南寧市勞動人事爭議仲裁委員會仲裁申請書申請人姓名張三（申請人姓名）公民身份號碼45XXXXXXXXXXXXXX0512住址南寧市××路××號（現(xiàn)家庭住址）聯(lián)系電話7654321（申請人個人電話）被申請人名稱×××有限責(zé)任公司（單位全稱）注冊地址南寧市××路××號（工商注冊信息）實際經(jīng)營地址□與注冊地址一致注意實際經(jīng)營地與注冊地不一致的，填寫此項R與注冊地址不一致，具體為:南寧市××路××注意實際經(jīng)營地與注冊地不一致的，填寫此項法定代表人主要負(fù)責(zé)人李四（法定代表人姓名）電話1234567（單位電話人事）(如有主要負(fù)責(zé)人手機(jī)號碼請?zhí)峁?請求事項：一、被申請人支付2017年8月21日至2019年2月25日拖欠工資XXXX元；注意此處只填寫請求事項注意此處只填寫請求事項列明需被申請人做出的具體事項；列明被申請人支付的具體項目；列明具體起止時間段（年月日至年月日）及具體金額；避免涂改，字跡清晰，保持書面整潔我確認(rèn)上述仲裁請求。申請人：張三（申請人手寫簽名）×年×月×日（遞交申請書當(dāng)天日期）重要提示：請認(rèn)真填寫并核對下列內(nèi)容。申請人填寫的內(nèi)容視為向仲裁委進(jìn)行的陳述，申請人做出虛假陳述的，將承擔(dān)不利法律后果。重要提示：請認(rèn)真填寫并核對下列內(nèi)容。申請人填寫的內(nèi)容視為向仲裁委進(jìn)行的陳述，申請人做出虛假陳述的，將承擔(dān)不利法律后果。事實和理由（一）基本事實：1.入職時間：××××年×月×日。2.勞動合同簽訂情況：（1）有無簽訂書面勞動合同：?有□無注意注意此處每一項均有多個選項按照申請人自身真實情況填寫盡量不要留空或涂改（2）最后一份勞動合同的期限：?從××××年×月×日起至××××年×月×日止的固定期限勞動合同?！鯊哪暝氯掌鸬臒o固定期限勞動合同?！跗渌海ㄈ绻闆r特殊勾選此項并說明情況）3.工作崗位：×××××4.工資情況：（1）雙方約定的工資標(biāo)準(zhǔn)：每月2345（約定的工資標(biāo)準(zhǔn)）元。（2）工資發(fā)放形式：□現(xiàn)金發(fā)放R銀行轉(zhuǎn)賬□部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬□微信、支付寶等其他方式（3）員工離職前12個月的月平均應(yīng)發(fā)工資2345（離職前12個月的平均應(yīng)發(fā)工資）元。5.工作狀態(tài)：是否停止工作：R是，上班至：××××年×月×日?！醴?，仍繼續(xù)上班?！跗渌?.離職情況：（1）是否已離職：?是，上班至：××××年××月××日?！醴瘛醪幻鞔_，上班情況如前所述。離職或未正常上班原因：個人原因辭職／被申請人停業(yè)，無法正常上班/被申請人解除勞動關(guān)系（上述僅為舉例，具體按實際情況填寫）。（二）維權(quán)過程：?有，于××××年×月×日×××（填寫維權(quán)機(jī)構(gòu)名稱）請求維權(quán)，處理結(jié)果為維權(quán)不成功/維權(quán)成功，獲得……（填寫實際維權(quán)結(jié)果）□無（三）其他需要說明的事實與理由（如有請求事項的計算方式，請逐項列明）：……（上述表格未涵蓋的其他事實、理由）