工傷私了協(xié)議書認(rèn)定?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點(diǎn)）從事______（工作內(nèi)容）時，因______（事故原因）導(dǎo)致受傷。經(jīng)______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）診斷，乙方的傷情為______（具體傷情描述）。乙方受傷后，在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受了相應(yīng)的治療。二、賠償項目及金額1.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的傷殘等級，按照國家工傷保險待遇標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金共計人民幣______元。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：鑒于乙方與甲方解除勞動關(guān)系，甲方按照當(dāng)?shù)匾?guī)定向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣______元。3.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：甲方支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣______元。4.醫(yī)療費(fèi)：乙方因工傷治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)甲乙雙方核對確認(rèn)，共計人民幣______元，該費(fèi)用已由甲方全部墊付。5.停工留薪期工資：乙方工傷期間的停工留薪期為______個月，按照乙方受傷前月平均工資______元計算，甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資共計人民幣______元。6.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方的實際護(hù)理需求及護(hù)理期限，甲方同意支付乙方護(hù)理費(fèi)人民幣______元。7.伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)共計人民幣______元。8.交通費(fèi)：乙方因工傷就醫(yī)、復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)用，經(jīng)雙方核實，共計人民幣______元。以上各項賠償費(fèi)用總計人民幣______元（大寫：______元整）。三、支付方式及時間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)，將上述賠償款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.有權(quán)要求乙方提供真實有效的工傷認(rèn)定材料及相關(guān)證明文件，以便核實乙方工傷情況及賠償金額的合理性。2.按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付賠償款項。3.協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，但因辦理手續(xù)產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。4.乙方收到甲方支付的賠償款項后，甲方有權(quán)要求乙方出具收款憑證，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或補(bǔ)償費(fèi)用，但乙方因工傷復(fù)發(fā)等后續(xù)問題依法應(yīng)獲得的賠償除外。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的各項賠償款項。2.向甲方提供真實、準(zhǔn)確、完整的工傷認(rèn)定材料及相關(guān)證明文件，如實陳述工傷發(fā)生的經(jīng)過及傷情。3.在收到甲方支付的賠償款項后，向甲方出具收款憑證，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或補(bǔ)償費(fèi)用，但乙方因工傷復(fù)發(fā)等后續(xù)問題依法應(yīng)獲得的賠償除外。4.配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，如因乙方原因?qū)е率掷m(xù)辦理延誤或無法辦理，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。5.乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及甲方的規(guī)章制度，如因乙方違反相關(guān)規(guī)定導(dǎo)致自身權(quán)益受損或給甲方造成損失的，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。五、工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定1.甲乙雙方同意，乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)，自行向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU行政部門申請工傷認(rèn)定。如因乙方原因未能在規(guī)定時間內(nèi)申請工傷認(rèn)定，導(dǎo)致甲方無法獲得工傷保險基金賠付的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.乙方應(yīng)在工傷認(rèn)定作出后______日內(nèi)，自行向勞動能力鑒定委員會申請勞動能力鑒定。勞動能力鑒定費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。甲方應(yīng)積極配合乙方提供相關(guān)材料，協(xié)助乙方完成勞動能力鑒定手續(xù)。3.如乙方的工傷認(rèn)定結(jié)果或勞動能力鑒定結(jié)論發(fā)生變更，導(dǎo)致本協(xié)議約定的賠償金額需要調(diào)整的，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)變更后的結(jié)果協(xié)商調(diào)整賠償金額，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。六、保密條款雙方應(yīng)對在簽訂和履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。如有違反保密條款的行為，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______元，并賠償對方因此遭受的全部損失。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金，同時甲方應(yīng)按照本協(xié)議賠償總額的____%向乙方支付賠償金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方主張本協(xié)議約定之外的賠償或補(bǔ)償費(fèi)用，或者違反保密條款給甲方造成損失的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部賠償款項，并按照本協(xié)議賠償總額的____%向甲方支付違約金，同時賠償甲方因此遭受的全部損失。3.如因一方違約導(dǎo)致對方通過訴訟或仲裁等方式解決爭議的，違約方應(yīng)承擔(dān)對方因維權(quán)所支付的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。八、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字）：____________________簽訂日期：____年__月__日附：相關(guān)法律依據(jù)說明本協(xié)議依據(jù)《中華人民共和國民法典》相關(guān)規(guī)定制定?！睹穹ǖ洹返谒陌倭艞l規(guī)定，當(dāng)事人訂立合同，可以采用書面形式、口頭形式或者其他形式。書面形式是合同書、信件、電報、電傳、傳真等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式。以電子數(shù)據(jù)交換、電子郵件等方式能夠有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容，并可以隨時調(diào)取查用的數(shù)據(jù)電文，視為書面形式。本工傷私了協(xié)議書采用書面形式，符合法律規(guī)定的合同形式要求。同時，《民法典》第五百零九條規(guī)定，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠信原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。甲乙雙方在本協(xié)議中明確約定了各自的權(quán)利義務(wù)，雙方應(yīng)按照約定全面履行，遵循誠信原則履行相關(guān)附隨義務(wù)，以確保協(xié)議的順利履行。此外，關(guān)于違約責(zé)任和爭議解決條款，《民法典》第五百七十七條規(guī)定，當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任。第五百七十八條規(guī)定，當(dāng)事人一方明確表示或者以自己的行為表明不履行合同義務(wù)的，對方可以在履行期限屆滿前請求其承擔(dān)違約責(zé)任。本協(xié)議中詳細(xì)約定了雙方的違約責(zé)任，明確了違約方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任形式，符合法律規(guī)定。而關(guān)于爭議解決方式，雙方約