǎn)科室至少1個(gè)。

醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力到達(dá)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)

醫(yī)院原則。

[C]

醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行

項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合政部門規(guī)定口勺二級(jí)醫(yī)院原則。

省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院2.全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于0.5%。

原則。[B]符合“C”，并

（詳見附件二）1.醫(yī)技科室主任具有副高職稱>30舟。

2.醫(yī)技科室、試險(xiǎn)室項(xiàng)目完全到達(dá)集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享

Knb

A

]

ze

B

，，

9

1.本縣、市的質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?。

2.醫(yī)技科室主任具有副高赧稱＞40與。

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

[C]

按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定，參與省級(jí)1,按照省級(jí)衛(wèi)生行政部”規(guī)定，有參與省級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、詳細(xì)實(shí)行方案，包括：經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)時(shí)間等支持細(xì)則。

時(shí)間與經(jīng)費(fèi)貫徹。2.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié).

[B]符合“C”，并

定期征求參與培訓(xùn)日勺住浣醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和提

議。

[A]符合“B”,并

根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)口勺管理。

將推進(jìn)規(guī)范診斷、臨床途徑管理和病種質(zhì)量控制作為推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善的重點(diǎn)項(xiàng)目。

[C]

將推進(jìn)規(guī)范診斷、臨床途徑管理和單病1.根據(jù)《臨床途徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合

種質(zhì)量控制作為推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善本院實(shí)除篩選病種，制定本院臨床途徑實(shí)行方案。

的重點(diǎn)項(xiàng)目。2.根據(jù)本原則H勺單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)行方案。

（與第四章第四節(jié)條款規(guī)定相似）3.醫(yī)院有診斷指南、操傳規(guī)范以及有關(guān)質(zhì)量管理方案。

[B]符合“C”，并

有專門部門和人員對(duì)診斷規(guī)范、臨床途徑和單病種管理日勺執(zhí)行狀況定期

檢查分析，及時(shí)反饋，改善。

[A]符合“B”，并

1.開展臨床途徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床途徑患者入組率、入

組后完畢率符合規(guī)定。

2.心肌梗死、心衰、腦粳死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期防止感染六個(gè)病

種等實(shí)行病種規(guī)范管理，有完整口勺管理資料。

3.有信息化支持臨床途役管理、單病種管理。

提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等待時(shí)間。

rci

提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在日勺問題有系統(tǒng)調(diào)研。

短患者診斷等待時(shí)間和住院天數(shù)。2.對(duì)影響醫(yī)院平均住院日H勺瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。

3.有根據(jù)調(diào)研成果采用縮短患者診斷等待時(shí)間和住院天數(shù)口勺措施。

[B]符合“C”，并

1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，貫徹整改措施。

2.縮短患者住院等待時(shí)間。

3.門診等待時(shí)間縮短，無排長隊(duì)現(xiàn)象。

4.醫(yī)技一般檢查當(dāng)日完畢，檢查當(dāng)日出具匯報(bào)，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。

[A]符合“B”，并

評(píng)審前三年平均住院天藪、患者住院等待時(shí)間呈逐年減少趨勢(shì)。

三、承擔(dān)承擔(dān)政府指令性任務(wù)

評(píng)審原則評(píng)價(jià)要點(diǎn)

根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長目的費(fèi)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)行方案，專人

負(fù)責(zé)。

[C]

將對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如下簡(jiǎn)稱基1.支援茶層醫(yī)院工作納，K院長目R勺責(zé)任制管理，有計(jì)劃和詳細(xì)實(shí)行方

層醫(yī)院）工作納入院長目的責(zé)任制與醫(yī)案。

院年度工作計(jì)劃，有實(shí)行方案，專人負(fù)2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。

責(zé)。3.針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制定重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)行，選擇2?3個(gè)

重點(diǎn)，實(shí)行系統(tǒng)口勺技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。

4.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考核內(nèi)容。

[B]符合“C”，并

職能部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理。

定期對(duì)受援狀況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。

[A]符合“B”，并

通過三年對(duì)口幫扶，受援基層醫(yī)院重點(diǎn)科室能力建設(shè)獲得明顯成效。

四、應(yīng)急管理

評(píng)審原則評(píng)價(jià)要點(diǎn)

遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件

的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

[C]

遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各1.各級(jí)各類人員理解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急

級(jí)政府制定日勺應(yīng)急預(yù)案，重要承擔(dān)預(yù)案。勺內(nèi)容。

本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救2.醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。

援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。

4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制.

[B]符合“C”，并

1.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，有關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以

及醫(yī)院日勺執(zhí)行流程。

2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整

資料。

[A]符合“B”,并

1.評(píng)審前三年中對(duì)參與為每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)

公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析。

2.對(duì)存在抉陷與問題有持續(xù)改善措施，有成效（用案例闡明）。

建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，貫徹責(zé)任，建立并不停完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。

[C]

建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。

指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。2.有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，兜長是醫(yī)院應(yīng)急管理口勺第一負(fù)責(zé)?人。

3.有主管職能部門負(fù)責(zé)平常應(yīng)急管理工作。

4.主管職能部門負(fù)責(zé)平常應(yīng)急管理工作。

5.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中□勺詳細(xì)職責(zé)與任務(wù)。

6.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理日勺明確職責(zé)和流程。

7.有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。

8.有關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)定。

[B]符合“C”,并

1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確a勺協(xié)

調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。

2.有信息匯報(bào)和公布有關(guān)制度。

3.應(yīng)急隊(duì)伍構(gòu)成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)

8勺各個(gè)方面，保證應(yīng)急行動(dòng)日勺協(xié)調(diào)和高效，可以得到后勤系統(tǒng)和

醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。

[A]符合“B”，并

1.有應(yīng)急演習(xí)或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)&勺效能進(jìn)行

評(píng)價(jià)，持續(xù)改善應(yīng)急管理工作。

2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)版行信息公

布。

明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的重要突發(fā)事件方略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高迅速反應(yīng)能力。（★重點(diǎn)）

[C]

升展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的多種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

應(yīng)對(duì)的重要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)方略。估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)口勺重點(diǎn)。

（★重點(diǎn)）[B]符合“C”，并

有災(zāi)害易損性分析匯報(bào)，對(duì)突發(fā)事件也許導(dǎo)致日勺影響以及醫(yī)院的

承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理日勺措施。

[A]符合“B”，并

定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)日勺重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)對(duì)應(yīng)預(yù)案

進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。

[C]

編制各類應(yīng)急預(yù)案（★重點(diǎn)）1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的成果制定多種專題預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不一

樣突發(fā)公共事件的原則操作程序。

2.制定醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)

急狀態(tài)下各個(gè)部門口勺貢任和各級(jí)各類人員的取貨以及應(yīng)急反應(yīng)行

動(dòng)的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急有關(guān)工作預(yù)案，配筮充足的應(yīng)急處理資源，

包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。

[B]符合“C”，并

編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，以便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人

員知曉本部門和本崗位有關(guān)職賁與流程。

[A]符合“B”，并

定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專題預(yù)案，持續(xù)完善。

開展應(yīng)急培訓(xùn)和演習(xí)，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

[C]

1.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類

產(chǎn)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演習(xí)，提高各人員進(jìn)行應(yīng)急有關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的

級(jí)、各類人員口勺應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院口勺整培訓(xùn)，組織考核。

體應(yīng)急能力。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。

3.開展各類突發(fā)事件口勺總體預(yù)案和專題預(yù)案應(yīng)急演習(xí),

[B]符合“C”，并

1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了當(dāng)?shù)貐^(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)口勺重爰公共突發(fā)

事件。

2.有關(guān)人員掌握重要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。

3.有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演習(xí)。

4.有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件H勺綜合演

習(xí)。

[A]符合“B”,并

應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率到達(dá)295%。

[C]

1.有停電口勺醫(yī)院總體預(yù)案和重要部門應(yīng)急預(yù)案。

醫(yī)院有停電事件日勺應(yīng)急對(duì)策。2.明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)行應(yīng)急供電日勺演習(xí)，保證手術(shù)室、ICU

等重要場(chǎng)所應(yīng)急用電。

3.配置充足日勺應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。

4.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。

5.供電部門24小時(shí)值班制，有完整a勺交接班記錄。

[B]符合“C”，并

1.對(duì)本院備置D勺應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)

荷試驗(yàn)，并有記錄。

2.對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)導(dǎo)致口勺停電有應(yīng)急措施。

3.定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)笄

機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門內(nèi)接地有常規(guī)維護(hù)記錄。

[A]符合“B”,并

1.有停電及應(yīng)急處理H勺完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人

員口勺簽名。

2.有主管職能部門口勺督導(dǎo)檢查和持續(xù)改善資料。

合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。

[C]

制定應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有1.有應(yīng)急物資和設(shè)備日勺儲(chǔ)備計(jì)劃。

嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量2.有應(yīng)急物資和設(shè)備口勺管理制度、審批程序。

應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備3.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備。勺使用登記。

短缺。勺緊急供應(yīng)渠道。[B]符合“C”,并

1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，保證效期，自查有記錄。

2.現(xiàn)庫存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥物器材、生命復(fù)蘇

設(shè)備、消毒藥物器材與仿護(hù)用品，有水與食品日勺儲(chǔ)備,

3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。

[A]符合“B”，并

與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)口勺協(xié)議。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

評(píng)審原則評(píng)價(jià)要點(diǎn)

承擔(dān)政府分派的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才K）指令性任務(wù)，制定有關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，

并有詳細(xì)措施予以保障。

[C1

師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院具有可以承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培界的師資、

（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培設(shè)施條件。

養(yǎng)規(guī)定。（B]符合“C”，并

被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域R勺基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、忖衛(wèi)生室）人才

培養(yǎng)中心或基地。

[A]符合“B”，并

1.可承擔(dān)本縣域之外H勺基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。

2.評(píng)審前三年中培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年

遞增。

承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)當(dāng)?shù)貐^(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。

[C]

承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生H勺臨床教學(xué)1,承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)。

和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)當(dāng)?shù)貐^(qū)全科醫(yī)2,承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室口勺人員培訓(xùn)任務(wù)。

師培養(yǎng)。3.組織本院衛(wèi)生技術(shù)人員參與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)。

[B]符合“C”，并

承擔(dān)本縣域內(nèi)。勺全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯8勺記錄。

[A]符合“B”，并

1.承擔(dān)本縣域內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地口勺職能，有可追溯口勺記錄。

2.或承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)，有可追溯8勺記錄。

1.5.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。

[C]

開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)行方案，提供

培訓(xùn)條件及資金支持。

2.有專門部門和專人對(duì)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)行統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。

3每年承拒本縣域口勺繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)以匕有可追溯口勺記錄。

[B]符合“C”，并

1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。

2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。

3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完畢率90%以上。

4.評(píng)審前二年，每年承擔(dān)本縣域H勺繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯H勺記

錄0

[A]符合“B”，并

評(píng)審前三年，每年承擔(dān)本縣域日勺繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的記錄。

L5.4有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的有關(guān)調(diào)查研究K）,提供合適的經(jīng)費(fèi)、條

件與設(shè)施，獲得成果

[C]

有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根1.有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展口勺有關(guān)調(diào)

據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的有查研究。

關(guān)調(diào)查研究的，提供合適8勺經(jīng)費(fèi)、2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)8勺科研課題選題、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)及研究能

條件與設(shè)施，獲得成果力。參與各級(jí)各類外來科研課題組研究任務(wù)。

3.提供合適日勺經(jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

[B]符合“C”，并

1.職能部門對(duì)工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改善。

2.有將調(diào)查研究果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的鼓勵(lì)政策

[A]符合“B”，并

評(píng)審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣口勺“調(diào)查研究成果”3項(xiàng)。

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（重點(diǎn)★）

評(píng)審原則評(píng)價(jià)要點(diǎn)

承擔(dān)內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。

[C]

承擔(dān)本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心1.為完畢當(dāng)?shù)卣_定“醫(yī)改”目的與任務(wù)，有實(shí)行方案與措施。

口勺功能和任務(wù)。2.開展健康教育、健康征詢、義診等社會(huì)公益性活動(dòng)。

[B]符合“C”,并

1.承擔(dān)縣域內(nèi)居民D勺常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥E勺診治任務(wù)，處

理影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與防止工作。

2.參與本縣境內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)本縣緊急醫(yī)療救治工作，接受群體

傷病員院內(nèi)急救或轉(zhuǎn)診、調(diào)配任務(wù)。

[A]符合“B”,并

1.在綜合性醫(yī)療服務(wù)日勺基礎(chǔ)上，不停拓展臨床服務(wù)領(lǐng)域、具有提供?？疲ǘ?/p>

級(jí)診斷科目）急診服務(wù)的能力。

2.組建本縣境內(nèi)以本醫(yī)院為中心口勺醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)院前急救的平常

救治任務(wù)和24小時(shí)持續(xù)性院內(nèi)急救服務(wù)。

在職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生

服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。（重點(diǎn)★）

[C]

承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村1.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門組織下，初步建立與

衛(wèi)生室為基礎(chǔ)。勺農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生悅、村衛(wèi)生空為基地的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有組織圖

生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（重點(diǎn)★）示。

2.醫(yī)院有有關(guān)的工作制度與程序予以保障。

[B]符合“C”，并

1.有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)

診工作制度與程序。

2.醫(yī)院有有關(guān)的詳細(xì)工作方案與措施保障“分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”a勺實(shí)行，并

獲得成效

[A]符合“B”，并

用近三年“分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”實(shí)行案例，證明獲得持續(xù)改善日勺成效

學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診斷技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯。

[C]

學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診斷技術(shù)能力在1.一級(jí)科室：

本縣域內(nèi)同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明1）內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中

顯（重點(diǎn)★）醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、

檢查科、藥劑科、輸血科，

2）有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科（營養(yǎng)診室）。

2.二級(jí)科室或?qū)I(yè)組：

1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌

科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個(gè)。

2）外科：一般外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專

業(yè)組）中至少4個(gè)。

3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

3.中醫(yī)科：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科

等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少2個(gè)。

4.有病歷可證明，需急診會(huì)診患者75%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、

骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診（抽查住院病歷

證明，下同）。

[B]符合“C”,并

1有.本區(qū)域衛(wèi)生行政部門同意H勺臨床重點(diǎn)科室至少1個(gè)。

2.有病歷可證明，需急診會(huì)診患者85%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、夕卜科、

骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診。

[A]符合“B”，并

1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門同意的臨床重點(diǎn)科室。

1）內(nèi)科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。

2）外科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。

2.有病歷可證明，需急診會(huì)診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（所已經(jīng)設(shè)置臨

床所有二級(jí)科室或?qū)I(yè)組的服務(wù)）專科會(huì)診。

根據(jù)政府指令，接受都市三甲醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，力爭(zhēng)到達(dá)二級(jí)甲等級(jí)別，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長

目的責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)行方案，專人負(fù)責(zé)。。

[C]

受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”1.受援□勺二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將''達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目的責(zé)任制與醫(yī)院年度工

任務(wù)作為I完長目的貢任制與醫(yī)悅作計(jì)劃

年度工作計(jì)劃，有實(shí)行方案，專人2.有實(shí)行詳細(xì)的方案，專人負(fù)責(zé)，

負(fù)責(zé)。（重點(diǎn)★）3.醫(yī)院能將實(shí)行方案口勺重要內(nèi)容傳遞到全體員工

[B]符合“C”，并

1.用當(dāng)年案例證明在如下二方面能有提高。

1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民口勺常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，處

理影響群眾生產(chǎn)生活口勺重大疾病能力有一定提高。

2）開展24小時(shí)持續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)

絡(luò)，承擔(dān)平常除前急救的救治任務(wù)有一定提高。

[A]符合“B”，并

1.用當(dāng)年案例證明在綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，不停拓展臨床服務(wù)領(lǐng)域、提高

?？萍痹\服務(wù)能力有明顯口勺提高。

2.急危重癥服務(wù)能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)（抽查住院病歷證明）。

①嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其他威脅生命需要緊急手術(shù)急

救）手術(shù)在30分鐘內(nèi)抵達(dá)手術(shù)室日勺比率至少270%

②具有急診剖宮產(chǎn)分娩指癥者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)抵達(dá)手術(shù)室的比率至少不小

于70%

③急性心肌梗死（僅STEMI）處理按照第七章第三節(jié)原則口勺質(zhì)控規(guī)定審

查，a、各項(xiàng)指標(biāo)至少達(dá)標(biāo)率不小于70%（完畢初次EKG時(shí)間不不小于10

分鐘，并即,給予ASA;獲得心肌酶檢測(cè)匯報(bào)時(shí)間不不小于60分鐘；ST

抬高者獲“溶栓”治療不不小于30分鐘）；b、若是具有“PCI治療資

質(zhì)”□勺二甲醫(yī)院，應(yīng)在90分鐘內(nèi)實(shí)行“PCI”治療達(dá)標(biāo)率不小于50%

④急性腦卒中處理按照第七章第三節(jié)原則口勺質(zhì)控規(guī)定審查，各項(xiàng)指標(biāo)至

少達(dá)標(biāo)率不小于70%（患者達(dá)在到院60分內(nèi)完畢頭顱CT等項(xiàng)檢查、神

經(jīng)功能評(píng)估等服多）

3.“受援醫(yī)院”在本評(píng)審周期內(nèi)獲得通過“二級(jí)甲等醫(yī)院”評(píng)審。

第二章醫(yī)院服務(wù)

三、急診綠色通道管理

開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上鹵制度。

2.3.5.1C

儀器設(shè)備及藥物配直符合《急診科建設(shè)1.儀器設(shè)備及藥物配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》

與管理指南（試行）》□勺基本原則。。勺基本原則。

2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥物滿足急救需要。

[B]符合“C”，并

1.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。

2.急救藥物有專人管理。

3.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與

缺陷有改善措施。

[A]符合“B”，并

急救設(shè)備完好率100$,處在應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

2.3.5.2[C]

醫(yī)護(hù)人員可以純熟、對(duì)日勺使用多種急救1.有多種急救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備寄存，以便查詢。

設(shè)備，掌握多種急救技能，包括心肺復(fù)2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)有關(guān)制度，

蘇技能。并組織實(shí)行，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。

3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率不小于70%（一年內(nèi)，下同）

4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具有心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作

技能,對(duì)日勺使用急診型內(nèi)口勺多種急救設(shè)備。

[B]符合“C”,并:

1.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率不小于85$

2.急診主治醫(yī)師具有獨(dú)立急救常見急危重癥患者H勺能力，純熟掌

握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸

機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。

3.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與

缺陷有改善措施。

[A]符合“B”,并

急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率不小于95$

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)行雙向轉(zhuǎn)

診制度。

[C]

在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職1.在職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)

能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門組織下，行雙向轉(zhuǎn)診制度與流程

醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。2.有關(guān)人員知曉其制度與流程

[B]符合“C”,并

1.實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，有改善實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診。勺措施。

[A]符合“B”，并

1.獲得雙向轉(zhuǎn)診口勺患者例數(shù)，近三年呈上升勢(shì)態(tài)。

2.轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出。勺患者例數(shù)，在本區(qū)域名列前矛。

六、患者的合法權(quán)益

評(píng)審原則評(píng)價(jià)要點(diǎn)

醫(yī)院有有關(guān)制度保障患者及其近親屬充足理解其權(quán)利。（★重點(diǎn)）

[C]

患者及其近親屬對(duì)病情、診斷、醫(yī)療1.有保障患者合法權(quán)益的有關(guān)制度并得到貫徹。

措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、