感染性休克和嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥

SEPSIS膿毒癥(SEPSIS)——對感染得全身反應(yīng)1、T>38°CorT<36°C2、HR>90bpm3、RR>20/m,PaCO2<32mmHg4、WBC>1、2ⅹ109/L

or

<0、4ⅹ109/L

or

幼稚細(xì)胞>１０％

上述２項(xiàng)出現(xiàn)即可診斷

膿毒癥

VSSirssirs非診斷非后果指標(biāo)０項(xiàng)死亡率３％２項(xiàng)死亡率６％３項(xiàng)死亡率１０％４項(xiàng)死亡率17％流行病學(xué)調(diào)查(內(nèi)科與外科)培養(yǎng)陽性陰性二者間類似嚴(yán)重膿毒癥

severe

sepsis

膿毒癥且伴有器官功能不全低灌注或低血壓乳酸酸中毒無尿與/或精神異常感染性休克

septic

shock膿毒癥引起得低血壓雖已經(jīng)液體復(fù)蘇仍有低灌注表現(xiàn)——乳酸酸中毒無尿精神異常用正性肌力藥或血管加壓藥后已無低血壓但可測出低灌注基本病理生理

Do２＝CaO２、CO

CO↓——DO２↓——LA↑

MAP=CO、SVR

CO↓而SVR↑則MAP正常

但灌注仍可不良感染性休克病生理一般描述患者體內(nèi)繁殖著得細(xì)菌釋放大量外源性毒素——

內(nèi)毒素、外毒素、其她成分(菌體結(jié)構(gòu)成分)外源性毒素刺激下——

宿主釋放激肽、補(bǔ)體、凝血因子等內(nèi)源性介質(zhì)重要內(nèi)源性介質(zhì)——

細(xì)胞因子、血小板激活因子、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、心肌抑制因子等導(dǎo)致組織損傷——代謝異常,結(jié)構(gòu)損害其中

心肌抑制物質(zhì)——

重要者——ＮＯ

抑制心肌功能、致心室擴(kuò)張、血管擴(kuò)張——心血管功能不全——頑固低血壓細(xì)胞因子得時(shí)相性1、細(xì)胞因子合成誘導(dǎo)相2、細(xì)胞因子合成與分泌相3、細(xì)胞因子引發(fā)膿毒癥級聯(lián)反應(yīng)相細(xì)胞因子合成誘導(dǎo)相Ｇ﹣——ＬＰＳ、內(nèi)毒素作用于巨噬細(xì)胞使之產(chǎn)生ＴＮＦＧ﹢——脂胞壁酸、肽聚糖、毒素等作用于宿主細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子細(xì)胞因子合成誘導(dǎo)過程A、微生物分子相互作用B、被宿主識別C、宿主釋放介質(zhì)D、放大并轉(zhuǎn)移微生物信號給組織與細(xì)胞E、細(xì)胞因子釋放大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜細(xì)胞因子合成與分泌相包括1、復(fù)制(ＤＮＡ→mＲＮＡ)2、mＲＮＡ轉(zhuǎn)錄成蛋白3、蛋白分泌等多個(gè)調(diào)節(jié)步驟細(xì)胞因子觸發(fā)膿毒癥級聯(lián)反應(yīng)誘發(fā)自由基產(chǎn)生血管內(nèi)凝血血管通透性改變血管擴(kuò)張感染性休克得治療第一優(yōu)先處理問題:保證氣道通暢充分氧合——

使ＳＯ２達(dá)到９０％以上第二重點(diǎn)處理問題:穩(wěn)定血流動力學(xué)糾正低灌注穩(wěn)定或糾正血流動力學(xué)異常

Ａ、液體復(fù)蘇每５－１０分鐘,５００ml等張晶體液(ＮＳ等)——但最初４－６Ｌ者少見Ｂ、血管活性藥

多巴胺,去甲,多巴酚丁胺等

血管活性藥應(yīng)用當(dāng)輸液體后

?

達(dá)４Ｌ

?ＣＶＰ超常

?肺水腫

?ＰＣＷＰ≥１５－１８mmＨg

?隨液體輸入ＰＣＷＰ明顯升高血管活性藥選擇?SBP>100mmHg

多巴酚丁胺2-20?g/Kg、min?SBP70—100mmHg

多巴胺2、5-20?g/min、Kg?SBP<70mmHg

去甲腎上腺素0、5-30?g/min

去甲腎上腺素Norepinephrin:SBP<70mmHg時(shí)負(fù)荷:8-12μg/min、kg

持續(xù):2-4μg/min、kg

使平均BP>60mmHg指南得提示——

急診醫(yī)學(xué)、重癥治療、感染性疾病、呼吸病、胸部疾病等11個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體來自北美、澳大利亞、歐洲查閱２００１年以來大量文獻(xiàn)并評估、分級以修訂得Delphi分類法對建議分類(CCM200432:3)鮮明得循證醫(yī)學(xué)特色建議——A-E文獻(xiàn)——I-V

Ｉ、大樣本、隨機(jī)、結(jié)果肯定、假陰性與假陽性率均低

Ⅱ、小樣本、隨機(jī)、結(jié)果不肯定、假陰性與假陽性率中到高

Ⅲ、非隨機(jī)、同期對照

Ⅳ、非隨機(jī)、歷史對照與專家主張

Ⅴ、病例系列、非對照、專家主張建議分級Ａ、2ⅹⅠ──最可靠Ｂ、1ⅹⅠＣ、2ⅹⅡＤ、>1ⅹⅢＥ、ⅣorⅤ──最小可靠性Ａ級(2ⅹＩ)證據(jù)最充分建議增加ＣＩ使達(dá)高值——ＮＯ使用激素＞３００mg/日——ＮＯ及時(shí)自主呼吸實(shí)驗(yàn)防止ＤＶＴ防止應(yīng)激性潰瘍大劑量激素用于膿毒癥與感染性休克無效而有害兩個(gè)大型、隨機(jī)、前瞻性臨床研究兩個(gè)薈萃分析證明每日３００mg以上皮質(zhì)激素用以治療嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克無效而有害！用多巴酚丁胺提高ＣＩ未獲益試圖通過多巴酚丁胺提高ＣＩ從而提高Do2并使之超過正常,

臨床未獲益

３５６個(gè)ＩＣＵ,１０,０００病人,多中心實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)

使ＣＩ高于正常未降低死亡率應(yīng)該:１、以達(dá)到充分Do2為度２、避免血流依賴性組織缺氧即可

適時(shí)撤機(jī)——先行自主呼吸試驗(yàn)

前提神智＋血液動力學(xué)＋新合并癥－僅需低壓支持＋僅需面罩／鼻管＋(Ｆio2)預(yù)防深靜脈血栓形成無肝素禁忌癥:小劑量未分餾肝素低分子量肝素有肝素禁忌癥:彈力襪等機(jī)械手段

預(yù)防應(yīng)激性潰瘍質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40mg/div

H2受體阻斷劑雷尼替丁50mgivq12h

法莫替丁20mgivq12h

孰優(yōu)孰劣？—待定Ｂ級建議(１ⅹⅠ)６小時(shí)內(nèi)實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇紅細(xì)胞與／或多巴酚丁胺輸注低潮氣量與低氣道壓腎替代治療rhAPC6小時(shí)內(nèi)目標(biāo)治療ＣＶＰ8-12mmHg(機(jī)械通氣１２－１５)平均ＢＰ≥65mmHgUv≥0、5ml、kg-1、hrˉ1So2cv≥70%達(dá)標(biāo)——明顯降低２８日內(nèi)死亡率輸濃集紅細(xì)胞

當(dāng)ＣＶＰ≥８－12mmHg

但ＳcvO2<70%

使ＨＣＴ＞３０％Ｈb7－9g/dl以及多巴酚丁胺(可達(dá)20μg、kg-1、min-1)合并ＡＬＩ或ＡＲＤＳ?使用機(jī)械通氣,在１－２小時(shí)內(nèi)使

潮氣量降到６ml/kg

吸氣末平臺壓到30cmH2O?間斷／持續(xù)小劑量鎮(zhèn)靜劑使清醒而安靜腎替代治療急性腎衰時(shí)血液動力學(xué)穩(wěn)定ＣＶＶＨ或間斷血透血液動力學(xué)不穩(wěn)定ＣＶＶＨ優(yōu)于血透

rhAPC適應(yīng)證:

APACHE≥25SHOCK,

MODS,

ARDS機(jī)理:抗炎＋抗凝爭議:昂貴,效果爭議(Tisdssks-Nor-Laegeforen３,１５,０４:對不同亞組病人療效待澄清,缺足夠證據(jù)支持此建議。高成本／效益比)B級否定建議小劑量多巴胺保護(hù)腎功能

——ＮＯ(與安慰劑無異)促紅細(xì)胞生成素治療膿毒癥伴發(fā)貧血

——ＮＯ(除非膿毒癥→腎衰→紅細(xì)胞生成↓)抗凝血酶作為膿毒癥／感染性休克常規(guī)治療

——NO1、28日全因死亡率未下降

2、肝素＋抗凝血酶→出血Ｃ級建議——

兩個(gè)小樣本隨機(jī)研究膠體液與晶體液臨床后果無異(達(dá)同一終點(diǎn)則后者用量大易致水腫;N-Eng-J-Med5,27,04SAFE研究報(bào)告:對ICU內(nèi)非同類病人以Alor

NS液體復(fù)蘇病人效果相當(dāng),但對高選擇病人尚未研究,Ｉ級文獻(xiàn))激素２００－３００mg/日ⅹ７容許性高碳酸血癥機(jī)械通氣半坐位機(jī)械通氣預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎碳酸氫鈉不用于低灌注所致ＰＨ＞7、15激素使用充分補(bǔ)液且

加用升壓藥

才能維持正常血壓

則可給以激素氫考

200-300mg/dⅹ7ACTH試驗(yàn):可得松升高≤9μg/dl(相對腎上腺功能不足)逆轉(zhuǎn)休克療效顯著(RCT多,隨,對臨床研究)容許性高碳酸血癥降低平臺壓<30cmHO2及潮氣量6ml/kg全因死亡率降低９％(12ml/Kg)禁忌:高顱壓限制:代酸Ｄ建議１、血培養(yǎng)——包括經(jīng)導(dǎo)管血樣２、升壓一線藥——去甲腎上腺素多巴胺３、血糖控制<150mg/dl細(xì)菌培養(yǎng)至少２個(gè)血樣——導(dǎo)管頭,血管腦脊液、尿、痰、傷口分泌液標(biāo)本量足夠抗生素使用原則經(jīng)驗(yàn)性抗生素,而后調(diào)整大劑量靜脈分次廣譜(針對G+、G-)聯(lián)合用藥經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用G-Ceftriaxone1、0頭孢曲松鈉Cefotaxime2、0頭孢賽肟Ceflazidime2、0復(fù)達(dá)欣imipenum750mg亞胺培南加Tobromycin2mg/KgG+:Oxacillin2、0苯唑西林

Vanycin15mg/kg萬古黴素厭氧菌:Metronidazole7、5mg/kg甲硝唑

Clindamycin0、45軍團(tuán)菌Erythromycin0、5金葡菌(穿刺導(dǎo)管處)Vanycin15mg/kg血管加壓藥比較升壓——去甲腎上腺素＞多巴胺心排↑——去甲腎上腺素<多巴胺心率↑－去甲腎上腺素<多巴胺血糖控制血糖≤１５０mg/dl——安全、有效血糖在８０—１２０mg/dl效果好易致低血糖

１５０mg/dl

過敏性休克

嚴(yán)重過敏反應(yīng)

接觸致敏藥物食物

飛蟲(膜翅目)叮蟄

特殊藥物(非IgE介導(dǎo)得,不需致敏)可待因、右旋糖酐、造影劑突出臨床特點(diǎn)突然起病數(shù)秒—1小時(shí)經(jīng)常合并呼吸障礙:

氣道水腫、呼吸驟停救治要點(diǎn):

立即大流量面罩吸氧隨時(shí)準(zhǔn)備氣管插管或切開100μg腎上腺素靜注5-10分注畢

[0、1%腎上腺素