屈指肌狹窄性腱鞘炎作者:一諾

文檔編碼:kJO6ofXE-ChinaRVjm6efM-China1rbNOGIl-China疾病概述屈指肌狹窄性腱鞘炎是因手指屈肌腱與腱鞘反復(fù)摩擦導(dǎo)致纖維化增厚，引發(fā)肌腱滑動障礙的炎癥性疾病。其別名包括'扳機指'和'彈響指'，臨床表現(xiàn)為手指彎曲時出現(xiàn)卡頓和彈響或疼痛感，常見于拇指和中指及環(huán)指，多發(fā)于中老年女性及需頻繁手部勞作的人群。該疾病以腱鞘管腔狹窄為核心病理改變，導(dǎo)致肌腱滑動受阻。其別名'觸發(fā)指'源于患指伸直時突然卡住再彈出的典型表現(xiàn)，而'狹窄性腱鞘炎'則直接描述了病變機制。主要癥狀包括晨起手指僵硬和活動時疼痛及觸診局部結(jié)節(jié)感，糖尿病患者發(fā)病率顯著增高。狹窄性腱鞘炎是手外科常見病，因屈指肌腱長期機械刺激引發(fā)滑膜增生和腱周纖維化。其別名'彈響指'形象描述了肌腱通過狹窄部位時的異常聲響，'扳機指'則比喻手指被迫彎曲后突然伸直的動作特征。該病可發(fā)生于任何年齡，新生兒因先天性鞘管發(fā)育異常也可能患病，成人多與勞損或代謝疾病相關(guān)。定義與別名發(fā)病部位拇指橈側(cè)莖突：該部位是屈指肌狹窄性腱鞘炎的常見發(fā)病區(qū)，位于拇指基底部與腕部連接處。此處的拇長屈肌腱通過狹窄的纖維隧道，長期反復(fù)摩擦易導(dǎo)致腱鞘增厚和炎癥。患者常主訴拇指根部疼痛和腫脹，活動時出現(xiàn)彈響或卡壓感，嚴重者可能出現(xiàn)拇指外展困難，影響抓握功能。腕部橈骨莖突：橈骨莖突處的拇短屈肌與拇長展肌腱鞘因長期勞損或炎癥可發(fā)生狹窄。此處解剖空間狹小，肌腱滑動受限時引發(fā)局部壓痛和晨起僵硬，拇指對掌動作會加重癥狀。常見于家庭主婦和廚師等需頻繁手腕扭轉(zhuǎn)的職業(yè)群體，臨床稱為'媽媽手'，早期治療可通過制動和抗炎緩解。手指掌指關(guān)節(jié)處：多見于第二和第三手指的掌側(cè)屈肌腱鞘，狹窄后導(dǎo)致肌腱滑動受阻?；颊弑憩F(xiàn)為晨起或久握物體后手指僵硬，主動屈伸時出現(xiàn)'彈響'，嚴重者指尖呈屈曲攣縮狀態(tài)無法伸直。此部位發(fā)病與糖尿病和類風濕關(guān)節(jié)炎等全身性疾病相關(guān)，長期勞損亦是誘因，需通過局部封閉或手術(shù)松解治療?；颊呋顒邮种笗r可能出現(xiàn)'扳機樣動作'，表現(xiàn)為屈伸時突然卡住或彈響釋放，尤其在早晨或長時間握持后明顯。疼痛多位于掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)，嚴重時手指完全無法滑動，影響抓握功能，部分病例可伴隨局部輕微腫脹。病變腱鞘處有明確壓痛點，按壓時疼痛加劇。主動屈伸患指時阻力感明顯，尤其在早晨或寒冷環(huán)境中癥狀加重，反復(fù)發(fā)作后可能出現(xiàn)持續(xù)性僵硬，導(dǎo)致日常動作如寫字和扣紐扣困難。腱鞘慢性炎癥可致局部組織增厚，在手指掌側(cè)近端關(guān)節(jié)處可觸及硬結(jié)，觸診有'豌豆大小'隆起。嚴重時屈指肌腱被纖維化鞘管卡壓，彈響消失并呈現(xiàn)半脫位狀態(tài)，長期可能引發(fā)手指畸形或活動度喪失。典型臨床表現(xiàn)

流行病學(xué)特征發(fā)病率與年齡分布：屈指肌狹窄性腱鞘炎全球年發(fā)病率為%-%，女性患病率顯著高于男性，尤其在-歲人群中高發(fā)。糖尿病患者發(fā)病率較普通人群增加-倍，類風濕關(guān)節(jié)炎患者風險亦升高。寒冷地區(qū)及體力勞動者中發(fā)病率較高，提示環(huán)境與職業(yè)因素可能協(xié)同作用。高危人群特征：該病多見于需反復(fù)手部精細動作的職業(yè)群體，如鋼琴師和打字員和縫紉工等，其患病率較普通人群高出-倍。孕婦因激素變化導(dǎo)致腱鞘水腫，妊娠中后期發(fā)病率可達%-%。此外，歲以上老年人群因退行性變易發(fā)本病，占門診病例的約%。地域與經(jīng)濟因素：工業(yè)化國家患病率普遍高于發(fā)展中國家，歐美地區(qū)報告率達-%，東亞地區(qū)約為-%。這可能與機械性職業(yè)暴露差異相關(guān)，如制造業(yè)密集區(qū)域發(fā)病率上升明顯。寒冷潮濕氣候區(qū)因肌腱血供減少，冬季就診量較夏季增加%-%。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的糖尿病管理不足也加劇了該病流行趨勢。病因與發(fā)病機制解剖基礎(chǔ)掌側(cè)腱鞘為屈指肌腱提供穩(wěn)定通道并減少摩擦。其內(nèi)層滑膜分泌潤滑液，維持肌腱低阻力滑動。炎癥時滑膜增厚和血管翳形成，纖維鞘因瘢痕化變硬且縮短，導(dǎo)致肌腱通過受阻。常見于拇指掌指關(guān)節(jié)處的A滑車狹窄，此處肌腱承受最大張力，易發(fā)生卡壓和疼痛。狹窄性腱鞘炎多發(fā)于手指掌骨頭水平，因該部位肌腱需繞過骨突并承受反復(fù)牽拉。當滑膜鞘炎癥導(dǎo)致纖維化時，肌腱表面可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)，與狹窄的腱鞘形成'絞鏈樣'卡壓，引發(fā)彈響和晨僵或交鎖現(xiàn)象。解剖上的滑車結(jié)構(gòu)限制了肌腱活動空間，成為病變高發(fā)的關(guān)鍵因素。手指屈指肌腱分為淺層和深層，通過掌側(cè)腱鞘滑動。腱鞘由外層纖維鞘和內(nèi)層滑膜鞘構(gòu)成，其中纖維鞘附著于骨突形成'滑車'結(jié)構(gòu)。肌腱在滑車內(nèi)反復(fù)摩擦時，若因炎癥或機械刺激導(dǎo)致滑膜增生和纖維化，會引發(fā)狹窄性腱鞘炎，阻礙肌腱正?；瑒印職業(yè)性手部勞損：長期從事需反復(fù)捏和抓或握物的職業(yè)易引發(fā)本病。重復(fù)性動作導(dǎo)致肌腱與腱鞘持續(xù)摩擦，誘發(fā)炎癥反應(yīng)和纖維化。研究表明，每日手部精細活動超過小時者患病風險增加-倍，尤其拇指外展抓握動作最易損傷第一掌指關(guān)節(jié)腱鞘。BC內(nèi)分泌代謝異常：糖尿病患者發(fā)病率較普通人群高-倍，高血糖環(huán)境可導(dǎo)致腱鞘膠原代謝紊亂，引發(fā)纖維增生。更年期女性雌激素下降亦是獨立危險因素，激素變化使滑膜組織水腫和結(jié)締組織增厚。此外，甲狀腺功能減退患者的黏液性水腫可能直接累及肌腱鞘結(jié)構(gòu)。系統(tǒng)性疾病與炎癥基礎(chǔ)：類風濕關(guān)節(jié)炎患者因慢性滑膜炎易合并本病，自身免疫反應(yīng)可同時攻擊多個肌腱鞘。痛風患者尿酸鹽結(jié)晶沉積于腱鞘處會誘發(fā)無菌性炎癥。肥胖人群因代謝綜合征伴發(fā)的低度全身炎癥狀態(tài)，其肌腱微環(huán)境更易發(fā)生纖維化改變，BMI≥者患病風險增加倍。危險因素A屈指肌腱鞘炎的核心病理變化是腱鞘滑膜組織的慢性非特異性炎癥。早期滑膜細胞增生和血管翳形成，伴隨炎性滲出，導(dǎo)致腱鞘腫脹和僵硬。長期反復(fù)摩擦刺激下，滑膜逐漸纖維化并增厚，管腔狹窄，肌腱滑動阻力增加，最終引發(fā)疼痛及'卡壓'現(xiàn)象。BC肌腱在持續(xù)機械應(yīng)力作用下出現(xiàn)局部水腫和膠原纖維排列紊亂，并形成局灶性纖維化結(jié)節(jié)。這些結(jié)節(jié)使肌腱表面失去光滑性，在通過狹窄的腱鞘時反復(fù)摩擦，進一步加重炎癥和微小撕裂傷。同時，肌腱血管供應(yīng)受壓導(dǎo)致缺血性損傷，加劇組織修復(fù)障礙，形成'肌腱-鞘管'惡性循環(huán)。腱鞘遠端纖維環(huán)因長期過度使用或炎癥刺激發(fā)生增厚和硬化，管腔容積減少。當肌腱腫脹與鞘管狹窄同時存在時，兩者相互作用導(dǎo)致運動時壓力驟升，引發(fā)缺血-再灌注損傷和神經(jīng)末梢敏感化。最終表現(xiàn)為屈伸受限和晨僵及劇烈疼痛的典型臨床表現(xiàn)。病理生理變化-歲女性發(fā)病率顯著高于男性，可能與激素水平變化及手部使用強度相關(guān)。孕期或更年期雌激素波動可能導(dǎo)致腱鞘組織水腫增厚；日常家務(wù)的重復(fù)動作進一步加重肌腱負擔。臨床數(shù)據(jù)顯示，該年齡段女性患病率是男性的-倍。長期從事精細手部操作的職業(yè)因頻繁屈伸手指或拇指，肌腱反復(fù)摩擦導(dǎo)致鞘管慢性炎癥。生產(chǎn)線工人持續(xù)握持工具和重復(fù)抓取動作也易引發(fā)本病。研究顯示，此類高危職業(yè)患者占比超%，需通過調(diào)整工作姿勢和休息間隔預(yù)防。糖尿病和類風濕關(guān)節(jié)炎等慢性病患者風險增加。糖尿病微血管病變影響肌腱供血，導(dǎo)致修復(fù)能力下降；類風濕炎癥可能累及多條肌腱鞘管。此外，孕婦因體內(nèi)激素改變使結(jié)締組織彈性減弱，易發(fā)生腱鞘狹窄，產(chǎn)后癥狀常自行緩解但部分需干預(yù)。高發(fā)人群分析臨床表現(xiàn)與癥狀彈響感是屈指肌狹窄性腱鞘炎的典型癥狀之一，當手指彎曲或伸直時，因腱鞘狹窄導(dǎo)致肌腱與鞘管反復(fù)摩擦，可能引發(fā)類似'咔嗒'的彈響聲。這種現(xiàn)象多在早晨或活動初期明顯，隨著持續(xù)活動可能逐漸減輕，但伴隨疼痛感會加重患者的不適體驗?？▔焊兄饕憩F(xiàn)為手指突然無法順暢彎曲或伸直，如同被卡住般停滯在某一位置，需借助另一只手輔助調(diào)整才能恢復(fù)動作。這種機械性阻礙是由于腱鞘炎癥導(dǎo)致肌腱腫脹增厚，與狹窄的纖維鞘管形成動態(tài)嵌頓，常見于拇指和中指和環(huán)指的掌指關(guān)節(jié)處。日常活動中彈響或卡壓感會顯著影響精細操作，如寫字和扣紐扣時手指可能出現(xiàn)'凍結(jié)'狀態(tài)。醫(yī)生通過觸診可感知肌腱結(jié)節(jié)，并觀察患者做握拳尺偏試驗等動作以確認癥狀。此類體征結(jié)合病史通常能明確診斷，無需復(fù)雜影像學(xué)檢查即可制定治療方案。彈響或卡壓感活動時疼痛明顯：屈指肌狹窄性腱鞘炎的典型表現(xiàn)為手指彎曲或伸直時出現(xiàn)刺痛或鈍痛，尤其在早晨起床或長時間保持固定姿勢后癥狀加重?；颊叱Ｃ枋鰹?卡住'感，伴隨彈響聲，嚴重時手指無法自主滑動，疼痛可能向手掌或腕部放射，影響精細動作如握筆和捏物等。特定動作誘發(fā)劇烈疼痛：當患指嘗試快速屈伸時，狹窄的腱鞘會阻礙肌腱滑動，引發(fā)突發(fā)性銳痛甚至'彈響鎖定'現(xiàn)象。反復(fù)發(fā)作后可能出現(xiàn)持續(xù)性鈍痛，尤其在夜間或寒冷環(huán)境中加劇，導(dǎo)致患者不自主地甩手緩解癥狀。局部壓痛點顯著：病變部位存在明顯局限性壓痛，觸診時可觸及增厚的腱鞘形成的硬結(jié)節(jié)。按壓患處會引起劇烈疼痛，并可能誘發(fā)肌腱滑動時的摩擦感。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致周圍組織腫脹，久病者可見指蹼皺褶加深或皮膚發(fā)紅。疼痛特點局部體征患者活動手指時可能出現(xiàn)'咔嗒'樣彈響，尤其在早晨或久握物體后明顯。當屈肌腱通過狹窄的鞘管時受阻，突然滑動釋放形成典型卡頓感。檢查時被動彎曲患指至最大角度后快速伸直，可誘發(fā)彈跳性滑動，提示腱鞘滑動障礙及局部炎癥導(dǎo)致的動態(tài)受限。在掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)近端可觸及局限性壓痛點，按壓時患者主訴銳痛。觸診肌腱走行區(qū)域，常發(fā)現(xiàn)增厚的纖維鞘管形成的條索狀硬結(jié)，尤其在屈曲位更易感知。硬結(jié)位置與狹窄部位一致，伴隨滑動時摩擦感增強，提示腱鞘慢性炎癥及纖維化改變。關(guān)節(jié)活動受限與功能障礙：長期腱鞘狹窄可能導(dǎo)致肌腱滑動受阻，引發(fā)手指屈伸困難甚至'扳機指'現(xiàn)象。若未及時干預(yù)，纖維化可能加重，導(dǎo)致永久性關(guān)節(jié)僵硬或畸形，嚴重影響抓握和捏取等精細動作能力，日常生活自理能力顯著下降。慢性疼痛與炎癥擴散：反復(fù)炎癥刺激可誘發(fā)局部神經(jīng)敏感化，形成持續(xù)鈍痛或夜間放射痛。嚴重時炎癥可能蔓延至鄰近滑膜或骨膜，引發(fā)腱鞘囊腫或類風濕樣關(guān)節(jié)炎，甚至伴隨紅腫熱痛的全身反應(yīng)，需抗炎治療聯(lián)合物理康復(fù)控制進展。肌腱缺血壞死與斷裂風險：狹窄部位持續(xù)壓迫血管叢會導(dǎo)致肌腱局部缺血，出現(xiàn)纖維化變性或微小撕裂。若發(fā)展為完全性缺血，可能引發(fā)不可逆的肌腱壞死，突發(fā)劇痛伴活動喪失，需急診手術(shù)松解腱鞘以避免永久殘疾。并發(fā)癥風險診斷與鑒別診斷癥狀特點與觸發(fā)因素：需詳細詢問疼痛的具體位置和性質(zhì)及活動受限程度。注意是否存在晨起僵硬感或重復(fù)動作后加重，以及是否伴隨腫脹或局部壓痛。職業(yè)史中需關(guān)注長期精細操作或手部勞損情況，如鋼琴師和縫紉工等高風險職業(yè)，以明確病因關(guān)聯(lián)性。病程進展與誘因分析：重點了解癥狀起病時間和發(fā)展速度及加重因素。需區(qū)分自發(fā)緩解期與急性發(fā)作期的差異，例如夜間疼痛是否影響睡眠。同時詢問既往治療史，評估病情反復(fù)頻率及當前功能受限對日常生活的影響程度。合并癥與系統(tǒng)性疾病關(guān)聯(lián)：應(yīng)排查是否存在類風濕關(guān)節(jié)炎和糖尿病或甲狀腺疾病等全身性疾病的病史，因這些疾病可能增加腱鞘炎發(fā)生風險。需詢問家族中是否有類似病例，以及患者既往是否接受過手部手術(shù)或創(chuàng)傷。此外，注意患者是否伴隨其他肌腱病變，以排除多部位受累的系統(tǒng)性疾病可能。030201病史采集要點指間關(guān)節(jié)活動度及彈響評估：檢查時要求患者主動屈曲患指遠端指間關(guān)節(jié)至最大程度后迅速放松，觀察近側(cè)指間關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)突然彈響或卡頓現(xiàn)象。同時對比健側(cè)手指的活動范圍差異，記錄是否存在'扳機樣'滯澀感。陽性表現(xiàn)為被動伸直時腱鞘處可觸及硬結(jié)，屈曲時肌腱通過狹窄部位時產(chǎn)生明顯彈跳聲，提示滑車區(qū)纖維化導(dǎo)致肌腱滑動障礙。局部壓痛點定位與腫脹觸診：沿掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)走行的屈肌腱滑車區(qū)域進行系統(tǒng)性按壓，重點觸診A/A滑車。陽性體征為明確局限性壓痛伴皮下結(jié)節(jié)感，局部組織可能出現(xiàn)輕度腫脹或增厚。需注意區(qū)分腱鞘炎與關(guān)節(jié)炎的壓痛點分布差異，前者集中在肌腱滑動路徑，后者多位于關(guān)節(jié)間隙。抗阻試驗和被動伸展測試：讓患者對抗檢查者施加的阻力進行最大力量屈指動作，若出現(xiàn)突發(fā)行卡住或疼痛加劇則為陽性。隨后固定患指近端指骨，緩慢被動牽拉遠端指骨向掌側(cè)屈曲，感受肌腱滑動是否順暢。若存在滑動延遲或完全阻滯，結(jié)合彈響及壓痛可確診狹窄性腱鞘炎，此測試能有效鑒別神經(jīng)源性肌無力與機械性卡壓病變。體格檢查方法狹窄性腱鞘炎需與腱鞘囊腫和痛風結(jié)節(jié)及腫瘤占位等區(qū)分。超聲下腱鞘均勻增厚伴肌腱動態(tài)卡壓是其特征，而囊腫多為無回聲包塊；MRI中痛風結(jié)節(jié)呈低信號，腫瘤則常伴不規(guī)則強化邊界。影像學(xué)聯(lián)合臨床表現(xiàn)可減少誤診，并在合并糖尿病和類風濕關(guān)節(jié)炎時評估全身性病變范圍，指導(dǎo)個體化治療策略。超聲是首選的無創(chuàng)影像手段，可清晰顯示腱鞘增厚和肌腱水腫及狹窄部位。通過動態(tài)掃查觀察肌腱滑動受阻的'卡住-釋放'現(xiàn)象，有助于早期診斷和鑒別其他占位病變。高頻探頭能精準評估腱鞘厚度，并發(fā)現(xiàn)肌腱結(jié)節(jié)或腱周炎癥，為臨床制定治療方案提供直觀依據(jù)。當癥狀與體征不匹配時，MRI可多平面顯示腱鞘纖維管的環(huán)形增厚和T信號增高及周圍軟組織水腫。其高分辨率能識別肌腱內(nèi)微小撕裂或鈣化灶，并評估遠端指間關(guān)節(jié)是否存在合并病變。此外，在術(shù)后復(fù)發(fā)或治療效果不佳時，MRI可幫助發(fā)現(xiàn)深層腱鞘殘留增厚或新生粘連。影像學(xué)輔助屈指肌狹窄性腱鞘炎需與類風濕關(guān)節(jié)炎區(qū)分。RA常表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)腫脹和晨僵及血清RF/抗CCP抗體陽性，而腱鞘炎以單側(cè)或少數(shù)手指疼痛和彈響和卡壓為主，無明顯關(guān)節(jié)畸形或全身癥狀。鑒別要點包括：局部壓痛位置和活動受限特點及實驗室檢查結(jié)果。痛風急性發(fā)作時可出現(xiàn)紅腫熱痛，尤其第一跖趾關(guān)節(jié)多見，但手指也可能受累。需通過血尿酸水平和雙能CT或關(guān)節(jié)液單鈉尿酸鹽結(jié)晶檢測確診痛風。腱鞘炎則無高尿酸血癥表現(xiàn)，疼痛集中在屈指肌腱滑膜鞘，活動時加劇，可觸及結(jié)節(jié)樣腫大，抗炎治療對痛風有效而對腱鞘炎作用有限。腕管綜合征以正中神經(jīng)受壓為主，表現(xiàn)為拇指至無名指橈側(cè)麻木和夜間加重，Phalen試驗陽性，電生理檢查提示感覺運動傳導(dǎo)異常。腱鞘炎則以手指屈伸受限和彈響為特征，疼痛位于掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)，F(xiàn)inkelstein試驗對合并的橈骨莖突狹窄性腱鞘炎有特異性。兩者需結(jié)合癥狀部位和體征及輔助檢查綜合判斷。鑒別診斷治療與管理策略通過定制或現(xiàn)成夾板將患指固定于輕度伸直位，可有效限制肌腱滑動，減輕炎癥反應(yīng)。通常需夜間及日間癥狀明顯時佩戴-周，尤其適用于哺乳期婦女或?qū)ψ⑸溆蓄檻]者。正確佩戴需確保不影響血液循環(huán)，避免過緊導(dǎo)致腫脹加重。皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合局麻藥的局部封閉治療，可快速消退腱鞘炎癥和水腫，松解粘連。單次注射有效率約-%，尤其適用于保守治療無效或癥狀嚴重的患者。需由專業(yè)醫(yī)師操作以避免肌腱損傷，注射后加壓包扎并限制活動小時。注意反復(fù)注射可能引發(fā)肌腱薄弱，建議不超過-次/年，并優(yōu)先選擇超聲引導(dǎo)提高精準度。休息是基礎(chǔ)治療手段，通過減少患指重復(fù)屈伸動作，降低肌腱與狹窄腱鞘的摩擦，緩解炎癥和疼痛。適用于早期癥狀較輕患者，需避免握持重物和頻繁彎曲手指等行為。但需注意完全制動可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，建議配合適度無痛活動維持關(guān)節(jié)靈活性，并結(jié)合其他治療以加速恢復(fù)。休息和夾板制動和局部注射手術(shù)干預(yù)指征及方法手術(shù)指征的核心標準：當患者經(jīng)至少-周保守治療仍存在持續(xù)疼痛和彈響加重或手指無法主動伸直時，需考慮手術(shù)干預(yù)。典型表現(xiàn)為晨起僵硬和拇指'交鎖'現(xiàn)象，或腱鞘增厚導(dǎo)致肌腱滑動受阻影響日常生活及工作功能。術(shù)前需排除類風濕性關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)性疾病。開放松解術(shù)的操作要點：在掌側(cè)橫紋處做-cm切口，顯露狹窄的腱鞘環(huán)，縱向切開纖維管壁至肌腱可自由滑動，保留淺層組織以減少瘢痕。此方法適用于嚴重增厚或合并關(guān)節(jié)攣縮者，術(shù)后需加壓包扎并早期活動手指，約%患者在周內(nèi)恢復(fù)功能，但存在皮膚麻木等潛在風險。010203屈指肌狹窄性腱鞘炎患者需盡早進行輕柔的手法練習以緩解癥狀。建議每日多次主動屈伸手指，每次保持秒，重復(fù)次，可促進局部血液循環(huán)。同時，在無痛范圍內(nèi)進行被動牽引：一手固定患指近端，另一手緩慢向遠端滑動指尖，避免暴力掰拉。早期康復(fù)需配合醫(yī)生指導(dǎo)，逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)