醫(yī)院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室：

主管醫(yī)生：

病人姓名：

住院號(hào)：

得分：項(xiàng)目要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由首頁(yè)病歷首頁(yè)10★有1項(xiàng)未填寫扣0.5分。3項(xiàng)未填寫乙級(jí)(自然項(xiàng)除外)

★傳染病漏報(bào)乙級(jí):未填寫扣1分。門(急)診診斷未填寫扣1分;填寫有缺陷扣0.5分。入院診斷未填寫扣1分；填寫有缺陷扣0.5分。出院診斷未填寫乙級(jí)；填寫有缺陷扣0.5分。出院情況未填寫或有缺陷扣0.5分/項(xiàng)。手術(shù)操作名稱未填寫扣1分；填寫有缺陷扣0.5分。有病理診斷報(bào)告，病理診斷未填寫扣1分/項(xiàng)。過敏藥物空白或填寫錯(cuò)誤扣1分/項(xiàng)。缺三級(jí)醫(yī)師簽名扣2分/級(jí)+出院后24小時(shí)未完成扣2分/天。入院記錄時(shí)限要求20無入院記錄(再次或多次)入院記錄，單項(xiàng)否決。未在24小時(shí)內(nèi)完成，扣5分。

一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目填寫不全扣0.5分/項(xiàng)。

主訴與診斷關(guān)系不密切扣、現(xiàn)病史中主要癥狀未寫的、無近況描述、時(shí)間不準(zhǔn)、使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)或超過21字等扣0.5分/項(xiàng)。

現(xiàn)病史1.起病誘因、前驅(qū)癥狀未描述各扣2分、2.主要癥狀述不明確扣3分;病情發(fā)展變化情況未描述扣2分;伴隨的心理、軀體癥狀未描述扣1分。3，鑒別診斷內(nèi)容未描述扣2分。4.入院前診治過程未記錄扣1分，記錄不具體、不規(guī)范扣0.5分;間歇期情況未描述扣0.5分，5.社會(huì)功能未描述扣1分，不具體扣0.5分。6.危險(xiǎn)行為病史無記錄扣1分，不具體扣0.5分。7.同治軀體疾病應(yīng)有主要病因診斷、治療，記錄不具體扣0.5分。8.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)扣0.5分(敘述其它醫(yī)院的診治情況時(shí)除外，需加雙引號(hào))。

既往史1.重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5-1.0分。2.手術(shù)外傷史、傳染病史、輸血史缺項(xiàng)扣0.5分。3.藥物與食物過敏史缺或與首頁(yè)不一致，扣0.5分。

個(gè)人史

母孕期、胎次、出生史:生長(zhǎng)發(fā)育、學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷和表現(xiàn);家庭、職業(yè)環(huán)境:戀愛婚育史(女性有月經(jīng)生育史);個(gè)性傾向、人際關(guān)系、個(gè)人生活習(xí)慣和嗜好；地方病接觸史及不潔性生活史;以上內(nèi)容每缺一項(xiàng)內(nèi)容扣0.5分(其中無個(gè)性傾向記錄扣1分，不具體扣0.5分)

家族史

1.家族史陽(yáng)性者，情況未記錄或不具體扣0.5分，家系圖譜未繪制或不規(guī)范扣0.5分；家族史陰性者可不繪家系圖譜；入院時(shí)確實(shí)無法了解家系的，注明后可暫不繪制家系圖譜，待明確后補(bǔ)繪；2.缺遺傳病史或近親婚配記錄扣0.5分。

體格檢查輔助檢查

1.頭、頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺一項(xiàng)扣2分，陽(yáng)性體征描寫不規(guī)范每項(xiàng)扣1分；2.需鑒別診斷的?？茩z查不全面、不準(zhǔn)確酌情扣2分。3.體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽(yáng)性體征乙級(jí)。4.輔助檢查結(jié)果未記錄扣2分，不規(guī)范扣1分。

精神檢查一般情況:無描述扣3分，一項(xiàng)扣1分，描述不全面或不確切每項(xiàng)扣0.5分。認(rèn)知活動(dòng):1)每缺一項(xiàng)描述扣1分，描述或表達(dá)不確切每處扣0.5分；2)與診斷有關(guān)的癥狀描述不全面或不確切扣1分;3)未描述與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料扣1分，描述不全面或不確切扣0.5分；4未描述自知力情況或有明顯錯(cuò)誤扣1分，無具體分析扣0.5分。

情感活動(dòng):1）無情感特性描述扣2分，描述不全面或不確切扣1分，未描述與認(rèn)識(shí)活動(dòng)、意志行為關(guān)系扣0.5分；2)無情感協(xié)調(diào)性描述扣1分，描述不具體扣0.5分。

意志行為:1)無意志行為相關(guān)描述扣1.5分；描述不全面或不確切扣1分；2)未描述與認(rèn)識(shí)活動(dòng)、情感活動(dòng)關(guān)系扣0.5分。

對(duì)話活動(dòng):1)未記錄扣1分；2)無主要癥狀對(duì)話記錄扣0.5分；3)問話中使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)扣0.5分。

診斷*1.無診斷或主要疾病漏診丙級(jí);以癥狀、體征待查代替診斷扣2分；診斷依據(jù)不足、不完整或疾病名稱不規(guī)范扣2分。2.缺必要的輔助檢查扣2分，記錄不全扣0.5分/處。

簽名*缺本醫(yī)院機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字乙級(jí)。

48小時(shí)內(nèi)無主治(或以上)醫(yī)師審核簽字扣2分。

病程記錄首次病程記錄101.首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成扣5分；無本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字乙級(jí)，主治或以上醫(yī)師48小時(shí)未審核簽名扣2分。2.首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、擬診討論、或診療計(jì)劃每項(xiàng)扣3分。3.如書寫內(nèi)容與入院記錄有嚴(yán)重不一致，此項(xiàng)不得分。4.診斷依據(jù)與鑒別診斷未分列、不具體扣1分。5.未歸納出病史特點(diǎn)扣1分。6.診療計(jì)劃不全或不具體扣1分。

上級(jí)醫(yī)師查房10

1.主治醫(yī)師首次查房未在48小時(shí)內(nèi)完成扣3分；規(guī)定時(shí)間無上級(jí)醫(yī)師查房記錄扣2分/次。2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄無診治分析或不具體扣分/1次;記錄內(nèi)容不規(guī)范扣0.5分/次。3.上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審核簽名扣2分/次，冒充簽字扣5分。

日常病程記錄201.未及時(shí)記錄病情變化和處理、上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示、重要化驗(yàn)、特殊檢查記錄缺一項(xiàng)扣2分，可累計(jì)扣分。2.無治療效果和藥物不良反應(yīng)的觀察、分析記錄扣1分/次。3.未評(píng)定心理量表，扣1分/份，評(píng)定不規(guī)范扣0.5分。4.未按要求時(shí)間記錄病程，缺一次扣2分。5.他科會(huì)診無記錄及執(zhí)行情況扣2分;未按時(shí)完成會(huì)診，一次扣3分;會(huì)診記錄有缺陷扣1分/次。6.階段小結(jié)30天書寫一次，缺一次扣2分；缺交接班記錄，每缺一次扣2分。7.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字，一處扣2分，可累計(jì)扣分。8.有陽(yáng)性結(jié)果，無相應(yīng)的處理和記錄，扣1分/次?！?.缺轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄，缺有創(chuàng)診療操作記錄、缺死亡討論記錄、搶救病歷無搶救記錄、影響診斷與治療的陽(yáng)性結(jié)果無相應(yīng)處理和記錄、缺手術(shù)安全核查記錄等均為乙級(jí)★10.缺手術(shù)記錄、麻醉記錄單丙級(jí)。

出院記錄出院或死亡記錄10★1.缺出院(死亡)記錄乙級(jí)；2.出院(死亡)記錄24小時(shí)內(nèi)未完成扣5分；3.出院(死亡)記錄有缺陷扣2分/項(xiàng)；4.出院(死亡)記錄缺上級(jí)醫(yī)師簽名扣2分。

輔助檢查輔助檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單5★1.缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單乙級(jí)；2.缺應(yīng)有的檢查報(bào)告單扣1分/張。3.報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或缺標(biāo)記扣1分/張。4.申請(qǐng)單缺患者基本信息，每項(xiàng)扣0.5分；申請(qǐng)單缺主訴扣2分；申請(qǐng)單缺簡(jiǎn)要病史的描述扣3分，有重要遺漏每項(xiàng)扣1分；申請(qǐng)單缺體格查的描述扣2分，有重要遺漏扣1分；申請(qǐng)單缺臨床初步診斷扣2分。5.報(bào)告單對(duì)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無具體描述扣3分，有重要遺漏每項(xiàng)扣1分。報(bào)告單所下診斷，無“可能性大”或“請(qǐng)結(jié)合臨床”等字樣，扣3分(病理檢查除外)。

基本要求

基本要求和醫(yī)囑單5★1.缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整乙級(jí)，有明顯涂改，乙級(jí)；★2.缺主要項(xiàng)目造成病歷不完整(如入院記錄、病程記錄等)丙級(jí)。3.字跡潦草不能辨認(rèn)，扣2分。4.病歷楣欄填寫不完整扣0.5分項(xiàng)。5.用藍(lán)黑、碳素之外的墨水書寫扣5分。6.缺開醫(yī)囑時(shí)間或醫(yī)師簽名扣2分/處。

知情同意書知情同意書101.缺手術(shù)、麻醉，輸血、特殊檢查(治療)知情同意書或有效簽名乙級(jí)。2.各類同意書缺項(xiàng)扣2分/項(xiàng)。病情危重患者，未發(fā)病危、病重通知書扣2分。3.缺尸體解剖同意書扣4分。4.有民事行為能力的患者，知情同意書非患者簽名的且無授權(quán)委托書扣3分。

質(zhì)控人員：