感染病學(xué)新進(jìn)展

（實習(xí)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師參考讀物）

溫州醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院

傳染病教研室

2007年8月

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隨著社會的發(fā)展和生活水平的提高，以及防疫和醫(yī)療事業(yè)的不斷進(jìn)步，許多經(jīng)典的傳染

病正逐漸減少，這本是人類的追求目標(biāo)，是值得高興的一件事情，但是，傳染病的發(fā)病有地

區(qū)、季節(jié)、人種等差別，和受自然災(zāi)害以及生.活條件等因素影響，傳染病不可能絕跡，相反，

近年來新發(fā)的傳染病不斷出現(xiàn)。這就要求教學(xué)過程中既要介紹定性定論的學(xué)術(shù)問題又要兼顧

當(dāng)前的發(fā)展動態(tài)。針對傳染病教學(xué)中需改革的問題，關(guān)鍵是改變觀念，明確本專業(yè)的教學(xué)方

向和授課目的是感染性疾病，學(xué)生畢業(yè)后無論從事哪一個專業(yè)，“感染”這一問題都是必須

要面對的問題。包括傳染性疾病在內(nèi)的各種感染病，其共同特點就是有明確的病原體和有許

多相似的臨床表現(xiàn)，把握感染的某些共同特征和某些感染病的特殊問題，就可以在臨床工作

中融會貫通，游刃有余。再者，傳統(tǒng)的教科書多以縱向闡述為主，而進(jìn)入臨床需要建立一種

橫向思維的臨床分析能力，為了減少教科書與臨床實踐的脫節(jié)，也需要專門的臨床知識進(jìn)展

講座。為此，我們特意編寫了此臨床講座，以期能使廣大實習(xí)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師更好地掌握臨床知

識，開拓視野，促進(jìn)思維方式的改變，更好更快地融入臨床。

本講座編寫的內(nèi)容力求全面、新穎，概念清晰。以往的教學(xué)實踐表明，發(fā)熱待查的診斷

思路的探討、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷以及抗菌藥物的合理應(yīng)用等專題深受廣大實習(xí)、

輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的歡迎與好評，我們特意做了新的修訂。而對于我國目前最常見的傳染病病毒性肝

炎，其診斷與抗病毒治療的進(jìn)展||新月異，本書對干擾素、核甘（酸）類藥物的應(yīng)用作了詳

細(xì)的闡述，還介紹了肝衰竭與人工肝技術(shù)的進(jìn)展，也附錄了國內(nèi)外最新的慢性乙型肝炎臨床

指南，供大家參考。止匕外，其他肝病如酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝病近年

來發(fā)病逐漸增多，一般教科書多沒有這方面的內(nèi)容，我們?yōu)榇藢ｉT做了介紹。

本講座參考了國內(nèi)外最新發(fā)表的資料，內(nèi)容較為豐富、翔實，文字流暢易讀。講座為內(nèi)

部交流資料，僅供本院臨床實習(xí)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師學(xué)習(xí)參考。本教研室盧明芹、朱碧紅兩位老師在

編輯整理過程中付出了辛勤的勞動，但由于時間倉促，難免會存在一些差錯，懇請廣大閱者

批評指正。

溫州醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院陳永平

2007年8月

目錄

抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展-------------------------------1-9

發(fā)熱待查的鑒別診斷及臨床思維訓(xùn)練------------------10-14

感染性腦膜炎--------------------------------------15-21

侵襲性真菌感染的治療進(jìn)展--------------------------22-27

干擾素在慢性乙型肝炎中的臨床應(yīng)用------------------28-30

核甘（酸）類似物治療慢性乙型肝炎----------------31-37

肝衰竭診療指南------------------------------------38-44

人工肝支持系統(tǒng)及其治療肝衰竭的應(yīng)用----------------45-47

酒精性肝病診斷和治療------------------------------48-50

非酒精性脂肪性肝病診斷和治療----------------------51-54

自身免疫性肝病的臨床診斷和治療概況----------------55-57

腸道微生態(tài)變化在慢性肝病中的研究進(jìn)展--------------58-60

新的診斷技術(shù)在肝病中的應(yīng)用------------------------61-64

慢性乙型肝炎防治指南-----------------------------65-79

AASLD慢性乙型肝炎臨床指南（2007）（節(jié)選）------80-85

丙型肝炎防治指南（節(jié)選）--------------------------86-92

抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展

一、細(xì)菌耐藥性機(jī)理

細(xì)菌耐藥可分為(1)天然或突變產(chǎn)生的耐藥性，即染色體遺傳基因介導(dǎo)的耐藥，如MRSA

等。(2)獲得耐藥性或質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性：耐藥質(zhì)粒廣泛存在致病菌中，易于在細(xì)菌間傳播，

可通過轉(zhuǎn)化(transformation)、轉(zhuǎn)導(dǎo)(transduction)、接合(conjugation)、易位

(translocation)或轉(zhuǎn)座(transposition)等方式轉(zhuǎn)移。

(-)6—內(nèi)酰胺類抗生素作用靶位的改變：細(xì)菌細(xì)胞膜上一種特殊蛋白分子，能與青

霉素或頭狗菌素類結(jié)合，稱為青霉素結(jié)合蛋白(PenicillinbindingprotainPBP)。如大腸

桿菌有7種PBP,即PBPla、pbplb、PBP2-6,其中PBP1-3是細(xì)菌的存活生長、繁殖所必需。

不同的抗生素與PBP結(jié)合的部位亦有不同，多數(shù)與PBP1和/或PBP3相結(jié)合，結(jié)合后先使細(xì)

菌形態(tài)改變，然后變形、萎縮、溶解而死亡。

MRSA則出現(xiàn)PBP2a(PBP'),B—內(nèi)酰胺類對其親和力很低，因而無效。

編碼PBPB2a的基因位于細(xì)菌染色體上的一段外源DNA,稱為mecA基困。有無mecA基

因可以鑒別MSSA(methicillin-sensitiveStaphyloccusaureus)和MRSA(methicillin

-resisitanStaphyloccusaurens)。

(二)B一內(nèi)酰胺酶(B—lactamase)：細(xì)菌產(chǎn)生B—內(nèi)酰胺酶，可使B—內(nèi)酰胺環(huán)的

酰胺鍵斷裂而失去其抗菌活性。

根據(jù)各種酶的等電點、水解底物、克拉維酸的抑制及分子結(jié)構(gòu)，在Bush分類(1989)

基礎(chǔ)上，1995年提出了Bush-Jicoby-Medeiros分類法，將B—內(nèi)酰胺酶分為以下各組：

1組：頭抱菌素酶，水解頭抱菌素，但對青霉素水解作用弱。不為克拉維酸所抑制，稱

為CEP-N酶，以染色體介導(dǎo)的陰溝桿菌、大腸桿菌染色體上Ampc及綠膿桿菌S及A基因編

碼?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)53種，相當(dāng)于上述C類酶。

2組：現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)138種，能被克拉維酸所抑制。

2a：青霉素酶，主要水解青霉素，被克拉維酸抑制，稱為PEN-Y酶，以質(zhì)粒介導(dǎo)的金葡

菌、NPS-1,染色體介導(dǎo)的蠟樣桿菌569。

2b：廣譜酶，能水解青霉素類和頭抱菌素類。以腸桿菌科細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo)的TENT、TEN-2

及SHV-1(同時以染色體介導(dǎo))。

2be(2b,)：超廣譜霉，為克拉維酸抑制，以質(zhì)粒介導(dǎo)TEN-3——2b變異酶及SHV-2一

-8變異酶。染色體介導(dǎo)克雷伯氏菌K1,催產(chǎn)克雷白菌可以分解的耐酶的廣譜頭抱菌素如頭

抱曝月虧、頭抱他唬、氨曲南及含有7a-甲基側(cè)鏈的頭抱菌素、如頭抱西丁、頭抱替安等。

2br：對酶抑制劑親和力很低的酶，主要水解青霉素類。以質(zhì)粒介導(dǎo)的TEM30-36。

2c：水解羥葦西林，為克拉維酸抑制，以質(zhì)粒介導(dǎo)PSE-bCARB-3,BRO-1,AER-K

2d：水解氯唾西林，為克拉維酸抑制，以質(zhì)粒介導(dǎo)OXA-1,PSE-2o

2e：水解頭抱菌素，為克拉維酸抑制，可能以染色體介導(dǎo)的L2,嗜麥芽黃單胞菌，普

通變形桿菌SC10950o

I

2f：1991年從陰溝桿菌及產(chǎn)氣桿菌中發(fā)現(xiàn)，耐亞胺培南的染色體介導(dǎo)酶，但發(fā)生率極

低(1—3%)(.

3組：金屬B—內(nèi)酰胺酶，不被克拉維酸抑制?？赡芤匀旧w介導(dǎo)L1、嗜麥芽黃單胞菌、

脆弱類桿菌。

4組：水解青霉素酶，不被克拉維酸所抑制。以染色體介導(dǎo)的洋蔥Burkholderia249、

脆弱桿菌G237及質(zhì)粒介導(dǎo)的LCR-1。已有7種。

“超廣譜B一內(nèi)酰胺酶(extendedspectrum6—lactamasesESBLs)"又名氧亞胺B

一內(nèi)酰胺酶，是從質(zhì)粒介導(dǎo)的經(jīng)黃TEM及SHV6—內(nèi)酰胺酶突變中分化而來(TEM3-29,

SHV2-5),宿主細(xì)菌主要為肺炎克雷白菌，少數(shù)為腸桿菌科，可致醫(yī)院爆發(fā)，院內(nèi)ICU有20%

克雷白菌產(chǎn)此酶。

(三)細(xì)菌對抗生素的通透性改變

細(xì)菌細(xì)胞壁障礙或胞膜通透性的改變,致抗生素?zé)o法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)達(dá)到作用靶位發(fā)揮抗菌

作用。革蘭陰性菌對許多抗生素固有的耐藥性即由其胞壁中的類脂多糖-蛋白復(fù)合物形成非

特異性屏障所致。革蘭陽性菌對多粘菌素類耐藥系由于后者難以透過細(xì)菌的厚胞壁所致。

(四)主動外排

有些抗菌藥物(常見的如四環(huán)素類及喋諾酮類)能誘導(dǎo)細(xì)菌的主動外排，抗菌藥物難以

在細(xì)菌內(nèi)枳累到有效濃度，造成對抗菌藥物耐藥程度的普遍提高。

二、臨床新抗菌藥物的介紹與評價

近幾年來，抗菌藥物的研究進(jìn)展相當(dāng)快，新品種不斷推出。已提供臨床應(yīng)用的較新抗生

素及化學(xué)藥物眾多，現(xiàn)將主要品種作些介紹，并對其療效作些評價與比較，供臨床醫(yī)師選用

時的參考。

(-)B—內(nèi)酰胺類(B—lactams)抗生素：包括青霉素類，頭抱菌素類及非典型類。

1.青霉素類：

青霉素G：

主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽泡桿菌等的感染，葡萄球菌及許多

革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥。

半合成耐酶青霉素：

主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯哇西林、氯哇西林、雙氯西林、

氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡菌(MRSA)

半合成廣譜青霉素：

-阿莫西林：抗菌譜與氨節(jié)西林相似，抗菌活性是氨芳西林的2倍，主要用于呼吸道、

泌尿道及皮膚軟組織感染。

-哌拉西林：對綠膿桿菌、肺炎克雷白菌等革蘭陰性菌的抗菌活性相對較強(qiáng)，主要用于

臨床輕、中度感染,劑量8T6g/天。

-替卡西林：對綠膿桿菌作用較好，對其它G-菌作用強(qiáng)于阿莫西林。

2

-阿洛西林：對G+,G-及部分厭氧菌均有良好抗菌活性，尤其對綠膿桿菌有明顯療效,

成人每日4-6g?

-美洛西林：抗菌譜與阿洛西林相似，對綠膿桿菌抗菌活性較強(qiáng)，常用于需氧及厭氧菌

混合感染的腹腔和婦科感染，成人每口2-4g。

復(fù)合青霉素制劑:若干廣譜青霉素與P—內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(Clavulanicacid,

即棒酸)，舒巴坦(Sulbavtam,即青霉烷碉)及他嘎巴坦(Tazobactam)制成復(fù)合藥物，可

明顯增強(qiáng)其療效，已應(yīng)用于臨床的有：

(1)澳格門汀(Augmentin)：即克拉維酸與阿莫西林復(fù)合,商品名“安滅菌”、“安美

汀”、“安奇,,等。其比例為5：1(即每瓶500mg阿莫西林，lOOmg克拉維酸)，一般每八小

時1.2克靜注或口服，也有干糖漿劑型。用于治療呼吸道、泌尿道及其它感染，其有效率達(dá)

90%以上。

(2)泰門汀(Timentin)：即替卡西林(Ticarcillim)與克拉維酸復(fù)合的注射劑，商

品名“特美汀”。對革蘭陰性桿菌感染作用更強(qiáng)，一般每8小時3.2g(即3.0g替卡西林，

0.2g克拉維酸)。

(3)優(yōu)立新(Unasyn)：即舒巴坦與氨節(jié)西林復(fù)合注射劑(1：2)；抗菌作用不如奧格

門汀。成人劑量為1.5—12g/日(舒巴坦最大劑量為4g/日)分6—8小時肌注或靜注。

(4)克菌(Copliacan)：即阿莫西林(250mg)與雙氯西林(125mg)復(fù)合的口服制劑。

本品由于雙氯西林耐B—內(nèi)酰胺酶的作用，加強(qiáng)了阿莫西林對革蘭陽性和陰性的抗菌活性，

達(dá)到廣譜的抗菌作用。本品胃腸道吸收良好，反應(yīng)較少。一般劑量為375mg,每日3-4次口

服。

同類產(chǎn)品“新滅菌(Biflocin)”即阿莫西林與氟氯西林(1：1)復(fù)合制劑，其抗菌作

用與克菌相仿，成人劑量為2-4g/日，分2次靜滴、肌注或口服。

(5)他哇西林(Tazocillin)：商品名“特治星”。即哌拉西林與他晚巴坦復(fù)合注射劑

(8：1),本品通過他哩巴坦強(qiáng)大的抑制8—內(nèi)酰胺酶作用，達(dá)到了增強(qiáng)和擴(kuò)展哌拉西林的

抗菌作用。一般劑量為4.5g(哌拉西林4g/他哇巴坦0.5g),每8小時，靜脈緩慢滴注。

2、頭泡菌素類(Cephalosporins)抗生素

(1)第一代頭抱菌素：其特點有①對革蘭陽性菌(除腸球菌，MRSA外)有良好作用，

對革蘭陰性菌作用較差；②對B—內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較差；③血半衰期較短，不易進(jìn)入腦脊

液中；④某些品種有一定腎毒性，如頭抱曝啜較明顯。目前臨床常用品種有：

a.頭抱跳琳(cefazolin)：即先鋒V,為一種較廣譜的抗生素，對革蘭陽性菌有迅速而

較強(qiáng)的殺菌作用，對產(chǎn)酶的金葡菌有一定的抗菌作用，對革蘭陰性桿菌的作用差異較大，時

腸球菌及MRSA缺乏抗菌活性。血濃度較高，維持時間也較長，但蛋白結(jié)合率高(約80%)。

對呼吸道感染有較高的療效，一般劑量為每日3-4g,分二次肌注或靜滴。

b.頭抱拉定(Cephradine)：即先鋒VI,商品名“泛捷復(fù)，Velosef”,本品抗菌譜與頭

抱喋琳相似，但抗菌作用稍低于后者，蛋白結(jié)合率低(G0Q,對呼吸及泌尿道感染有相當(dāng)

3

療效，對骨髓炎亦有高療效。一般劑量為2-4g,分二次肌注或靜滴，其注射劑為靜氨酸鹽,

不含鈉，尤適用于水腫患者?？诜z囊250-500mg,每日四次，重癥患者適當(dāng)增加。近來推

出干混懸劑，具香蕉口味，適用于小兒服用。

(2)第二代頭抱菌素：其特點有①對革蘭陽性菌的作用與第一代頭抱菌素相似，對多

數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好的抗菌活性；②對各種B-內(nèi)酰胺較穩(wěn)定；③血半衰期較短，無顯著

腎毒性，臨床主要有：

a.頭抱吠辛(Cefuroxime)：又名：“頭抱吠月虧”，商品名“西力欣Zinacef”、“力復(fù)樂，

Lifurox\本品對革蘭陽性菌及大多數(shù)陰性菌有較強(qiáng)的抗菌作用。對6—內(nèi)酰胺酶具有高度

穩(wěn)定性，可通過血腦屏障，對金葡菌、肺炎球菌及溶血鏈球菌感染有效，對腸桿菌科細(xì)菌的

感染也有相當(dāng)療效，強(qiáng)于頭抱哇琳，但對綠膿桿菌、不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷菌、枸椽酸

桿菌、腸球菌及脆弱擬桿菌耐藥。肝腎無明顯毒性。一般感染成人為L5~3g/日，嚴(yán)重感染

4-8g/日，分三次肌注、靜注或靜滴。本品酯化物可以口服，即新菌靈(Zinnef)藥片，劑

量為每次250-500mg,每日用2次口服。

b.頭抱克羅(Cefaclor)：商品名“?？虅?，Ceclor”“可福樂，Keflorw,為口服藥,

抗菌譜較廣，尤其對流感桿菌有明顯的抗菌活性，口服后吸收完全而迅速，味道好，易被兒

童所接受，體內(nèi)半衰期短。成人常用劑量為0.2-0.25g,每日3次口服，重癥可加倍，兒童

劑量20mg/kg/日，分3次給藥，嚴(yán)重者可增至40mg/kg/日。

c.頭抱替安(Ceftiam)：商品名“乏司博林”。對革蘭陽性菌的抗菌作用與頭抱哇啾相

似，但對革蘭陰性菌強(qiáng)于后者，接近于三代頭抱哌酮。給藥量的6(W-8(W由尿中排出。成人

劑量為2-4g/日肌注或靜滴。其酯化物(頭抱替安酯，Cefotiamhexetil)可作口服,成

人每次0.2-0.4g,每日3次服用。

(3)第三代頭抱菌素：其特點有①抗菌譜較第一、二代廣，但對葡萄球菌的作用較第

一代、二代弱，腸球菌有強(qiáng)大的抗菌活性；②對內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；③在膽汁和腦脊液

中濃度較第一、二代為高；④其本無腎毒性。

a.頭抱曝腸(Cefotaxime)：商品名“頭抱氨曝月虧鈉"，“泰可欣，Taxime”，“凱福隆,

Claforan本品對多種革蘭陰性和陽性菌，特別是對腸桿菌科具有極高的抗菌活性，但對

綠膿桿菌作用較差，在腦脊液中能達(dá)到一定殺菌濃度(相當(dāng)血中10-30%),可用來治療革蘭

陰性桿菌及球菌(腦膜炎球菌)腦膜炎，治療劑量般3-4g/日，分2-4次肌注或靜滴，本

品副作用小，對肝、腎基本無害，但在腎功能不良患者，劑量宜減少。

b.頭抱曲松(Ceftriaxone)：又名頭抱三嗪，商品名為“羅氏芬，Rocephin",抗菌譜

廣，與頭抱他咤相仿，但對綠膿桿菌作用較弱，對B—內(nèi)酰胺酶有較好的穩(wěn)定性，易滲入炎

癥的腦脊髓膜中，可用來治療化膿性腦膜炎，一,般劑量成人為『3g/日，最高達(dá)4g/日，本

品血半衰期較長(8小時),每日給藥1-2次即可。

c.頭抱哌酮(Cefoperazone)：商品名“先鋒必，Cefobid”，“賽必欣”。對革蘭陰性桿

菌具有較強(qiáng)的抗菌作用，尤為流感桿菌和綠膿桿菌，對大腸桿菌和金葡菌感染亦有良好的療

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效。由于本品有80%從膽道排出，膽汁中濃度高，腎毒性低。因本品結(jié)構(gòu)中有N-甲基硫化四

氮唾側(cè)鏈，會引起出血傾向，宜與維生毒K1合用。成人每日2-4g,分2次肌注或靜滴。頭

抱哌酮與舒巴坦聯(lián)合(2：1)可加強(qiáng)抗菌活性，商品名為“舒普深”、“舒樂哌酮(Sulperazon)”。

d.頭抱甲廝(Cefmenoxime)：商品名“倍司特克,Bestcall”。本品對各類球菌(腸球

菌除外)及桿菌均有抗菌作用，對脆弱擬桿菌也有作用。時B—內(nèi)酰胺醐穩(wěn)定，能良好的滲

入腦脊液中，尤其對小兒腦脊髓膜炎有相當(dāng)療效。成人每日「2g,嚴(yán)重者可增至4克，小

兒每日4-80mg/kg,嚴(yán)重者可增至160-200mg/kg,分2次靜脈滴注。

e.頭抱哇后(Ceftizoxime)：商品名“益保世靈,Epocelin",“施福澤,Cefizox"。本

品對革蘭陰性菌均有較強(qiáng)的抗菌作用，對綠膿桿菌和不動桿菌屬較差，對革蘭陽性菌的抗菌

作用略強(qiáng)于頭抱他唾，對B—內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，對產(chǎn)氣莢膜桿菌、脆弱擬桿菌及厭氧革蘭陽

性球菌也有抗菌作用。能滲入腦脊液中，臨床應(yīng)用偶有過敏休克發(fā)生，胃腸道反應(yīng)，ALT及

BUN增高等副作用，成人每日2-6h,分2-4次靜注或靜滴。

f.頭抱他嚏(Caftazidime)：即頭抱嚷甲竣月虧，商品名“復(fù)達(dá)欣，F(xiàn)ortum”“凱福定,

Kefadim”。本品對革蘭陰性菌均有廣譜抗菌作用，對綠膿桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌、大腸

桿菌、沙門菌、志賀菌、不動桿菌、奈瑟氏球菌、流感桿菌等具有抗菌活性，本品能抵抗大

多數(shù)B—內(nèi)酰胺酶，對金葡菌、肺炎球菌、鏈球菌及多種厭氧菌株(不包括脆弱擬桿菌)也

有抗菌作用，對耐甲氧西林金葡菌、腸球菌、彎曲菌及難辨梭狀牙胞桿菌等耐藥。由于木品

通過腎臟排泄，對腎有損害者、宜減少劑量，在妊娠早期或年幼嬰兒應(yīng)慎用，成人劑量每日

l-6g,分2-3次肌注或靜注。

g.頭抱地嗪(Cefodizime)：商品名"莫敵,Modivid"。對金葡菌(MRSA除外)，肺炎

球菌、鏈球菌、淋球菌及多種革蘭陰性桿菌均有抗菌活性，對擬桿菌也有作用，但對假單胞

菌、不動桿菌、腸球菌、支原體及衣原體均無抗菌活性，常應(yīng)用于呼吸道及泌尿道感染，由

于本品可刺激吞噬細(xì)胞殺菌功能使CD+4/CD+8比例增高，適于用免疫功能低下的感染者。呼

吸道感染一般劑量為2-4g/日，泌尿道感染為l-2g/日，淋球菌感染0.5單劑量即有效，肌

注或靜滴。

h.口服三代頭胞菌素藥物：臨床應(yīng)用有頭泡泊腸酯、頭抱克的及頭泡布烯三種：

頭抱泊月弓酯(Cefpodoximeproxetil)：是第三代頭抱菌素口服吸取藥物，抗菌譜廣，

對革蘭陽性顯示出抗菌活性?？诜笪樟己?，半衰期較長，本品副反應(yīng)較低，偶有腹瀉，

惡心和嘔吐,一般劑量為100-200mg,每日二次，飯后口服。

頭抱克腸(Cefixime)：商品名"世福素,Cerspam"。主要對革蘭陰性菌有顯效,但對

綠膿桿菌、腸球菌耐藥，對金葡菌效果也不理想，副反應(yīng)有腹瀉、腹痛、皮疹等，偶有ALT

升高,一般劑量為100-200mg,每日二次口服(小兒每次為L5-3mg/kg)。

頭抱布稀(Ceftibuten),商品名“先力騰”。本品口服后吸收良好(生物利用度達(dá)90%

以上)，血漿半衰期為2.5-3小時，組織半衰期可達(dá)4.4小時，抗菌活性在三代口服藥中最

強(qiáng)，對各種B-內(nèi)酰胺酶包括超廣譜酶具有較好的穩(wěn)定性。一般劑量成人400mg,每日1次，

5

或200mg,每日2次口服，其混懸液(櫻桃味)可用于兒童病人。

(4)第四代頭胞菌素：與常用的第三代頭抱菌素相比，有三個特點①對細(xì)胞膜的穿透

性更強(qiáng)：②與B-內(nèi)酰胺酶的親和力減低，對B-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定更強(qiáng)；③對球菌如金葡菌等

抗菌作用增強(qiáng)。

a.頭抱匹羅(Cefpirome)：對革蘭陽性菌如肺炎球菌、葡萄球菌及產(chǎn)能菌株的抗菌作用

明顯地強(qiáng)于三代頭抱菌素，但對腸球菌作用較差?對腸桿菌科細(xì)菌的作用比頭抱睡胭強(qiáng)，對

耐藥的陰溝桿菌，沙雷菌比頭抱他咤強(qiáng)4倍及2倍，對綠膿桿菌的作用與頭抱哌酮相仿，不

及頭抱他陡，與萬古霉素或氧氨沙星合用對MRSA也有療效。成人劑量為2-4g/日，分2次

肌注或靜脈給藥。

b.頭也毗后(Cefepime)：商品名“馬斯平，Maxipime”。本品對需氧的革蘭陽性和陰性

都有抗菌活性。在穿透革蘭陰性菌微孔能力比三代頭抱菌素強(qiáng)3-5倍，并有抗TEM類超廣譜

B-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)及選擇性抗陰溝腸桿菌和綠膿桿菌突變株的作用。對大多數(shù)常見革蘭

陽性菌抗菌活性比頭抱他咤強(qiáng)，但對MRSA及腸球菌無效，對脆弱擬桿菌、梭桿菌屬等厭氧

菌也無抗菌活性。臨床上已證明對呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織等感染及敗血癥有良好療效。

成人劑量為2-4g/日，分2-3次靜脈滴注或肌注。

3、非典型內(nèi)酰胺類：包括頭霉素類如頭抱西丁、頭抱美喋等，碳青霉烯類如亞胺培

南、Meropenen等，單環(huán)類如氨曲南、卡蘆莫南等，氧頭抱烯類如拉氧頭抱、氟氧頭抱。

(1)頭抱西丁(Cefoxitin)：商品名“美福仙，Mefoxin”，本品抗菌作用與第二代頭

抱菌素相仿。對厭氧菌有良好作用，適用于盆腔感染，婦科感染及腹腔感染等需氧及厭氧菌

混合感染，一般成人每日3-6g,分3次肌注或靜注。

(2)頭抱美哇(Cefmetazole)：商品名“頭抱美他醇，Cemetazone”,本品抗菌譜較廣，

抗菌活性也較強(qiáng)，對耐青霉素G金葡菌的作用較頭抱睫琳、頭抱西丁等為強(qiáng)，如與磷霉素合

用，療效更佳。對革蘭陰性桿菌及脆弱擬桿菌均顯示很強(qiáng)抗菌能力，但對沙雷氏菌、腸球菌、

綠膿桿菌、不動桿菌耐藥，本品在體液和臟器中分布良好，適用于處理需氧菌與厭氧菌的混

合感染，孕婦慎用。通常成人2-4g,分2次靜注或靜滴(小兒劑量為25T00mg/kg)。

(3)拉氧頭抱(Latamoxaf)：又名“羥竣氧酰胺菌素(Moxa1actum)",商品名為“嚷

嗎靈，shiomarin”，本品抗菌作用與第三代頭抱菌素相仿，對內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，尤以

對革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大的抗菌作用，近似頭抱他定，對綠膿桿菌的較頭抱他咤為弱，但對脆

弱似桿菌優(yōu)于其他第『3代頭抱菌素。副作用有過敏反應(yīng)，腸胃道癥狀，偶有ALT上升，有

出血傾向者慎用。一般劑量為每日-2g(小兒每日40-80mg/kg),重癥者增至每日3-4g(小

兒100-150mg/kg),分2次肌注或靜脈滴注。

(4)氟氧頭抱(Flomoxef)：商品名“氟嗎寧”。本品對革蘭陽性、陰性及厭氧菌均有

抗菌作用，尤其對金葡菌(包括MRSA)、鏈球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白菌及變形桿菌等具

有很高的抗菌活性，但對陰溝桿菌、枸椽酸桿菌、沙雷菌作用較差，對綠膿桿菌無效。一般

劑量成人每日2-4g,分2-3次肌注或靜滴。

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（5）亞胺培南（Imipenem）：又名“伊米配能”，屬硫霉素類，以稱亞胺硫霉素

（Thienamycin）本品在體內(nèi)易被腎小管上皮細(xì)胞去氫肽酶水解失活，因而臨床所用者為本

品與酶抑制劑西司他丁（Cilastatin）1:1的合劑（Imipenem/cs）,商品名為“泰能，Tienam”

或Primaxin,本品抗菌譜極廣，對革蘭陽性菌、腸桿菌科、綠膿桿菌、厭氧菌等均有較強(qiáng)

的抗菌活性，時B-內(nèi)酰胺的有高度穩(wěn)定性，因其有硫代烷基側(cè)鏈，加強(qiáng)了對綠膿桿菌的抗

菌作用，但對MRSA,嗜麥牙黃單胞菌抗菌作用較差。副作用較少，少數(shù)有消化道反應(yīng)，ALT

增高，偶可引起抽搐，有供肌肉注射及靜脈滴注二種劑型，前者適用于一般感染，成人每

12小時肌注500-750mg,后者適用于較重感染，以500mg隔8小時或lOOOmg隔12小時靜脈

滴注（每日1.5-2g）。

（6）氨曲南（Aztreonam）：商品名“君刻單，Azactam”,對腸桿菌科細(xì)菌或綠膿桿菌

具有強(qiáng)大的抗菌作用，但對革蘭陽性菌和厭氧菌幾乎沒有活性。無腎毒性，可用于青霉素類

過敏者，一般劑量為2-4g,分2-4次靜脈滴注。

（二）氨基糖4類：

對G-菌有強(qiáng)效，對部分G+菌（葡萄球菌）有效，對厭氧菌無效，品種很多，國內(nèi)目前

常用的為：慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星等

特點：抗菌譜較廣，對許多G+球菌、G-桿菌具有較強(qiáng)的殺菌作用，但對鏈球菌作

用較差，對厭氧菌無效，某些品種（阿米卡星等）具有抗綠膿桿菌的作用；蛋白結(jié)合率低，

在肺組織中濃度高于B-內(nèi)酰胺類；典型的濃度依賴型抗生素，血或組織中藥物濃度越高，

其抗菌活性越強(qiáng)，每日應(yīng)用一次即可增強(qiáng)治療作用，又可減少副作用；因其與B-內(nèi)酰胺類

抗生素聯(lián)合可有“協(xié)同”作用，此兩類藥物常聯(lián)合應(yīng)用；耳、腎毒性較大；單獨應(yīng)用此類藥

物，細(xì)菌可在短時間內(nèi)產(chǎn)生耐藥，停用一段時間后細(xì)菌的耐藥性可消失；同類之間可有交叉

耐藥。

（三）大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides）抗菌藥物：

臨床應(yīng)用除紅霉素及乙琥紅霉素ErythromychEthylsuccimate）外，新品種有羅紅霉

素、克拉霉素、地紅霉素及阿奇霉素等。

1、羅紅霉素（Roxithromycin）：商品名“羅力得,Rulide",“邁克羅德，Makrodexn,

“朗素”。本品對呼吸道細(xì)菌感染（包括肺炎球菌、流感桿菌、軍團(tuán)桿菌、支原體、衣原體

及葡萄球菌等）有良好作用，其療效超過紅霉素，并且副作用小，已證明對包柔氏螺旋體也

有抗菌活性，劑量為150mg/每次，每日2次口服。

2、克拉霉素（Clarithromycin）：本品為6-氧甲紅霉素，又名“甲紅霉素”，商品名“克

拉仙，Klacid”，“諾邦”，“卡斯邁欣”?？咕V較廣，對院外獲得性感染的病原菌幾乎都有

效，并對衣原體、支原體也有效，明顯優(yōu)于紅霉素，口服吸收較完全，半衰期長（4.7h）,

組織及體液中分布濃度較高，消化道反應(yīng)較輕微。劑量是0.25-0.5g,每日2次口服。

3、地紅霉素（Dirithromycin）：新的大環(huán)內(nèi)脂類，其特點為半衰期長（44-50h）,抗菌

活性與紅霉素相似，但對金葡菌稍差，組織濃度（血濃度10-30倍），不良反應(yīng)小，一般感

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染500mg,每日一次即可。

4、阿奇霉素（Azithromycin）：商品名“希舒美，Zithromax","維宏"。本品為新的大

環(huán)內(nèi)亞脂類一氮環(huán)內(nèi)酯類。抗菌作用較廣譜，對革蘭陽性、陰性菌、胞內(nèi)寄生菌（衣原體、

支原體）均有較強(qiáng)的抗菌活性，對性傳播疾?。范韭菪w、淋球菌、杜克桿菌）也有抗菌

作用，但對變形桿菌、沙雷氏菌、綠膿桿菌耐藥。近來發(fā)現(xiàn)治療免疫功能低下者受隱抱子蟲

及弓形蟲所致的感染，也有較佳的療效。本品半衰期長（組織半衰期為68h）,組織濃度高

為其特點，3天服藥的抗菌水平可持續(xù)10天，副反應(yīng)較輕。為目前大環(huán)內(nèi)酯類最優(yōu)良品種，

尤其適用于小兒呼吸道感染。成人劑量（片劑）0.5g,每日一次口服，連服3日。干混懸劑

適用于小兒患者，3歲以下每日10mg/kg,3-8歲為200mg/日,9-12歲為300mg/日,13-15

歲為400mg/日，單次口服3天。

（四）喳諾酮類藥物

口服吸收好，同一品種具有口服及靜脈制劑；組織穿透力強(qiáng)，在肺組織濃度高；臨床應(yīng)

用方便，較少有過敏反應(yīng)；抗菌譜較廣；對非典型病原體（軍團(tuán)菌、支原體及衣原體等有效;

對細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體（結(jié)核桿菌等）有效；絕大多數(shù)國內(nèi)己能生產(chǎn)。耐藥在逐漸增多，大

腸桿菌對氟喋諾酮類的耐藥性較前幾年明顯增高（環(huán)丙沙星58.7%,氧氟沙星60.7%,司巴沙

星65.6%,曲伐沙星67.4%）；肺炎克雷白桿菌對氟喳諾酮類的耐藥性較前幾年也有所增高，

但不如大腸桿菌明顯；細(xì)菌在氟喳諾酮類藥物間可產(chǎn)生交叉耐藥；神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較多，

嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作；影響幼年動物骨骼發(fā)育，有潛在致畸作用。未成年人慎用。對

G+細(xì)菌、厭氧菌的作用較弱，對G-細(xì)菌雖然其MIC比較理想，但因血濃度較低，決定

殺菌作用的Cmax/MIC并不優(yōu)于某些B-內(nèi)酰胺類；一些品種存在著不良的藥物相互作用，如

減低茶堿的清除率，使其血藥濃度升高；此類藥物多以原型從尿中排泄，其作用機(jī)制又是影

響核酸代謝，國外生態(tài)學(xué)家也擔(dān)心會對生態(tài)環(huán)境造成不良影響。

（五）糖肽類（Glycopeptides）

包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、LY333328等，新品種有MDL62211、LY264826,

SKF104662等。

萬古霉素是公認(rèn)的迄今對嚴(yán)重MRSA感染唯一可選來單獨治療并能有效控制感染的抗

菌藥物，有效率達(dá)73-95猊目前己發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌，但分離率

極低，耐萬古霉素腸球菌（VRE）呈上升趨勢，并且對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（VRSA）

也已出現(xiàn)，提示用藥時應(yīng)給予關(guān)注，并密切監(jiān)測其耐藥性發(fā)展動向；由于上述耐藥菌分離率

一般很低，萬古霉素目前仍是MRS、腸球菌所致重癥感染，尤其是全身感染的首選藥物。

替考拉寧（Teicoplanin,壁霉素）萬古霉素之后第一個應(yīng)用于臨床的糖肽類：對萬古

霉素敏感的菌株它的MIC90與萬古霉素相同或2倍低于萬古霉素；親脂性是萬古霉素的

30-100倍，有極好的組織和細(xì)胞滲透性和細(xì)胞內(nèi)作用，半衰期很長；耐受性良好，毒副作

用明顯低于萬古霉素，較少引起腎功能損害（可與氨基糖昔類抗生素合用）和過敏反應(yīng)（紅

人綜合征）。對MRSA的作用與萬古霉素大致相同；對MRCNS的作用不如萬古霉素，如溶血

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性葡萄球菌和部分表皮葡萄球菌可對該藥呈現(xiàn)耐藥，而對萬古霉素敏感；對腸球菌的作用

略好于萬古霉素，對VRE的部分菌株，如屬VanB基因表型者，可對替考拉寧呈現(xiàn)敏感。

（六）林可霉素和克林霉素

克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用與臨床療效都優(yōu)于林可霉素；抗菌譜

類似于紅霉素，臨床上主要用于金葡菌等G+球菌及各種厭氧菌引起的感染；當(dāng)合并有G一桿

菌混合感染時，需合并應(yīng)用氨基糖4類抗生素；長期應(yīng)用可導(dǎo)致偽膜性腸炎，不宜作為外科

術(shù)后感染，特別是腹部手術(shù)患者的預(yù)防用藥。

（七）磺胺類

磺胺是很古老的抗生素，對常見的細(xì)菌耐藥率很高，但目前其還有很獨特的應(yīng)用價值；

對于奴卡菌、卡氏肺囊蟲等特殊病原體的感染，磺胺是特效藥，對當(dāng)前院內(nèi)感染中分離率越

來越高的嗜麥芽窄食單胞菌感染，磺胺也是幾種有效的抗菌藥物之一；磺胺體外試驗常對

MRSA敏感，但本品單獨使用時耐藥性產(chǎn)生較快，臨床療效不確實，宜與其他藥物（如萬古

霉素）聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)萬古霉素的療效。

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發(fā)熱待查的鑒別診斷及臨床思維訓(xùn)練

首先，讓我們了解發(fā)熱與人體的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制：

在正常情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持著動態(tài)平衡。由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱

減少，則出現(xiàn)發(fā)熱。多數(shù)患者的發(fā)熱是山于致熱源所致，致熱源包括外源性和內(nèi)源性兩大類。

(1)外源性致熱源：如微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲物、無菌性壞死組織、抗原

抗體復(fù)合物等，不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性

粒細(xì)胞和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源，通過下述機(jī)制引起發(fā)熱；

(2)內(nèi)源性致熱源：又稱白細(xì)胞致熱源，如白介素(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)和

干擾素等。通過血-腦脊液屏障直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點，使調(diào)定點(溫閾)

上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加

或通過運動神經(jīng)使骨骼肌陣縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神經(jīng)

使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升

高引起發(fā)熱。

除此之外，還有非致熱源性發(fā)熱，可見于：①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出

血、炎癥等；②引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；③引起散熱

減少的疾病，如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。

發(fā)熱待查定義：發(fā)熱期限超過2?3周，體溫在385c以上，經(jīng)詳細(xì)、完整的病因詢問，

體格檢查，常規(guī)的實驗室檢查不明確診斷者，稱之為原因不明的發(fā)熱(FeverOccasion

unknow,Fou),熱程可達(dá)數(shù)月或一年以上，常是臨床上令人因擾的問題。

對原因不明發(fā)熱的病因以及發(fā)生的頻率，醫(yī)生應(yīng)該有一個概念,有人將其病因區(qū)分為“三

大類”，即感染、腫瘤性疾病、結(jié)締組織——血管性疾病，此“三大類”概括了約80%以上

患者的病因。一般認(rèn)為感染占40%,腫瘤性疾病占20%,結(jié)締組織——血管性疾病占15%,

其他各種疾病占15%,原因始終不明者占7?10%。

卜面對常見的原因加以簡要的討論：

一、感染性疾病

1、結(jié)核病：

結(jié)核病在長期發(fā)熱中占相當(dāng)重要的地位，近年來結(jié)核感染呈上升趨勢，對年青患者尤應(yīng)

考慮這一診斷的可能性。肺結(jié)核當(dāng)然不容忽視，而肺外結(jié)核，如腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、深部淋

巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、前列腺結(jié)核、盆腔結(jié)核、脊椎結(jié)核、肝結(jié)核等的可能亦

宜慎重考慮，粟粒性結(jié)核病人有毒血癥狀和明顯氣急，胸透時病變易被忽視，0T試驗(一)、

白細(xì)胞增多、早期胸片無發(fā)現(xiàn)異常并不能除外粟粒性結(jié)核，應(yīng)嚴(yán)密隨訪。支氣管內(nèi)膜結(jié)核，

常有劇咳，咯血亦較多見，痰液結(jié)核桿菌檢查及痰TB—PCR易獲得陽性結(jié)果，支氣管鏡檢查

有助于診斷。不能除外結(jié)核，特別是高度懷疑時，采用抗結(jié)核治療有明確指標(biāo)。

2、傷寒、副傷寒及沙門氏菌屬感染

在發(fā)熱待查患者中，傷寒、副傷寒所占比例仍然較高，如有典型的臨床表現(xiàn)及體征、化

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驗檢查，診斷較易成立，但造成診斷困難的原因是某些傷寒患者缺少特殊中毒癥狀，肥達(dá)反

應(yīng)陰性也占相當(dāng)?shù)谋壤?。其病程可因合并血吸蟲病、結(jié)核病或不規(guī)則治療而遷延數(shù)月。

3、感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎是長期發(fā)熱中的常見病因，典型病例診斷多無困難，但下列情況常造成

診斷困難：（1）缺乏心臟雜音的心內(nèi)膜炎，如累及心臟的右側(cè)時雜音可以缺如；（2）血培養(yǎng)

陰性的心內(nèi)膜炎，約有7?28%的心內(nèi)膜炎未能檢出細(xì)菌，可能是由于事先多已使用過抗生

素；（3）感染性心內(nèi)膜炎由微需氧或厭氧菌或L型細(xì)菌所致。有人報告100例感染性心內(nèi)膜

炎患者中13例為微需氧鏈球菌，3例為厭氧鏈球菌，因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)感染性心內(nèi)膜中厭氧血

培養(yǎng)的重要性。

4、敗血癥

敗血癥患者一般熱程短，毒血癥狀明顯，常有入侵門戶，較少表現(xiàn)為長期原因不明的發(fā)

熱，但金黃色葡萄球菌敗血癥，患者熱程可達(dá)半年之久，有關(guān)節(jié)痛、蛋白尿、骨質(zhì)破壞等時

容易造成診斷上的困難。然而金葡菌敗血病可找到入侵途徑，有一過性皮疹，關(guān)節(jié)痛癥狀以

骸關(guān)節(jié)為主，大多有遷徙性病灶。

5、腹腔內(nèi)感染

在國外，有人認(rèn)為腹腔內(nèi)感染是Fou中最常見的病因。尤其以肝膿腫、膈下膿腫最多見。

如臨床上有發(fā)熱，肝臟腫大壓痛，右膈肌活動受限，黃疸等肝膿腫診斷并不困難，但這些常

見的癥狀可出現(xiàn)于疾病的后期，如肝痛可缺如或至發(fā)熱3個月后才出現(xiàn)。在病程早期，發(fā)熱

可為唯一癥狀。但患者的血清堿性磷酸酶大多升高，及肝功能變化，肝B超、CT、MRI均有

助于診斷。

膈下膿腫的臨床癥狀取決于疾病的期限和病變的位置。早期可僅有畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞

升高等局部定位癥狀，隨著病程進(jìn)展，可出現(xiàn)肋下疼痛和壓痛、右胸膜炎、下葉肺不張、病

側(cè)橫膈活動受限或消失。

還有盆腔、脊柱、腎周化膿性感染及咽后、齒齦膿腫也可以是Fou病因。

6、急性膽道感染

急性發(fā)熱者伴有上腹絞痛時，應(yīng)考慮急性膽道感染的可能，通過進(jìn)一步檢查診斷?般不

困難。老年患者由于疼痛的敏感性降低，可無膽絞痛的主訴，但膽囊區(qū)仍可有明顯的壓痛。

7、慢性尿路感染：

8、深部真菌感染：

當(dāng)年老、體弱、一般情況差的病人或長期應(yīng)用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、放療、化

療病人出現(xiàn)感染現(xiàn)象或原有感染曾一度好轉(zhuǎn)，后又加重，而普通細(xì)菌培養(yǎng)反復(fù)陰性者，應(yīng)考

慮是否有深部真菌感染的可能，常見有隱球菌性腦膜炎、真菌性敗血癥。

9、布氏桿菌病、血吸蟲病、黑熱病等。

二、腫瘤性疾病

1、淋巴瘤

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淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者約占18?30%,臨床上有各種熱型，最具特征性

Pel-Ebstm型發(fā)熱，伴淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血、無力、白細(xì)胞偏低等，僅深部淋巴結(jié)

或腹內(nèi)臟器有病變者，則原因不明的長期發(fā)熱可為唯一臨床表現(xiàn)。B超、CT、MRI及活檢骨

穿可提供有價值的幫助。

2、肝癌、腎癌、鼻咽癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、乳房癌，早期以發(fā)熱為主要表現(xiàn)時診

斷令人迷惑，并常伴有白細(xì)胞增多，臨床上猶如化膿性感染，應(yīng)據(jù)其不同特點加以區(qū)別。

3、惡性組織細(xì)胞增多癥

主要表現(xiàn)為長期高熱不退、衰竭、消瘦、肝脾腫大、貧血和出血傾向，亦可出現(xiàn)黃疸和

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病情兇險，呈進(jìn)行性發(fā)展，骨穿或淋巴結(jié)活檢可確立診斷。

4、急性白血病

臨床上凡病人急起發(fā)熱兼有進(jìn)行性貧血及（或）出血傾向，須考慮急性白血病的可能性。

典型的急性白血病有持續(xù)發(fā)熱、出汗、衰弱、出血傾向、進(jìn)行性貧血、胸骨壓痛，肝、脾及

（或）淋巴結(jié)腫大，周圍血細(xì)胞高度增多（也可正常或減少），以原始白細(xì)胞占優(yōu)勢，血培

養(yǎng)陰性等表現(xiàn)。根據(jù)血象與骨髓象通常不難作出診斷。

三、結(jié)締組織——血管性疾病

1、SLE：

多見于年輕女性，若臨床表現(xiàn)典型，診斷不難但往往部分病例僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而缺

乏典型皮疹，約12?20%的患者周圍血LE細(xì)胞陰性，可行抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗

體、Smith抗體檢查。

2、變應(yīng)性亞敗血癥：

即：成人斯蒂爾?。╝dultonsetstill'sdisease,A0SD）o本病病因尚不清楚，男女

罹病相近，散布世界各地，無地域差異，患病年齡多在16?35歲，高齡發(fā)病亦可見到。發(fā)

熱是本病最常見、最早出現(xiàn)的癥狀。80%以上的患者發(fā)熱呈典型的峰熱，通常于傍晚體溫驟

然升高，伴或不伴寒戰(zhàn)，體溫39℃以上，但未經(jīng)退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常。

通常峰熱每日1次，每II二次者少見。伴以反復(fù)出現(xiàn)的關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎，早期呈少關(guān)節(jié)

炎，也可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎，肌痛癥狀也很常見。皮疹于軀干及四肢多見，也可見于面部，呈

橘紅色斑疹或斑丘疹，通常與發(fā)熱伴行，呈一過性。可有淋巴結(jié)和肝腫大。外周血白細(xì)胞總

數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，血沉加速，粘蛋白增高等；血培養(yǎng)陰性；血清學(xué)檢查，多數(shù)患者

類風(fēng)濕因子和抗核抗體均陰性。多種抗菌藥物治療無效，而糖皮質(zhì)激素有效。病程較長。

3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

4、結(jié)節(jié)性多動脈炎

5、惡性肉芽腫、韋格氏肉芽腫等

6、脂膜炎

多見于20?40歲肥胖女性，表現(xiàn)為回歸熱型發(fā)熱，可達(dá)40℃以上，出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，表

面略呈紅色，有輕壓痛，結(jié)節(jié)液化壞死穿破后可溢出脂狀物質(zhì)，但不化膿，部分病人于發(fā)作

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時可有肝脾腫大或其他內(nèi)臟損害，皮下結(jié)節(jié)活檢有助于診斷。

7、藥物熱

許多藥物，包括大多數(shù)抗生素能產(chǎn)生藥物熱。一般多發(fā)生在用藥后8~9天。藥物熱伴

有藥疹、淋巴結(jié)腫大及血管神經(jīng)性水腫等過敏現(xiàn)象時，則診斷易于成立.如發(fā)熱為唯一表現(xiàn),

而且在用藥前已有發(fā)熱時，則診斷較困難。?般說來如感染性發(fā)熱已趨緩解，而在用藥過程

中熱度再度出現(xiàn)或升高時.，則應(yīng)考慮藥物熱可能，病人在發(fā)熱期間一般情況良好，無中毒現(xiàn)

象，血中嗜酸粒細(xì)胞增多，則這一診斷的可能性更大，停藥后體溫下降則診斷可以成立。

8、結(jié)節(jié)病、顆動脈炎和風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛等。

臨床思維是臨床醫(yī)生接觸病人后形成初步臨床診斷和制定合理治療方案的基本思維形

式，是臨床醫(yī)生的基本功，也是學(xué)生進(jìn)入臨床教學(xué)必須較早得到解決的一個基本問題。我科

自1982年以來共診治發(fā)熱待查病人數(shù)千例，確診率達(dá)98%以上。利用這一豐富的病例資源，

我們摸索了一套行之有效的提高實習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的方法。

1、正確的臨床思維來自博學(xué)：

發(fā)熱待查是指以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，經(jīng)門、急診較詳細(xì)的病史詢問、體格檢查以及常

規(guī)的實驗室檢查不能明確診斷者。發(fā)熱待查的診斷和治療至今仍是內(nèi)科領(lǐng)域常見的難題。作

為臨床上許多疾病的共同表現(xiàn)之一，發(fā)熱的病因十分復(fù)雜多樣，它包括了感染性疾病、血液

病、自身免疫疾病、藥物熱、實體腫瘤、理化損傷、神經(jīng)源性發(fā)熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、內(nèi)臟

血管梗塞及組織壞死等。血對發(fā)熱病人，由于基礎(chǔ)理論薄弱，接觸臨床時間短，大多數(shù)實習(xí)

醫(yī)生較難對如此紛繁復(fù)雜的病因作出良好的反應(yīng)。因此，沒有扎實的基礎(chǔ)和臨床理論知識，

臨床思維則無從談起。當(dāng)然，即使是有豐富經(jīng)驗的感染科專家也不可能掌握所有發(fā)熱相關(guān)知

識，對于剛接觸臨床的實習(xí)醫(yī)生就更不可能。因此，我們更著重于對疾病的敏銳的觀察力，

能一針見血指出疾病特征之處（也就是疾病特征臨床表現(xiàn)）的能力。例如病人發(fā)熱伴有心臟

雜音，就應(yīng)考慮感染性心內(nèi)膜炎；病人發(fā)熱，血像不高，而血沉快，則不能忘記有自身免疫

性疾病可能；病人中毒癥狀輕而體溫高，提示感染可能性較小等。這樣，在復(fù)雜的病例面前,

當(dāng)不同種疾病表現(xiàn)出相同的發(fā)熱癥狀時，不會因知識面狹窄而走入思維的死胡同，被表象所

蒙蔽。

2、正確的臨床思維來自詳細(xì)、正確的病史詢問和體格檢查：

臨床問題不能完全照搬某種書本知識體系原理去分析、解釋，也不可能待系統(tǒng)查閱各種

文獻(xiàn)資料、獲得足夠的信息后再去分析解決，而通常是在信息不周全的情況下迅速形成猜想

并設(shè)法驗證。因此盡量詳細(xì)地掌握病人的所有疾病相關(guān)信息是進(jìn)行正確臨床思維的關(guān)鍵。盡

管多普勒超聲、螺旋CT、磁共振、PET等先進(jìn)檢查設(shè)備的確為臨床診斷提供了可靠依據(jù)，但

輔助檢查只起著輔助診斷、印證結(jié)果的作用。只有詳細(xì)的病史和可靠的體征，才能鑒別出個

體表現(xiàn)的病癥是共性還是特性，才是對疾病個體進(jìn)行推理分析的主要依據(jù)。即使是病史或體

征上的蛛絲馬跡，也能給診斷帶來莫大的幫助。

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全面的病史和體格檢置

陽性結(jié)果?是一采取適當(dāng)和特異的檢介手段

血細(xì)胞計數(shù)、電解質(zhì)、血生化檢杳、血培養(yǎng)、尿液分析、尿培養(yǎng)、CRP、ESR.PPD試驗、胸片

陽性結(jié)果f是一采取適當(dāng)?shù)膶嶒炇覚z杳

否

腹部/盆腔CT

疾病分類

感染悲件疾病結(jié)締組織病其他疾病

類風(fēng)濕因九ANA等根據(jù)府史采

尿和妓培養(yǎng).H【V檢用適當(dāng)?shù)臋z

測,針對CMV.EBV布于段

的血清學(xué)檢測，ASO血液系統(tǒng)的非血液系統(tǒng)的診斷明確？

滴度外周血涂片,乳房X射線造

血清蛋白影術(shù)，胸部CT,否

電泳內(nèi)鏡依杳

件掃描

修斷明確？診斷明確？顫動脈活檢.

淋巴結(jié)活椅

否否

母魄活構(gòu)在腦MR1,可疑有

病變的皮膚損傷處

活檢和淋巴結(jié)活檢.

肝活檢.診斷性腹

腔鏡檢盒

圖1FOU的診斷程序圖

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感染性腦膜炎

MCflinQCS(Coverma^ofBram)

大腦的外面有三層膜（見附圖），貼近大

腦的稱為軟腦膜，最外的一層為硬腦膜，中間

一層為蜘網(wǎng)膜。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是由多種病

原引起的中樞神經(jīng)的炎癥，可累及腦膜、腦實

質(zhì)及脊髓等不同部位。其臨床表現(xiàn)多樣和復(fù)

雜。正常人及腦膜炎病人的腦脊液缺乏免疫球

蛋白及補(bǔ)體，故病毒、細(xì)菌在腦脊液中繁殖快,

易擴(kuò)散，使病情發(fā)展迅速難以控制。若診斷及治療不及時，可危及生命或并發(fā)后遺癥。

近年來國內(nèi)外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的疾病譜有所改變。古老的流行性腦脊髓膜炎及乙型腦

炎仍有局部的流行。隨著新生的艾滋病的出現(xiàn)及其發(fā)病率的增加，使一些以前少見的弓形體

腦病、新型隱球菌腦膜炎、皰疹性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率也呈匕升趨勢。另兩年來

西尼路病毒性腦炎在美國暴發(fā)流行，在西亞和北非地區(qū)爆發(fā)了腦膜炎雙球菌W135型的流行

性腦脊髓膜炎的疫情。國外仍有不斷報道動物間瘋牛病及人類由骯蛋白引起的海綿竇狀變性

型腦病（雅克氏?。┑陌l(fā)生。以上疾病對我國均造成威脅并隨時可傳入我國。

【病原】

1.病毒：腸道病毒、乙型腦炎病毒、皰疹病毒、腮腺炎病毒、艾滋病病毒等。

2.細(xì)菌（非特異性）：腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌、流感桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、

大腸桿菌、李斯特桿菌等。

3.結(jié)核桿菌

4.真菌感染：新型隱球菌。

5.寄生蟲、原蟲感染：弓形體原蟲、阿米巴原蟲、瘧原蟲。

6.骯蛋白。

近年來中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的病因構(gòu)成發(fā)生了些變化，如李斯特菌性腦膜炎增多,

單純皰疹性腦膜炎及真菌性腦膜炎增多。某些感染的臨床表現(xiàn)形