醫(yī)療花費(fèi)協(xié)議書范本?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因[具體病情]需要在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就醫(yī)療花費(fèi)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及范圍1.診斷與治療乙方將根據(jù)甲方的病情，為甲方提供全面的診斷檢查，包括但不限于[列舉具體的檢查項(xiàng)目，如血液檢查、影像學(xué)檢查等]，以明確病情。并依據(jù)診斷結(jié)果，為甲方制定個(gè)性化的治療方案，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等，治療方案需遵循醫(yī)學(xué)規(guī)范和乙方的診療常規(guī)。2.護(hù)理服務(wù)乙方將為甲方提供相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理服務(wù)，包括但不限于基礎(chǔ)護(hù)理、特級(jí)護(hù)理等，護(hù)理人員需具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，確保甲方在治療期間得到妥善的照顧。3.醫(yī)療用品及耗材乙方為甲方治療過程中所需的醫(yī)療用品及耗材，如藥品、醫(yī)療器械、敷料等，應(yīng)確保其質(zhì)量符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，并按照合理的醫(yī)療需求使用。二、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)檢查費(fèi)用：[詳細(xì)列舉各項(xiàng)檢查的名稱及費(fèi)用金額，如血常規(guī)檢查[x]元、CT檢查[x]元等]治療費(fèi)用：[分別列出不同治療項(xiàng)目的費(fèi)用，如手術(shù)費(fèi)[x]元、藥物治療費(fèi)[x]元等]護(hù)理費(fèi)用：[按照護(hù)理級(jí)別和護(hù)理時(shí)長(zhǎng)計(jì)算護(hù)理費(fèi)用，如特級(jí)護(hù)理每天[x]元，共護(hù)理[x]天，費(fèi)用為[x]元]醫(yī)療用品及耗材費(fèi)用：[列舉各項(xiàng)醫(yī)療用品及耗材的名稱和費(fèi)用，如某品牌藥品[x]盒，每盒[x]元，共計(jì)[x]元；一次性注射器[x]個(gè)，每個(gè)[x]元，共計(jì)[x]元等]其他費(fèi)用：[如會(huì)診費(fèi)、床位費(fèi)等，分別注明費(fèi)用金額及計(jì)算依據(jù)]上述各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。此費(fèi)用為預(yù)估費(fèi)用，實(shí)際費(fèi)用可能會(huì)因病情變化、治療方案調(diào)整、醫(yī)療用品及耗材使用數(shù)量等因素而有所變動(dòng)。2.支付方式甲方應(yīng)按照以下方式支付醫(yī)療費(fèi)用：預(yù)付款：甲方在簽署本協(xié)議后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付預(yù)付款人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。預(yù)付款用于支付部分前期檢查、治療及醫(yī)療用品采購(gòu)等費(fèi)用。分期支付：在治療過程中，甲方應(yīng)根據(jù)乙方提供的費(fèi)用清單，在每[x]個(gè)結(jié)算周期結(jié)束后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，支付該結(jié)算周期內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。具體結(jié)算周期和支付金額將根據(jù)甲方的治療進(jìn)度和實(shí)際費(fèi)用發(fā)生情況確定。結(jié)算確認(rèn)：乙方應(yīng)在每個(gè)結(jié)算周期結(jié)束后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，甲方有權(quán)對(duì)費(fèi)用清單進(jìn)行核對(duì)。如甲方對(duì)費(fèi)用有任何疑問或異議，應(yīng)在收到費(fèi)用清單后的[x]個(gè)工作日內(nèi)書面通知乙方，乙方應(yīng)在收到通知后的[x]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核實(shí)并給予答復(fù)。如雙方對(duì)費(fèi)用無(wú)異議，則甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付相應(yīng)費(fèi)用。三、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實(shí)告知。有權(quán)自主選擇治療方案，但需在乙方專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行決策。對(duì)乙方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督權(quán)，如發(fā)現(xiàn)乙方存在醫(yī)療過錯(cuò)或不當(dāng)行為，有權(quán)向乙方提出異議并要求解決。義務(wù)如實(shí)向乙方陳述自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便乙方做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用。積極配合乙方的治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和醫(yī)囑，按時(shí)接受檢查、治療和護(hù)理。在治療過程中，如因自身原因需要變更治療方案或終止治療，應(yīng)提前告知乙方，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。2.乙方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情和治療需要，合理安排醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于選擇合適的治療方法、使用必要的醫(yī)療用品及耗材等。在緊急情況下，為保障甲方的生命健康安全，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，但應(yīng)及時(shí)通知甲方或其家屬。義務(wù)為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范。配備專業(yè)的醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護(hù)士等，為甲方提供專業(yè)的診斷和治療服務(wù)。向甲方詳細(xì)說(shuō)明病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，保障甲方的知情權(quán)。妥善保管甲方的病歷、檢查報(bào)告、治療記錄等醫(yī)療資料，按照國(guó)家法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行保存和管理。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的病情發(fā)生變化或出現(xiàn)其他異常情況，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，并告知甲方或其家屬。四、醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整及結(jié)算1.費(fèi)用調(diào)整在治療過程中，如因病情變化、治療方案調(diào)整、新增醫(yī)療項(xiàng)目、醫(yī)療用品及耗材價(jià)格變動(dòng)等原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用發(fā)生變化，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，并提供詳細(xì)的費(fèi)用變動(dòng)說(shuō)明。甲方應(yīng)在收到通知后的[x]個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)是否同意調(diào)整費(fèi)用。如甲方同意調(diào)整費(fèi)用，應(yīng)按照調(diào)整后的費(fèi)用金額支付相應(yīng)款項(xiàng)；如甲方不同意調(diào)整費(fèi)用，雙方應(yīng)協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可按照本協(xié)議約定的爭(zhēng)議解決方式處理。2.結(jié)算治療結(jié)束后，乙方應(yīng)在[x]個(gè)工作日內(nèi)為甲方出具詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單。甲方應(yīng)在收到結(jié)算清單后的[x]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核對(duì)，并支付剩余的醫(yī)療費(fèi)用。如甲方在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未支付剩余費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金。如甲方故意隱瞞病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方做出錯(cuò)誤的診斷或治療方案，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方違反本協(xié)議約定擅自變更治療方案或終止治療，由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用和損失均由甲方自行承擔(dān)。同時(shí)，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失和間接損失。乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方提供醫(yī)療費(fèi)用清單或結(jié)算清單，每逾期一日，應(yīng)按照費(fèi)用總額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)拒絕支付剩余費(fèi)用，并要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。如乙方違反國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，使用假冒偽劣的醫(yī)療用品及耗材，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方治療結(jié)束并結(jié)清全部醫(yī)療費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，