休克的院前急救流程休克的院前急救

休克的院前急救流程2休克（Shock）定義由多種病因引起主要病理生理改變最終共同以有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的綜合征本質(zhì)是機體真毛細(xì)血管網(wǎng)廣泛的灌注衰竭，組織氧和營養(yǎng)底物供應(yīng)降至細(xì)胞可以耐受的零界限水平以下，并發(fā)生代謝物積聚序貫性變化從亞臨床階段的組織灌注不足向MODS或MOF發(fā)展的連續(xù)過程休克的院前急救流程3救治休克的關(guān)鍵恢復(fù)對組織細(xì)胞的供氧促進(jìn)其有效的利用重新建立新的供需平衡保持正常的細(xì)胞功能休克的院前急救流程4休克的分類按病因分類失血性、創(chuàng)傷性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等休克按臨床表現(xiàn)分類暖休克、冷休克按休克發(fā)生原因的病理生理改變分類低血容量性休克、心源性休克、阻塞性休克、血流分布性休克

休克的院前急救流程5休克的分期休克早期（細(xì)小血管痙攣期）又稱缺血缺氧期、休克代償期微循環(huán)受休克動因的刺激使兒茶酚胺、血管緊張素、加壓素、TXA2等體液因子大量釋放，導(dǎo)致末梢細(xì)小動脈、微動脈、毛細(xì)血管前括約肌、微靜脈持續(xù)痙攣，使毛細(xì)血管前阻力增加，大量真毛細(xì)血管關(guān)閉，故循環(huán)中灌流量急劇減少休克的院前急救流程6

上述變化使血液重新分布，以保證心腦等重要臟器的血供，此外RAS系統(tǒng)興奮、ADH分泌增多，有助于血壓和循環(huán)維持，具有代償意義隨著病情的發(fā)展，某些器官中的微循環(huán)動靜脈吻合支開放，使部分微動脈血液直接進(jìn)入微靜脈（直接通路）增加回心血量。此期如立即采取有效措施，容易恢復(fù)；若被忽視，則病情很快惡化休克的院前急救流程7本期主要表現(xiàn)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及兒茶酚胺分泌增多的臨床現(xiàn)象如精神緊張、不安、興奮，但意識清楚面色皮膚蒼白、口渴、四肢濕冷心跳加快、尿量減少、血壓正常或輕度降低、舒張壓增高、脈壓差縮?。?lt;20mmHg）

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休克期（微循環(huán)淤血期）又稱淤血缺氧期或失代償期此期系小血管持續(xù)收縮，組織明顯缺氧，經(jīng)無氧代謝后大量乳酸堆積，引起代謝性酸中毒微動脈和毛細(xì)血管前括約肌對酸性代謝產(chǎn)物刺激較敏感呈舒張反應(yīng)，而微靜脈和毛細(xì)血管后括約肌對酸性環(huán)境耐受性強，仍呈持續(xù)收縮狀態(tài)，大量血液進(jìn)入毛細(xì)血管網(wǎng)，造成微循環(huán)淤血，微血管周圍肥大細(xì)胞釋放組胺，致毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿外滲，造成微循環(huán)血量銳減休克的院前急救流程9

白細(xì)胞在微血管上黏附，微血栓形成，使回心血量明顯減少，故血壓下降，組織細(xì)胞缺氧及器官受損加重除兒茶酚胺、血管加壓素等體液因子外，TNFα、LTS、FN、IL、氧自由基等體液因子均造成細(xì)胞損害，亦是各種原因休克的共同規(guī)律，被稱為“最后共同通路”休克的院前急救流程10此期主要表現(xiàn)神志淡漠或嗜睡，反應(yīng)遲鈍、口干渴、脈細(xì)速、淺靜脈萎陷、呼吸淺促，皮膚發(fā)紺或花斑，少尿或無尿，血壓下降（SBP60～80mmHg）

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休克晚期（DIC期）在毛細(xì)血管淤血的基礎(chǔ)上細(xì)胞缺氧更重，體液外滲加劇，血液濃縮和粘滯度增高血管內(nèi)皮損傷后使內(nèi)皮下膠原暴露，血小板聚集，促發(fā)內(nèi)外凝血系統(tǒng)，在微血管形成廣泛的微血栓，細(xì)胞因持久缺氧后胞膜損傷，溶酶體釋放，細(xì)胞壞死自溶，并因凝血因子的消耗而出血同時因胰腺、肝、腸缺血后分別產(chǎn)生心肌抑制因子（MDF）、血管抑制物質(zhì)（VDM）等有害物質(zhì)，最終導(dǎo)致重要臟器發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，功能衰竭，此為休克的不可逆階段，使治療更為棘手休克的院前急救流程12此期主要表現(xiàn)神志不清或昏迷，呼吸困難或潮式呼吸，面唇青灰、手足青紫，皮膚花斑且濕冷，脈細(xì)弱不清，心音低鈍或心律失常，血壓極低或測不出，無尿、DIC傾向等休克的院前急救流程13休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)誘發(fā)休克的病因意識異常脈細(xì)速>100次/min或不能觸及四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時間>2S）皮膚發(fā)紋、粘膜蒼白或發(fā)紺、尿量<30ml/hSBP≤80mmHg脈壓≤20mmHg原有高血壓者，SBP較原水平下降30mmHg以上

凡符合上述第①條以及②、④、⑦條中的2項，或⑤、⑥、⑦條中的1項即可診斷

休克的院前急救流程14休克的早期識別要點患者精神緊張、興奮或煩躁不安，或神志淡漠、嗜睡肢端濕冷、皮膚蒼白或發(fā)紺，有時伴有大汗脈細(xì)速、胸悶、心悸、乏力血壓下降，成人90mmHg或脈壓差縮小尿量減少。一看（神志、面色）、二摸（脈搏、肢濕）、三測（血壓）、四量（尿量）休克的院前急救流程15休克的院前救護(hù)要點暢通呼吸道、供氧：保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物、分泌物誤入呼吸道，高流量吸氧適當(dāng)體位、保暖：一般平臥位，下肢略抬高，有呼吸困難者，頭部和軀干適當(dāng)抬高（20～30。）；體溫偏低者蓋上被毯，但伴發(fā)高熱的感染性休克病人應(yīng)予以降溫休克的院前急救流程16

建立靜脈通道、輸液，并依病情選擇應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺、間羥胺等針對休克病因予以必要的緊急處理快速轉(zhuǎn)送到醫(yī)院：及時將休克病人送到醫(yī)院，以便得到確定性治療；途中要密切觀察病人生命體征的變化休克的院前急救流程17常見休克的院前救護(hù)要點過敏性休克過敏性休克是由于有過敏體質(zhì)的病人接觸特異性過敏原導(dǎo)致急性周圍循環(huán)功能障礙，組織灌注不足為主的全身速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。除休克表現(xiàn)外，還有喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫等征象低血壓和喉頭水腫是致死的主要原因臨床上依過敏原進(jìn)入人體到癥狀出現(xiàn)的早晚，可分為急發(fā)型（0.5h內(nèi)）和緩發(fā)型（>0.5h），前者多見于藥物注射、昆蟲蜇傷或抗原吸入等途徑，后者多見于服藥過敏、食物或接觸物過敏休克的院前急救流程18院前救治重點：立即就地?fù)尵妊杆倜撾x過敏源：若休克發(fā)生于藥物注射之中，立即要停止注射；如屬其他過敏源所致，應(yīng)將病人撤離致敏環(huán)境或移去可疑過敏原。即刻使病人取平臥位，松解領(lǐng)褲等扣帶，暢通呼吸道，高流量供氧。呼吸心跳停止者，立即實施CPR。立即肌內(nèi)或皮下注射0.1％腎上腺素0.5～1.0ml，小兒每次0.02～0.025ml/kg。如需要可每隔5～10min重復(fù)一次。休克的院前急救流程19

立即為病人建立靜脈通道（最好兩條），用地塞米松10～20mg+5%～10%葡萄糖鹽水250～500ml靜脈滴注，或先用地塞米松5～10mg靜注后，續(xù)以靜滴。因嚴(yán)重支氣管痙攣致呼吸困難者，可用氨茶堿0.25g＋25％葡萄糖液20～40ml中緩慢靜注，必要時再用氨茶堿0.5g加入250～500ml液體中靜滴。補充血容量：因大量液體自血管內(nèi)移出，必需補充血容量以維持組織灌注。宜選用平衡鹽液、低分子右旋糖酐等，一般先輸入500～1000ml,以后酌情補液。休克的院前急救流程20

應(yīng)用升壓藥：經(jīng)上述處理后，血壓仍低者，應(yīng)給予升壓藥物。常用間羥胺10～20mg，或多巴胺20～40mg靜注或肌注，或用較大劑量加入液體中靜滴。加用抗組胺藥物：如異丙嗪25～50mg肌注或靜滴，或用10％葡萄糖酸鈣10～20ml緩慢靜注。病情相對穩(wěn)定后，迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院進(jìn)一步救治休克的院前急救流程21

低血容量性休克低血容量性休克最常見的病因是外傷、燒傷、失血和失液，這類體液丟失是絕對的低血容量性但有些低血容量并無液體向體外丟失，而是體液在體內(nèi)異常分布之故，常見于感染性（如彌漫性腹膜炎、縮窄性腸梗阻）和創(chuàng)傷性休克休克的院前急救流程22院前救治重點：止血、快速補液擴容平臥位，暢通呼吸道，高流量供氧。迅速控制出血：外出血一般通過包扎固定止血并抬高患肢；內(nèi)出血常見于胸、腹內(nèi)臟損傷、骨盆骨折和多處長骨骨折，關(guān)鍵在于迅速診斷，并采取有效止血措施?？纱┛剐菘搜潟簳r控制腹部、骨盆和下肢骨折的出血。補充血容量：快速補充有效血容量，及早恢復(fù)組織血液灌注，是治療低血容量性休克的基本措施。擴容的要求是快速、足量、晶體液和膠體液的比例輸入。晶體液以平衡鹽液（林格氏液）為首選，一般應(yīng)在短時間內(nèi)（45～60min）輸注1000～2000ml。膠體液可用低分子右旋糖酐。休克的院前急救流程23

血管活性藥物的應(yīng)用：若血容量已基本補足，而SBP仍≤12.0kpa（80mmHg），此時常為微血管擴張期，可應(yīng)用血管收縮劑?？捎瞄g羥胺20～40mg或多巴胺20～40mg加入液體中靜滴。迅速將患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院，以便及早得到確定性治療，尤其是對創(chuàng)傷患者

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心源性休克心源性休克是以左心室充盈壓增高及心排血量減少為特征的急性泵衰竭常見的原因是AMI、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、急性心包填塞等休克的院前急救流程25救治重點體位：一般采取頭和軀干部抬高約20～30?，下肢抬高15～20。的體位。暢通呼吸道：高流量吸氧（面罩吸氧），心電監(jiān)護(hù)（有條件時）。由AMI引起者，可選用度冷丁或嗎啡止痛。建立靜脈通道，液體宜選用5％～10%葡萄糖液。血管活性藥物：可選用多巴酚丁胺、多巴胺或間羥胺20～40mg加入液體中靜滴，以維持SBP≥80～90mmHg。休克的院前急救流程26

由快速性心律失常引起的休克，予以相應(yīng)的治療：如對VF、AF引起者，首選直流電復(fù)律（100～200J）或用胺碘酮150mg稀釋人葡萄糖液20ml中緩慢靜注（≥10min），必要時15～30min后重復(fù)一次。由急性左心衰竭、肺水腫引起者，可用西地蘭0.2～0.4mg稀釋入葡萄糖液20～40ml中緩慢靜注，速尿20～40mg靜注。在密切監(jiān)護(hù)下，迅速將患者轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進(jìn)一步救治休克的院前急救流程27休克判斷要點：興奮不安，或淡漠、嗜睡、昏迷；肢端濕冷、皮膚蒼白或發(fā)紺；脈搏細(xì)速，呼吸困難；血壓下降（SBP≤90mmHg）；尿量減少或無尿暢通呼吸道供氧休克

頭偏向一側(cè)，以防誤吸；必要時建立人工氣道、輔助呼吸高流量供氧適當(dāng)體位保暖

平臥位，下肢略抬高（15~20°）；有呼吸困難，頭部和軀干適當(dāng)抬高（20~30°）；體溫偏低者蓋上被、毯休克的院前急救流程

休克的院前急救流程28建立靜脈通道輸液、升壓藥液體宜用平衡鹽液；升壓藥宜用多巴胺和/或間羥胺病因治療過敏性休克：迅速脫離過敏源注射0.1%