種植口腔協(xié)議書范本?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有種植口腔的需求，甲方具備提供種植口腔服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方提供的種植口腔服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）種植口腔服務(wù)項(xiàng)目甲方為乙方提供的種植口腔服務(wù)包括但不限于以下內(nèi)容：1.口腔檢查甲方將對(duì)乙方口腔進(jìn)行全面檢查，包括口腔x光片拍攝、口腔CT掃描等，以確定乙方口腔狀況是否適合種植手術(shù)，以及制定個(gè)性化的種植方案。2.種植體植入根據(jù)乙方口腔情況和檢查結(jié)果，選擇合適的種植體品牌和型號(hào)，在乙方口腔內(nèi)植入種植體。甲方應(yīng)確保所使用的種植體為正規(guī)渠道采購(gòu)，具有質(zhì)量合格證明文件。3.牙冠修復(fù)種植體植入后，待其與牙槽骨達(dá)到骨結(jié)合后，為乙方制作并安裝合適的牙冠。牙冠材料將根據(jù)乙方的需求和口腔實(shí)際情況，選擇全瓷牙冠、烤瓷牙冠等。甲方應(yīng)保證牙冠的制作工藝符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，與種植體及口腔其他牙齒相匹配，色澤自然，功能良好。（二）服務(wù)流程及時(shí)間安排1.術(shù)前準(zhǔn)備階段乙方應(yīng)按照甲方要求，在術(shù)前[x]天內(nèi)完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查、心電圖等。甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說(shuō)明術(shù)前檢查的項(xiàng)目、目的、注意事項(xiàng)等，并為乙方提供相應(yīng)的檢查指引。甲方在收到乙方術(shù)前檢查報(bào)告后，應(yīng)在[x]個(gè)工作日內(nèi)組織專業(yè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)乙方口腔情況進(jìn)行綜合評(píng)估，制定種植方案，并向乙方詳細(xì)解釋種植方案的內(nèi)容、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施等。2.種植手術(shù)階段甲方應(yīng)根據(jù)乙方的時(shí)間安排，提前[x]天通知乙方手術(shù)日期。如因乙方原因需要更改手術(shù)日期，應(yīng)至少提前[x]天通知甲方；如因甲方原因需要更改手術(shù)日期，應(yīng)提前[x]天通知乙方，并向乙方說(shuō)明更改原因及新的手術(shù)日期。在種植手術(shù)過(guò)程中，甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守口腔種植手術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療安全標(biāo)準(zhǔn)，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。手術(shù)過(guò)程中如遇突發(fā)情況，應(yīng)及時(shí)向乙方或其家屬說(shuō)明情況，并采取必要的應(yīng)急措施。3.術(shù)后康復(fù)階段種植手術(shù)后，甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括口腔清潔方法、飲食注意事項(xiàng)、用藥方法及復(fù)診時(shí)間等。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方的指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，如有任何疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)向甲方咨詢。甲方應(yīng)按照約定的時(shí)間安排乙方進(jìn)行術(shù)后復(fù)診，復(fù)診內(nèi)容包括口腔檢查、種植體愈合情況評(píng)估、牙冠調(diào)整等。術(shù)后第[x]周、第[x]月、第[x]月、第[x]半年、第[x]年等為關(guān)鍵復(fù)診時(shí)間節(jié)點(diǎn)，甲方應(yīng)提前提醒乙方按時(shí)復(fù)診。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取種植口腔服務(wù)費(fèi)用。在乙方未按照協(xié)議約定支付費(fèi)用或違反協(xié)議其他條款的情況下，有權(quán)暫停或終止為乙方提供服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。根據(jù)乙方口腔實(shí)際情況和醫(yī)療需要，在符合醫(yī)療規(guī)范和保障乙方安全的前提下，有權(quán)調(diào)整種植方案或采取其他必要的醫(yī)療措施。2.義務(wù)具備從事種植口腔服務(wù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保服務(wù)質(zhì)量符合國(guó)家相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范。向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的服務(wù)信息，包括服務(wù)內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)提示等，不得隱瞞或夸大服務(wù)效果。為乙方提供安全、舒適、衛(wèi)生的醫(yī)療環(huán)境，配備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，并確保設(shè)備正常運(yùn)行。嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保種植口腔服務(wù)過(guò)程的安全和質(zhì)量。在手術(shù)前，應(yīng)再次對(duì)乙方口腔情況進(jìn)行核實(shí)，確保手術(shù)方案的準(zhǔn)確性；手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)密切關(guān)注乙方身體狀況，及時(shí)處理突發(fā)情況；術(shù)后應(yīng)按照約定為乙方提供護(hù)理指導(dǎo)和復(fù)診服務(wù)。對(duì)乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方提供種植口腔服務(wù)的詳細(xì)內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)提示等信息。在接受服務(wù)過(guò)程中，有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違反醫(yī)療規(guī)范或損害乙方權(quán)益的行為，有權(quán)提出異議并要求甲方改正。如因甲方原因?qū)е路?wù)質(zhì)量問(wèn)題或醫(yī)療事故，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身健康狀況、過(guò)敏史、疾病史等與種植口腔服務(wù)相關(guān)的信息，如因隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付服務(wù)費(fèi)用。積極配合甲方進(jìn)行術(shù)前檢查、手術(shù)及術(shù)后護(hù)理等各項(xiàng)工作，遵守甲方的醫(yī)療指導(dǎo)和建議。在服務(wù)過(guò)程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并按照甲方要求進(jìn)行處理。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用本次種植口腔服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。該費(fèi)用包含口腔檢查費(fèi)、種植體費(fèi)用、牙冠費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)、術(shù)后護(hù)理費(fèi)、復(fù)診費(fèi)等本協(xié)議約定的所有服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用（如因乙方自身特殊口腔狀況需要增加的治療項(xiàng)目費(fèi)用等）。（二）支付方式乙方應(yīng)按照以下方式支付服務(wù)費(fèi)用：1.預(yù)付款在本協(xié)議簽訂之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)，乙方向甲方支付服務(wù)費(fèi)用的[x]%作為預(yù)付款，即人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。2.手術(shù)前支付在種植手術(shù)前[x]個(gè)工作日內(nèi)，乙方向甲方支付剩余服務(wù)費(fèi)用的[x]%，即人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。3.牙冠安裝前支付在牙冠安裝前[x]個(gè)工作日內(nèi)，乙方向甲方支付剩余服務(wù)費(fèi)用的[x]%，即人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。乙方應(yīng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬、微信支付、支付寶支付等甲方認(rèn)可的方式支付服務(wù)費(fèi)用。甲方收到乙方支付的費(fèi)用后，應(yīng)向乙方出具合法有效的發(fā)票。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供種植口腔服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施，如重新進(jìn)行手術(shù)、更換種植體或牙冠等，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方承擔(dān)。如因甲方違約行為給乙方造成損失的，甲方應(yīng)按照損失賠償?shù)南嚓P(guān)法律規(guī)定進(jìn)行賠償。2.若甲方未按照約定的時(shí)間安排為乙方進(jìn)行手術(shù)、復(fù)診等服務(wù)，每逾期一天，應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[x]天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的費(fèi)用，同時(shí)甲方應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用的[x]%向乙方支付違約金。3.若甲方違反保密義務(wù)，向第三方泄露乙方的個(gè)人信息或醫(yī)療資料，應(yīng)立即采取措施消除影響，并向乙方支付人民幣[x]元的違約金。如因甲方泄露行為給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[x]天的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生服務(wù)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用及違約金。2.若乙方隱瞞或不實(shí)告知自身健康狀況、過(guò)敏史、疾病史等與種植口腔服務(wù)相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下進(jìn)行服務(wù)并造成不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于支付額外的醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的損失等。3.若乙方未按照甲方的醫(yī)療指導(dǎo)和建議進(jìn)行術(shù)后護(hù)理或未按時(shí)復(fù)診，導(dǎo)致種植口腔服務(wù)效果受到影響或出現(xiàn)其他問(wèn)題的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。同時(shí)，乙方應(yīng)按照甲方要求配合進(jìn)行后續(xù)治療，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如遇不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行或部分無(wú)法履行的，雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決，根據(jù)不可抗力的影響，部分或全部免除責(zé)任，但法律另有規(guī)定的除外。如因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議需要變更或解除的，雙方應(yīng)友好協(xié)商處理善后事宜。（二）協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議約定的種植口腔服務(wù)全部完成且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.如乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用或存在其他違約行為，經(jīng)甲方書面通知后在合理期限內(nèi)仍未改正的，甲方有權(quán)提前終止本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.本協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照法律規(guī)定和本協(xié)議約定處理善后事宜，包括但不限于費(fèi)用結(jié)算、資料交接、保密義務(wù)履行等。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽