快樂乳腺病理診斷的難點(diǎn)及陷阱陸軍總醫(yī)院病理科丁華野青春期纖維上皮性腫瘤上篇：幼年性纖維腺瘤與葉狀腫瘤中篇：幼年性纖維腺瘤與乳腺發(fā)育、錯(cuò)構(gòu)瘤等下篇：提示為葉狀腫瘤的組織學(xué)改變下

篇提示為葉狀腫瘤的組織學(xué)改變纖維腺瘤與良性葉狀腫瘤的鑒別（WHO）纖維腺瘤

清楚無各例不同，常均勻分布無常無、罕見無常見(適齡女性)25-30歲良性葉狀腫瘤

清楚無輕度富于細(xì)胞，灶狀/彌漫輕度/無常少（<5/10HPF）無60-75%(占葉狀腫瘤)40-50歲（亞25-30歲）

腫瘤邊緣

間質(zhì)過度生長間質(zhì)細(xì)胞豐富程度間質(zhì)異型性

核分裂活性

惡性異源成分

總體分布

平均年齡葉狀腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)（MDACC）

提示惡性的特征：間質(zhì)過度增生，浸潤性邊

緣，核分裂>4個(gè)/10HPF，間質(zhì)明顯異型性

4個(gè)特征均具備一惡性

間質(zhì)過度增生伴1個(gè)或多個(gè)特征一惡性

核異型顯著，核分裂>10個(gè)/10HPF一惡性

缺乏間質(zhì)過度增生伴1個(gè)或多個(gè)特征一交界性

缺乏4項(xiàng)特征一良性葉狀腫瘤

亞洲人年齡較輕，平均25-30歲

腫瘤體積較小，平均2-3cm

常在纖維腺瘤基礎(chǔ)上發(fā)生

缺乏間質(zhì)過度增生、葉狀結(jié)構(gòu)

核分裂計(jì)數(shù)不同區(qū)域差別很大

收集全部信息，綜合分析判斷

關(guān)鍵診斷出惡性葉狀腫瘤H847女性，18歲左乳，腫物2.2cm包膜完整出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮葉狀腫瘤

腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常

間質(zhì)細(xì)胞核分裂増加

間質(zhì)細(xì)胞密度、基質(zhì)異質(zhì)性改變

袖套狀結(jié)構(gòu)

間質(zhì)特殊變化

上皮及腺體異常變化

葉狀結(jié)構(gòu)，浸潤性邊緣腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常

內(nèi)部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)紊亂

間質(zhì)和腺體比例失調(diào)

明顯區(qū)域性異質(zhì)性

間質(zhì)有過增生趨勢(shì)

浸潤性邊緣H1275H952H1275H210H775

H243間質(zhì)細(xì)胞核分裂増多

間質(zhì)核分裂增多，腺管周圍容易找到

遠(yuǎn)離腺體間質(zhì)的核分裂増多更有意義

不同區(qū)域核分裂活性變數(shù)很大

不能因缺少核分裂而排除葉狀腫瘤

幼年性纖維腺瘤核分裂可增多

間質(zhì)細(xì)胞核分裂數(shù)常被低估核分裂數(shù)常被低估原因

切片質(zhì)量欠佳

經(jīng)驗(yàn)不足，不熟知核分裂的變化特點(diǎn)

缺乏足夠的耐心及時(shí)間

沒有在核分裂最活躍區(qū)域計(jì)數(shù)

核分裂形態(tài)多樣，小、不規(guī)則、不典型

凋亡、炎癥、肥大、間質(zhì)細(xì)胞等干擾

不同人計(jì)數(shù)差別大，重復(fù)性差H12023+2+3+2+2+2間質(zhì)細(xì)胞密度、基質(zhì)改變

間質(zhì)細(xì)胞密度明顯増加

間質(zhì)細(xì)胞密度變異較大且無規(guī)律，含有

富細(xì)胞區(qū)及少細(xì)胞區(qū)，且兩種區(qū)域相混

雜，甚至有的區(qū)域細(xì)胞密度較纖維腺瘤

還低

出現(xiàn)不同類型基質(zhì)（黏液樣和/或膠原性）且呈不規(guī)則混合H1152H581H374袖套狀結(jié)構(gòu)

開放性腺管周圍的間質(zhì)細(xì)胞增生，靠近腺管的細(xì)胞較遠(yuǎn)處更為密集1.緊貼基膜2.基膜與密集細(xì)胞之間有狹窄膠原帶

袖套狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞有異型性3566第一次復(fù)發(fā)再次復(fù)發(fā)H119間質(zhì)特殊變化

間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)大量脂肪組織

有明顯假血管瘤樣間質(zhì)增生

異源性成分

有顯著炎細(xì)胞浸潤ＳＭＡＣＤ３４H843H985H74上皮及腺體異常變化

管內(nèi)型的小管喪失串珠狀外觀

管周型小管增大、擴(kuò)張、拉長、不規(guī)則分支

普通導(dǎo)管和/或柱狀上皮細(xì)胞增生

不典型増生、導(dǎo)管/小葉原位癌

小葉、不典型小葉、復(fù)雜小葉結(jié)構(gòu)

顯著大汗腺化生、增生

廣泛磷狀上皮化生H453H1317H423H880H1144H159H216H815H216葉狀結(jié)構(gòu)

出現(xiàn)葉狀結(jié)構(gòu)

葉狀結(jié)構(gòu)的特征：體積較大，呈膨脹性

構(gòu)型，邊緣形狀與周圍囊腔的形狀不同

，常與周圍呈異質(zhì)性改變

許多葉狀腫瘤的葉狀結(jié)構(gòu)并不明顯、甚

至缺乏，不能因缺少葉狀結(jié)構(gòu)而排除葉

狀腫瘤H14211139H129H15H99H256H217間質(zhì)過度增生（低倍視野無腺體）

間質(zhì)過度增生是診斷葉狀腫瘤的重要證據(jù)

可缺乏間質(zhì)過度增生

通常細(xì)胞密度明顯增加，亦可不明顯

常有黏液樣變性，也可為纖維膠原化間質(zhì)

核分裂增加，亦可不明顯

需與腺上皮脫落，腺管不明顯區(qū)別H843浸潤性邊緣

與正常乳腺組織交錯(cuò)

浸潤脂肪組織

周邊包繞、穿透、分割乳腺小葉

良性：一般界限清楚，局部浸潤

惡性：常界限不清，比較多的浸潤H1187青春期惡性葉狀腫瘤

初次診斷的首要目標(biāo)是正確識(shí)別惡性分葉狀

腫瘤，從而做到有效切除

青春期惡性葉狀腫瘤罕見

腫瘤比較小，常無間質(zhì)過度增生，葉狀結(jié)構(gòu)

不明顯3539女，17歲，孕期左乳，腫物5cm3617女性，17歲左乳，腫物3

cm790女，20歲右乳，腫物8cm4年，突然長大葉狀腫瘤的CK及p63表達(dá)

一般認(rèn)為缺乏表達(dá)

惡性可有不同程度表達(dá)

良性-交界性無表達(dá)

特別是穿刺、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，需與化生性癌鑒別H985p63CK5/6纖維腺瘤與葉狀腫瘤纖維腺瘤間質(zhì)

特化間質(zhì)纖維-肌纖維母細(xì)胞限制性生長無浸潤破壞潛能依賴腺上皮的生長無刺激上皮增生的能力缺乏異型性核分裂罕見，管周不破壞組織解剖學(xué)關(guān)系葉狀腫瘤間質(zhì)

特化間質(zhì)纖維-肌纖維母細(xì)胞非限制性生長有浸潤破壞潛能不依賴腺上皮生長有刺激上皮增生的能力程度不同異型性核分裂增多，遠(yuǎn)離腺管破壞組織解剖學(xué)關(guān)系纖維腺瘤與葉狀腫瘤纖維腺瘤腺體

固有、扭曲變形管內(nèi)型/管周型串珠狀、整齊主要為立方狀細(xì)胞細(xì)胞、核、核仁小胞質(zhì)少核分裂象罕見缺乏上皮增生性病變?nèi)~狀腫瘤腺體

固有、扭曲變形更常見管內(nèi)型擴(kuò)張、分枝，不規(guī)則柱狀細(xì)胞更明顯細(xì)胞、核、核仁大胞質(zhì)更豐富核分裂象增多常有上皮增生性病變纖維腺瘤與葉狀腫瘤

纖維腺瘤整體結(jié)構(gòu)

簡單、整齊、同質(zhì)性腺體、間質(zhì)分布比例均勻間質(zhì)無過度增生間質(zhì)細(xì)胞密度一致細(xì)胞外基質(zhì)呈同質(zhì)性少量脂肪、良性異源成分腺體規(guī)則，排列整齊缺乏葉狀結(jié)構(gòu)缺乏小葉結(jié)構(gòu)邊緣整齊

葉狀腫瘤整體結(jié)構(gòu)

復(fù)雜、紊亂、異質(zhì)性腺體、間質(zhì)分布比例不均間質(zhì)過度增生間質(zhì)細(xì)胞密度差別大細(xì)胞外基質(zhì)呈異質(zhì)性多量脂肪、良惡性異源成分腺體不規(guī)則，無序分布葉狀結(jié)構(gòu)小葉結(jié)構(gòu)，形態(tài)各異浸潤性邊緣青春期纖維上皮性腫瘤的病理報(bào)告