醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書范本

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_____________________

地址：_____________________

法定代表人：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

乙方（患者或其法定代理人）：_____________________

地址：_____________________

身份證號(hào)碼：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中，雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛，經(jīng)過協(xié)商，雙方本著平等自愿、誠實(shí)信用的原則，就醫(yī)療糾紛的賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一條事實(shí)確認(rèn)

1.1乙方于____年__月__日至____年__月__日在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，期間發(fā)生醫(yī)療糾紛。

1.2經(jīng)雙方協(xié)商，確認(rèn)甲方在提供醫(yī)療服務(wù)過程中存在過錯(cuò)，導(dǎo)致乙方遭受損害。

1.3雙方同意，本協(xié)議的簽訂不視為甲方對醫(yī)療糾紛責(zé)任的承認(rèn)，僅為解決雙方爭議的友好協(xié)商結(jié)果。

第二條賠償金額及支付方式

2.1甲方同意一次性賠償乙方人民幣（大寫）__________________元整（￥__________________元），作為對乙方因醫(yī)療糾紛所遭受的損失的補(bǔ)償。

2.2甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：

戶名：_____________________

開戶行：_____________________

賬號(hào)：_____________________

2.3乙方收到賠償款項(xiàng)后，應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。

第三條賠償范圍

3.1本協(xié)議所涉及的賠償范圍包括但不限于乙方因醫(yī)療糾紛所遭受的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金等。

3.2乙方確認(rèn)，甲方支付的賠償款項(xiàng)已涵蓋乙方因醫(yī)療糾紛所遭受的全部損失，乙方不得再就此事向甲方提出任何形式的賠償要求。

第四條保密條款

4.1雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容及協(xié)商過程中所知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方披露。

4.2違反保密義務(wù)的一方，應(yīng)賠償對方因此遭受的一切損失。

第五條違約責(zé)任

5.1如甲方未按本協(xié)議約定支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付未付款項(xiàng)千分之五的違約金。

5.2如乙方違反本協(xié)議第三條的約定，再次向甲方提出賠償要求，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣（大寫）__________________元整（￥__________________元）。

第六條爭議解決

6.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。

6.2因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第七條協(xié)議的變更和解除

7.1本協(xié)議的任何修改和補(bǔ)充均須以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方授權(quán)代表簽字蓋章后生效。

7.2雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。未經(jīng)雙方協(xié)商一致，任何一方不得單方解除本協(xié)議。

第八條其他

8.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

8.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_____________________

法定代表人（簽字）：_____________________

日期：____年__月__日

乙方（患者或其法