護理安全管理制度66374

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護理安全管理制度

一建立建全護理安全管理體系，專人負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，定期活動，并有完整記錄。

二建立預(yù)防為主的管理原則，定期對各級護理人員、患者等進行安全知識培訓(xùn)與宣教，不斷強化安全意

識，規(guī)范安全行為，護理人員應(yīng)人人知曉相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)范及常規(guī)。

三建立公共安全事件及院內(nèi)意外事件應(yīng)急處置預(yù)案，并對護理人員進行培訓(xùn)，使其掌握處理流程。

四對侵入性護理操作、使用高危藥物、跌倒/墜床、壓瘡、導(dǎo)管滑脫等高危人群，應(yīng)向患者或家屬認(rèn)真履

行告知。

五建立完善的護理不良事件與隱患缺陷、重點護理環(huán)節(jié)、重點護理對象的管理制度。

六加強護理人員的職業(yè)防護，保障護理人員安全。

七定期對護理用具、儀器、設(shè)備等進行安全檢查，發(fā)生安全隱患及時上報，督促整改并記錄。對各類藥

品應(yīng)分類放置、標(biāo)簽清晰，毒麻藥品加鎖保管。

八加強科室環(huán)境安全管理，避免出現(xiàn)基礎(chǔ)設(shè)施危險因素；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)防院內(nèi)感染發(fā)生；

管理好醫(yī)用危險品如氧氣等；注意病區(qū)安全，做好防火、防盜等工作。

九各級護理人員必須持證上崗，沒有執(zhí)業(yè)證書或手續(xù)不全，不得獨立值班。

附錄患者安全目標(biāo)（2011年）

附錄患者安全目標(biāo)

中國醫(yī)院協(xié)會（20H年）

一、確立查對制度，識別患者身份

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全

六、建立臨床“危急值”報告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號

碼、病歷號等）管理。

1、對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。

2、對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療

卡編號或身份證號碼等。

（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核

對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

1、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食診療活動時患者身份確

認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

2、至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、

床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

3、相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

4、各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

5、職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

6、查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。

（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）

的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

1、患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、

產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。

2、對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、

語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

3、對無法進行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。

4、對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的

患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

5、科室有轉(zhuǎn)科交接登記。

6、職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

7、重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒科（室），

手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏

等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

1、對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。

2、至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)

室使用“腕帶”識別患者身份。

3、對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交

流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。

4、職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

5、正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進有成效。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。

1、有開具壓囑相關(guān)制度與規(guī)范。

2、醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。

3、職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

4、醫(yī)囑、處方合格率三95虬

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。

在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。

1、有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

2、醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。

3、下達口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補記。

4、職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

5、醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記

錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

1、有危急情報告制度與處置流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。

2、接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）

結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。

3、醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。

4、相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。

5、職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢盤、總結(jié)、反饋，有改進措施。

6、信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床

科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。

7、有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。

1、有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

2、擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)

后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。

3、職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

4、術(shù)前準(zhǔn)備制度落實，執(zhí)行率100%。

（二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。

1、有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。

2、對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）

的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。

3、對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

4、患者送達術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。

5、職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

6、涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%o

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。

1、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。

2、實施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)

方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、

皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、

體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、

手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻

醉醫(yī)師報告。

第三步：患者離開手術(shù)室前，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實

際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,

確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

3、準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”，

制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，

并正確記錄。

4、手術(shù)安全核查項目填寫完整。

5、職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

6、手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%o

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效

的監(jiān)管措施。

1、根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。

2、手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。

3、職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

4、醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性三95虬

（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

1、對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)，

2、有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。

3、手術(shù)室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率＞90%。

4、職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

5、醫(yī)務(wù)人員洗手正確率三90虹

6、不斷提高洗手正確率，洗手正確率三95虬

五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥

品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

1、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制

毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

2、有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)

品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。

3、相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。

4、職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

5、執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化

學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。

6、有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。

7、對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。

8、對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警

示標(biāo)識”，符合率100虹

9、相關(guān)員工知曉管理要求，具備識別技能。

10、職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

1、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者

簽字。

2、有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，

藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。

3、開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書

應(yīng)用。

4、有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。

5、正確執(zhí)行核對程序三90也

6、建立藥品安全性監(jiān)刪制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。

7、臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良

反應(yīng)的咨詢服務(wù)。

8、職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

9、正確執(zhí)行核對程序達到100%。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

1、有臨床危急值報告制度與工作流程。

2、醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”

項目表。

3、相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

4、根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。

1、醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。

2、接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，按流程復(fù)核

確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。

3、醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。

4、信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音

或醒目的文字提示。

5、有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）對患者進行跌倒、墜床等風(fēng)險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。

1、對患者進行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷箟嫶诧L(fēng)險，采取有效措施

防止意外事件的發(fā)生。

2、有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。

3、對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中

記錄。

4、主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。

5、醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

6、對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌

倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。

7、相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。

8、有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。

9、高危患者入院時跌倒、墜床的風(fēng)險評估率100虬

（二）有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程。

1、有患者跌倒、豎床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。

2、患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率三95虬

3、根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。

1、有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。

2、有壓瘡診療與護理規(guī)范。

3、高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率100%o

4、職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

5、對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。

6、持續(xù)改進有成效。

（二）實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。

1、有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施，并落實。

2、護理人員掌握操作規(guī)范。

3、職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

4、落實預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

1、有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。

2、有對員工進行不良事作報告制度的教育和培訓(xùn)。

3、有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安生（不良）事件。

4、有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安仝（不良）事件。

5、有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。

6、醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。

7、對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

8、全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。

9、建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。

10、每百張床位年報告215件。

11、持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。

（二）有激勵措拖，鼓勵不良事件呈報。

1、建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制，鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報

告活動O

2、對不良事件呈報實行非懲罰制度。

3、嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》的規(guī)定。

4、激勵措施有效執(zhí)行。

5、使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》報告。

6、醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告

系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡(luò)對接。

（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)

改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。

1、定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。

2、對重大小安全事件進行根本原因分析。

3、利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施.

4、對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。

5、應(yīng)用安全信息分析和改進結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制

度規(guī)范。

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理

解與選擇。

1、有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。

2、針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療

方案。

3、宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如告知在就診時提供真實病情和有關(guān)信

息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

4、患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。

5、職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

1、邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療

前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

2、鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。

3、職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)反饋，并提出整改

措施。

4、患者主動參與醫(yī)療安全活動，持續(xù)改進醫(yī)療安全管理。

護理風(fēng)險防范措施

一對全體護理人員進行質(zhì)量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對工作具有強烈的事業(yè)心和

責(zé)任感。

二樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。

三認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握高新儀器的使用，努力提高專業(yè)技

術(shù)水平。

四進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費項目、創(chuàng)傷性操作等需履行簽字手續(xù)。

五工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗。

六維護全局，搞好醫(yī)護配合，加強護患溝通。

七按護理級別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。

搶救病人結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。

八進行各項技術(shù)操作時，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。

九進行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

十注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

十一病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。

十二如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護理部，不得隱瞞，并保存好病歷。

十三護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀

器的使用方法。

十四按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要

床頭交接班。

十五按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

十六按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

十七住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

十八對專科開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。

病區(qū)環(huán)境安全管理制度

一病房環(huán)境舒適，病室安靜、整潔、空氣清新，溫濕度適宜。

二全院使用規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)識標(biāo)牌，標(biāo)識清晰、醒目。

三護理人員應(yīng)在患者入院時進行安全教育和管理。

四病區(qū)應(yīng)備有安全約束用具及輪椅、平車等，并保持功能良好。

五定期對科室護理用具、儀器、設(shè)備、安全通道等進行安全監(jiān)查，發(fā)現(xiàn)隱患及時上報、維修。

六床上、病床間及公共通道無雜物，空間便于人員活動，適合治療與搶救需要，走廊安裝扶手，每個衛(wèi)

生間安裝緊急呼叫器，病床護欄功能良好，地?zé)敉旰谩?/p>

七病房公共用品有消毒措施，垃圾箱定時清理，周圍保持干凈。

八地面干燥、清潔，定時消毒，如有水漬，應(yīng)放置防滑提醒；配餐間地面干燥、開水爐有說明卡；衛(wèi)生

間地面保持干燥，淋浴間安裝扶手，窗戶打開寬度不超過20cm。

九病房走廊、電梯安裝監(jiān)視探頭，各級人員加強巡視，發(fā)現(xiàn)可疑人員及時報告。

十病房按照要求配備必要的消防設(shè)施及設(shè)備，消防設(shè)施完好、齊全，消防設(shè)備、消防通道、無雜物，醫(yī)

護人員人人掌握消防知識。

護理不良事件管理制度

一護理不良事件的分類

1、未成護理差錯：指在護理工作中由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤和及時糾正錯誤，而終止發(fā)生的護理差錯苗頭。

2、護理差錯：

（1）I類護理差錯（嚴(yán)重差錯）：在護理工作中由于責(zé)任心不強，查對不嚴(yán)，違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低等

原因所造成的錯誤。給患者造成痛苦，延長治療時間，增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但未造成死亡、殘疾和組織器官損傷導(dǎo)

致功能障礙。

（2）n類護理差錯：由于護理人員在工作中的錯誤，造成患者一般性痛苦或錯誤性質(zhì)雖嚴(yán)重，但未造成患

者任何不良反應(yīng)者。

（3）in類護理差錯：護理工作中發(fā)生的一般性錯誤，不直接影響治療也未造成患者任何痛苦；或有輕微后

果而不需任何處理可完全康復(fù)。

3、護理事故：指由于護理行為過失所致的非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成的永久性功能喪

失。

4、護理意外損傷是指患者在住院期間發(fā)生的跌倒/墜床、壓瘡、自殺、走失等不良事件。

5、藥品不良反應(yīng)：指與用藥有關(guān)的有害反應(yīng)（嚴(yán)重的、新的不良反應(yīng)、配伍禁忌）以及各種可疑的藥品不

良反應(yīng)（包括輕度反應(yīng)、因果關(guān)系難以確定的反應(yīng)）。

二護理不良事件的管理

1、各科室主動上報護理不良事件，并按規(guī)定如實填寫《護理不良事件報告單》。

2、對于科室內(nèi)發(fā)生的護理不良事件，護士長要深入調(diào)查事件發(fā)生的真相，客觀分析事件發(fā)生的原因，尋找

并落實整改措施，必要時做系統(tǒng)整改方案。

3、護理安全管理委員會具體負(fù)責(zé)護理不良事件的監(jiān)測與管理工作。對于沒有按照規(guī)定時間傳報不良事件者,

一經(jīng)查實，按照不良事件的嚴(yán)重程度扣除護理單元績效考核分，同時追究本人所在病區(qū)護士長的責(zé)任。

4、護理不良事件報告的形式：護理部鼓勵主動報告所有與患者安全相關(guān)的護理不良事件，堅持非處罰性、

主動報告的原則，強化護士安全防范意識。

(1)電話報告：一旦發(fā)生護理不良事件，通過電話報告總護士長、護理部。

(2)書面報告：填寫《護理不良事件上報單》，傳報單一式兩份，1份存科室，1份上交護理部。

5、各類護理不良事件的上報時限

(1)發(fā)生護理差錯后，當(dāng)事人在lh內(nèi)匯報護士長，護士長了解情況后在2h內(nèi)匯報總護士長，8h內(nèi)匯報護

理部，科室組織召開護理差錯分析會，分析原因和管理上的疏漏，吸取教訓(xùn)制訂整改措施，24h內(nèi)填寫《護理

不良事件上報單》上交護理部。逾期未按上述程序匯報，按隱匿不報處理。

(2)發(fā)生藥品不良反應(yīng)及時報告護士長，護士長報告總護士長，科室填寫《藥品不良反應(yīng)登記簿》，并電話

報告藥劑科。由于配伍禁忌引起的藥品不良事件，24h內(nèi)填寫《《護理不良事件上報單》上交護理部。

(3)發(fā)生跌倒、墜床、管道滑脫及其他意外事件時立即報告護士長，護士長負(fù)責(zé)報告總護士長，護士長召

集全科護士討論、評估、分析原因，提出整改措施，并在24h內(nèi)填寫《護理不良事件上報單》上交護理部。

(4)發(fā)生院內(nèi)壓瘡的傳報：一旦發(fā)生院內(nèi)壓瘡，當(dāng)班護士應(yīng)立即報告護士長，護士長負(fù)責(zé)報告總護士長，

總護士長接到報告后24h內(nèi)至現(xiàn)場評估，并由2名以上監(jiān)控組成員進行量化評分并簽字，如Braden壓瘡評分W

12分，屬于院內(nèi)難免性壓瘡。如Braden壓瘡評分＞12分，屬于非難免性壓瘡，按護理差錯處理。

6、護理不良事件認(rèn)定：護理部接到科室報告的護理不良事件后，應(yīng)及時組織兩名及以上護理安全管理委員

會委員調(diào)查事件經(jīng)過，分析原因并定性，并跟蹤處理及督查改進措施的落實情況，落實情況列入科室護理績效

考核中，護理部每季度在全院護理質(zhì)量講評會上公布分析處理結(jié)果。

三質(zhì)量持續(xù)改進

1、病區(qū)建立護理不良事件登記冊，對護理工作中發(fā)生的護理不良事件進行登記；護士長定期作分析、講評

和護理安全教育。

2、護理部建立全院護理不良事件登記檔案并專入管理。護理安全管理委員會根據(jù)護理不良事件發(fā)生的情節(jié)、

性質(zhì)與后果的嚴(yán)重程度全面分析，既要注意責(zé)任因素，又要考慮技術(shù)因素和難以預(yù)料的意外情況，實事求是地

提出定性和處理意見。

3、護理部每季度進行一次護理安全分析講評，及時提出整改措施。每年對年度護理安全情況進行全面匯總

分析，找出薄弱環(huán)節(jié)，進一步完善管理。

附錄

附錄1護理差錯分類

附錄2護理不良事件傳報流程

附錄3醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件報告表

附錄1護理差錯分類

一I類護理差錯

1、對危重患者觀察不仔細，發(fā)現(xiàn)問題不及時通知醫(yī)師，貽誤治療。

2、注射、穿刺等各種診療護理技術(shù)操作違反操作規(guī)程，造成損傷、斷針或發(fā)生局部感染化膿的。

3、應(yīng)用特殊藥物，如洋地黃、麻醉藥、胰島素、氯化鉀等，因注射方法或劑量錯誤而發(fā)生反應(yīng)者。

4、靜脈輸液、化療或者注射刺激性及濃度較大藥液時，未按規(guī)范要求操作，漏于皮下，引起局部組織壞死,

面積占患者體表面積％以上，但未構(gòu)成護理事故的（成人＜2%；兒童V5%）。

5、查對不嚴(yán)，以致輸入過期、有霉菌（肉眼所見）的液體、異型血或錯注青霉素或未做皮試注射青霉素，

發(fā)生不同程度反應(yīng)者。

6、昏迷、危重患者、小兒墜床，造成頭部血腫、骨折、顱腦損傷等。

7、因醫(yī)療護理原因，造成H期壓瘡、淺H度以下灼傷、嬰兒臀部糜爛，面積占患者體表面積外以上者。

8、用未消毒的器械或消毒過期的器械施行手術(shù)，產(chǎn)生一定后果者。

9、術(shù)時體位不當(dāng)，造成患者體表面積養(yǎng)以下的皮膚壓傷或者功能障礙（短期內(nèi)能恢復(fù)）的；在皮膚消毒后

手術(shù)開始前查對時發(fā)現(xiàn)接錯患者、擺錯體位、定錯手術(shù)部位的。

10、手術(shù)體內(nèi)遺留敷料或者器械等異物，縫合后尚未離開手術(shù)室即發(fā)現(xiàn)取出的。

11、助產(chǎn)時違反操作規(guī)程，會陰保護不當(dāng)造成HI度撕裂的；產(chǎn)后誤將紗布或異物遺留陰道內(nèi)，數(shù)小時內(nèi)發(fā)

現(xiàn)取出的。

12、各種穿刺、活檢、特殊化驗標(biāo)本取錯、損壞、遺失或延誤送檢，影響診斷、治療的。

13、出院時抱錯嬰兒，出院后及時發(fā)現(xiàn)糾正者。

14、誤將該滅菌而未滅菌的器械、敷料發(fā)出的。

15、其他相當(dāng)于上列情形者。

二II類護理差錯

1、錯服、漏服重要藥物。

2、漏做藥物過敏試驗，用藥后無不良反應(yīng)者。

3、因護理不當(dāng)，造成占體表面積〈燦勺n期壓瘡、淺n度以下灼傷、嬰兒臀部糜爛者。

4、抱錯嬰兒，在醫(yī)院內(nèi)糾正者。

5、誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，對患者病情造成不良影響，或者延誤患者當(dāng)日檢查、治療的；術(shù)前準(zhǔn)備不當(dāng)

而延誤手術(shù)者。

6、使用消毒過期手術(shù)包施行手術(shù)，未發(fā)生不良后果者。

7、因管理不善，致使搶救工作中發(fā)生搶救器材失靈，延誤搶救的。

8、采取胸水、腹水、血液、體液標(biāo)本時，因各種原因需重新采取，但未影響診斷治療的。

9、術(shù)前備皮劃破皮膚，影響手術(shù)按時進行的。

10、術(shù)后傷口內(nèi)或者體腔內(nèi)留置紗條、引流管，未按規(guī)定時間取出，或者因處理不當(dāng)，導(dǎo)致患者引流管、

氣管插管等各種導(dǎo)管脫出，經(jīng)緊急處理后無不良后果的。

11、由于產(chǎn)程觀察不細，造成未消毒分娩的。

12、已滅菌器械包內(nèi)主要器械不全，清洗不凈，或者滅菌器械過期，已發(fā)給使用單位但未使用的。

13、靜脈輸液、化療或者注射刺激性及濃度較大藥液時，未按規(guī)范要求操作，漏于皮下，引起局部組織壞

死，面積占患者體表面積％以下的。

14、由于管理不當(dāng)、業(yè)務(wù)不熟悉或者未按常規(guī)、制度操作，造成患者意外損傷，但示有嚴(yán)重不良后果的。

15、其他相當(dāng)于上列情形者。

三in類護理差錯

1、因交接班不清楚，使一般治療中斷或者遺漏的。

2、打錯針、發(fā)錯藥、做錯治療，未造成不良后果的。

3、醫(yī)囑處理錯誤，造成一般治療錯誤，未影響診斷治療及患者痛苦的。

4、其他相當(dāng)于上列情形者。

附錄2護理不良事件報告流程

匯報流程處理流程

護理不良事件的考評與報告激勵制度

一護理不良事件的考評機制

1、對護理不良事件堵塞者和發(fā)生者酌情獎懲，并記入個人護理工作業(yè)務(wù)檔案。

2、發(fā)生護理不良事件者在病區(qū)護理績效考核中扣除相應(yīng)分?jǐn)?shù)。

二鼓勵上報護理不良事件的激勵機制

（1）主動上報的不良事件符合以下5項條件的，不予追究責(zé)任：

1）按規(guī)定時間上報；

2）事件非個人責(zé)任原因造成；

3）事件發(fā)生后積極采取措施減少對患者的傷害；

4）事件未對患者造成傷害；

5）事件未引發(fā)護患糾紛。

（2）鼓勵自愿上報護理不良事件，提供護理不良事件匿名傳報途徑；對于主動上報護理不良事件的報告人

信息予以保密。

（3）對于主動上報的非個人責(zé)任原因所致的護理不良事件，將不影響個人、集體的評功評獎、晉職晉級。

（4）每季度對主動報告護理不良事件和安全隱患的科室予以表揚。

約束帶使用制度

一約束器具使用的管理規(guī)定

1、醫(yī)院尊重每個患者自主選擇治療方案的權(quán)利，其中包括不受約束的自由，除非有明確的指征。當(dāng)患者自

主選擇的自由和醫(yī)療安仝的需要發(fā)生沖突時，應(yīng)以醫(yī)療安生為第一出發(fā)點，以便提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

2、當(dāng)患者可能有傷害自己或他人的行為，如精神錯亂或認(rèn)知障礙；患者阻礙治療的實施，如意外拔管、撞

傷、抓傷、抓傷口等可使用約束器具。

3、對患者實施約束必須嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)醫(yī)生開具醫(yī)囑后方能執(zhí)行。

4、向患者或家屬充分說明使用約束器具的目的和必要性，使傷病員和家屬理解使用約束器具的重要性，并

簽署“住院患者護理安全告知書”。若經(jīng)反復(fù)解釋但家屬仍然不同意使用保護性約束者，須在護理記錄單及醫(yī)生

病程記錄單上記錄并家屬簽字。

5、使用約束器具前評估患者病情、意識狀態(tài)、肢體活動度、約束部位皮膚色澤、溫度、完整性及需要使用

約束器具的種類和時間。

6、實施約束時，將患者肢體處于功能位，約束帶松緊適宜，以能伸進1指為原則。

7、需較長時間約束者，應(yīng)每2小時松解約束帶1次并活動肢體，協(xié)助患者翻身。

8、在護理記錄單中客觀、及時、準(zhǔn)確地記錄患者約束的情況，包括約束的原因、時間、約束部位、約束部

位皮膚及肢體循環(huán)狀況、解除約束時間等，并嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接班。

9、實施約束期間應(yīng)注意觀察患者的需求、意識、約束部位皮膚情況、約束的松緊度、體位及是否松解。如

有異常情況，需及時記錄在護理病歷中，并要動態(tài)體現(xiàn)約束側(cè)肢體的局部變化，直至恢復(fù)正常。

二約束器具使用的注意點

1、使用約束帶時按需要約束患者的四肢、胸部及肩部等，盡量避開輸液部位、手術(shù)切口及皮膚破損處，注

意患者的臥位舒適，并經(jīng)常更換體位。

2、使用約束帶松緊度為肢體與約束帶之間能放進1指為宜，以免過緊造成皮膚損傷或過松達不到約束效果。

3、正確使用約束器具，確保在發(fā)生火災(zāi)或其它緊急情況時易于取下。呼叫器應(yīng)放于患者手可觸及處，以便

患者可以隨時呼叫護士。

4、為患者實施約束時，患者的權(quán)利、尊嚴(yán)和身心健康必須得到保證。必須有禮貌地對待患者，保護患者隱

私。

5、科室應(yīng)就正確使用約束器具及如何護理約束患者對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)。

6、如果患者使用約束器具的指征消失，應(yīng)該及時停止約束。

7、重復(fù)使用的約束帶，使用后需清洗，必要時消毒浸泡。特殊患者（傳染者）按傳染病消毒方法處理。

附錄約束器具使用流程

附錄約束器具使用流程

護理投訴管理制度

（一）凡是醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護理缺陷，引起患者或家

屬的不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)至護理部的意見。

（二）護理部設(shè)專人接待護理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，并耐心安撫投訴者，做好解釋說明工作，避免

引起新的沖突，同時填寫“護理投訴記錄表”。

（三）護理部接到護理投訴后，及時與相關(guān)科室反饋，并調(diào)查核實?？苾?nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗,

接受教訓(xùn)，提出整改措施。

（四）投訴經(jīng)核實后，護理部可根據(jù)事件嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)處理:

1.給予當(dāng)事人批評教育。

2.當(dāng)事人作出書面檢查，并在護理部備案。

3.向投訴患者誠意道歉，取得患者諒解。

4.按照護理投訴扣分標(biāo)準(zhǔn)扣科室月質(zhì)控成績。

（五）護理部定期組織投訴分析會分析、總結(jié)和預(yù)警，不斷改進護理工作。

護理措施告知制度

一在為患者執(zhí)行有風(fēng)險的護理措施時，須向患者或家屬告知可能遇到的無法預(yù)測和難以防范的護理風(fēng)險。

二經(jīng)評估確認(rèn)患者為高危防壓瘡、防墜床/跌倒、防導(dǎo)管滑脫、無民事行為能力人（不滿十周歲及不能辨

認(rèn)自己行為的精神病人），護士應(yīng)詳細告知患者/家屬存在的安全問題及注意事項，落實安全防范措施，防止壓

瘡、墜床/跌倒、導(dǎo)管滑脫、走失、窒息、、燙傷等意外情況的發(fā)生。做好護理記錄，并請患者/家屬簽字。

三70歲以上、6歲以下患者及因病情需要留陪護者，護士應(yīng)向家屬告知，如家屬拒絕陪護，護士應(yīng)做好

護理記錄，并請家屬簽字。

四尊重患者的自主權(quán)，給患者實施特殊治療、護理時，如使用約束帶、特殊藥物時，做到知情同意，醫(yī)

務(wù)人員須切實履行告知義務(wù)，并在《住院患者護理安全告知書》上簽名。附錄住院患者護理安全告知書

海軍安慶醫(yī)院

住院患者護理安全告知書

姓名病區(qū)科室床號住院號入院日期

尊敬的病員（或委托人）：

患者在我科住院期間，我們會按醫(yī)療護理常規(guī)進行精心治療和護理，但仍可能會遇到一些無法預(yù)測或無法避免的風(fēng)險，醫(yī)

護人員會對一些高危因素進行評估并及時為向病人（或委托人）加以說明，如您已清楚并同意護士告知內(nèi)容,請在相應(yīng)位置簽名。

項目告知內(nèi)容時間病人/委托人護士

高危藥物在使用口高濃度電解質(zhì)制劑□肌肉松馳劑□細胞毒化藥物時，可能會同意口拒絕口

靜脈輸液出現(xiàn)靜脈炎性反應(yīng)和輸液不良反應(yīng)，護士會及時給予觀察與處理，護理簽名

風(fēng)險人員會按照醫(yī)囑要求進行調(diào)節(jié)輸液速度，患者及家屬不要隨意調(diào)節(jié)，如與患者關(guān)系

出現(xiàn)異常情況，及時告知當(dāng)班護士。

壓瘡發(fā)生重癥、昏迷、消瘦、長期臥床、特大手術(shù)、高齡、截癱和采取強迫體位同意口拒絕口

雙險（評分的病人，是發(fā)生壓瘡的易發(fā)人群，在醫(yī)護人員已采取預(yù)防措施的情況下，簽名

W17分）仍存在發(fā)生難免壓瘡的可能，一旦發(fā)生，護士會精心進行壓瘡護理，也與患者關(guān)系

希望患者及家屬積極配合。

失倒/墜床由于年齡、精神、用藥等因素的影響，會導(dǎo)致患者有跌倒/墜床的危險，同意口拒絕口

發(fā)生危險醫(yī)護人員會采取相應(yīng)的安全防范措施，請患者及家屬諒解、配合并加強簽名

（評分，防護。與患者關(guān)系

45）

導(dǎo)管滑脫由于導(dǎo)管多、精神等因素的影響，會導(dǎo)致患者導(dǎo)管滑脫的危險，醫(yī)護人同意口拒絕口

位險（評分員會采取相應(yīng)安全防護、約束措施，請患者及家屬諒解、配合并加強防簽名

》12分）護。與患者關(guān)系

保護用在住院治療期間，因口意識不清□行為不能自控□意識清，但不同意口拒絕口

具使用配合口其它原因，可能存在拔除導(dǎo)管、撞傷、墜床等危險，為確保安簽名

全，需采用護理保護用具：口床欄口約束帶。限制病人肢體活動。與患者關(guān)系

這是一項保障病人安全的主要護理措施，使用期間可能導(dǎo)致約束局部皮

膚發(fā)紅或意外等并發(fā)癥,希望得到您的理解與配合。

吸痰風(fēng)險吸痰是清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢的有效措施，醫(yī)護人員會嚴(yán)同意口拒絕口

格按照流程規(guī)范地操作，但仍可能會發(fā)生粘膜受損、缺氧、窒息、心律簽名

失常等情況。希望得到您的諒解與配合。與患者關(guān)系

住院須知住院須知內(nèi)容護士已詳細做了告知，我承諾遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定,違反同意口拒絕口

規(guī)定發(fā)生后果自負(fù)。簽名

與患者關(guān)系

其它精神異常、老年癡呆、心理疾病、兒童、老人、語言障礙、溝通困難、同意口拒絕口

環(huán)境辨別能力差、方向感差、自殺傾向等因素，需要家屬加強配合，保簽名

障安全。與患者關(guān)系

皮膚壓瘡預(yù)防及報告制度

一、壓瘡的防范措施

1、壓瘡預(yù)防主要包括2步：①識別處于危險狀態(tài)的患者；②對已經(jīng)識別為處于危險的患者采取有效預(yù)防策

略。

2、有效的預(yù)防策略包括識別危險因素、降低壓力作用、評估營養(yǎng)狀態(tài)、避免過多的臥床休息和長期的坐位,

以及保持皮膚的完整性。

3、壓瘡的危險因素包括：①壓力壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強度和持續(xù)時間以及皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的

耐受力；②剪切力引起壓瘡的第二位原因是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平滑移動的力量。

剪切力只要持續(xù)存在＞30min,即可造成深部組織的不可逆損害。③摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層,

增加皮膚的敏感性。④潮濕潮濕一皮膚的酸堿度改變一皮膚角質(zhì)層的屏障功能I一表皮損傷，細菌增殖to常

見原因大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。

4、對抬床入院的傷病員、轉(zhuǎn)科傷病員及大、中型手術(shù)后傷病員，由接收護士認(rèn)真檢查皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題

應(yīng)當(dāng)面交清，并做好記錄。

5、對年老、體弱、消瘦、癱瘓、昏迷、長期臥床和采取各種強迫體位的傷病員應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，建

立翻身卡，視具體情況決定翻身間隔時間，應(yīng)用氣墊床，保持傷病員臥位舒適，床褥平整、干燥，皮膚清潔。

6、按要求做好壓瘡傳報與監(jiān)控管理。護理部、監(jiān)控護士長負(fù)責(zé)做好壓瘡護理指導(dǎo)和監(jiān)控登記等工作。

二、壓瘡的傳報與監(jiān)控

1、壓瘡預(yù)防傳報的方法：護士應(yīng)對所有住院傷病員和急診留觀傷病員進行壓瘡的危險因素量化首次評分。

在每周、轉(zhuǎn)入、病情發(fā)生變化時需動態(tài)評估。Braden壓瘡評分W17分，則屬于壓瘡高危人群，在病床尾或床頭

懸掛“防壓瘡”的綠色警示標(biāo)識，并向傷病員和家屬做好健康教育，每日在護理病歷中連續(xù)、動態(tài)反應(yīng)皮膚情

況。同時應(yīng)填寫《壓瘡監(jiān)控傳報單》的第一部分，24h內(nèi)報告科室護士長，護士長查看傷病員，修訂護理措施,

并在傳報單上簽名(節(jié)假日可由當(dāng)日主班護士負(fù)責(zé)并電話報告科室護士長)?？剖易o士長負(fù)責(zé)報告監(jiān)控護士長，

監(jiān)控護士長應(yīng)在3天之內(nèi)至現(xiàn)場查看傷病員，在監(jiān)控傳報單上簽名。

2、發(fā)生院內(nèi)壓瘡的傳報：一旦發(fā)生院內(nèi)壓瘡，應(yīng)立即報告科室護士長，科室護士長負(fù)責(zé)報告護理部及監(jiān)控

護士長，監(jiān)控護士長接到報告后24h內(nèi)至現(xiàn)場評估，并由2名以上監(jiān)控組成員進行量化評分并簽字。Braden壓

瘡評分W12分，屬于院內(nèi)難免性壓瘡。評估結(jié)果記錄于《壓瘡監(jiān)控傳報單》第二部分。

3、院外帶入壓瘡的傳報：有院外帶入壓瘡時填寫《壓瘡監(jiān)控傳報單》的第三部分，并按預(yù)防傳報規(guī)定的時

間報告科室護士長及監(jiān)控護士長。監(jiān)控護士長應(yīng)在24h之內(nèi)至現(xiàn)場查看傷病員，在監(jiān)控傳報單上簽名。

4、《壓瘡監(jiān)控傳報單》作為跟蹤監(jiān)控的記錄，科室應(yīng)進行動態(tài)評估，待停止監(jiān)控完成“轉(zhuǎn)歸情況”后由科

室護士長交護理部登記備案。

5、凡填寫了《壓瘡監(jiān)控傳報單》需要進行預(yù)防監(jiān)控的傷病員，必須班班交班，在護理記錄中動態(tài)體現(xiàn)壓瘡

的預(yù)防、發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及相應(yīng)的護理措施以及發(fā)生院內(nèi)壓瘡時監(jiān)控組對危險因素的評估值。護士長、監(jiān)控

護士長每周對傳報情況進行監(jiān)控并記錄。

6、傷病員轉(zhuǎn)科時轉(zhuǎn)出科室在交接班記錄表描述皮膚局部情況，雙方確認(rèn)簽名。手術(shù)室因手術(shù)原因致皮膚出

現(xiàn)難免性壓瘡應(yīng)填寫傳報單，隨傷病員交接。

7、“護士長手冊”的填寫：護士長接到傳報后在手冊上填寫：壓瘡記錄(預(yù)報)/壓瘡記錄(帶入)；停止

監(jiān)控后完成轉(zhuǎn)歸情況，并將《壓瘡監(jiān)控傳報單》上交護理部。

8、護理部登記備案：護理部收到護士長上交的《壓瘡監(jiān)控傳報單》后根據(jù)預(yù)防傳報、院內(nèi)發(fā)生、院外帶入

進行分類登記。

9、發(fā)生院內(nèi)壓瘡隱瞞不報，按照《護理不良事件及安全隱患報告管理要求》處理。

三、壓瘡的診療規(guī)范

1、治療與護理原則

(1)去除危險因素。避免局部長期受壓、拖、拉、推、擦等動作，避免潮濕及排泄物的剌激。

(2)壓瘡部位徹底減壓。

(3)采用氣墊床或?qū)Ｓ么矇|。

(4)根據(jù)病情制定合理的翻身計劃。

(5)根據(jù)創(chuàng)面情況選用恰當(dāng)?shù)膫诜罅稀?/p>

(6)加強傷病員營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)與維生素的攝入。

2、在執(zhí)行治療與護理原則的基礎(chǔ)上，對不同程度的壓瘡(NPUAP2007壓瘡分六期)創(chuàng)面采用以下措施：

(1)I期：在骨隆突處的皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變,

但其顏色可能與周圍皮膚不同。減少摩擦，減輕局部壓力，改善局部供血供氧。可選用透明貼、水膠體或泡沫

敷料保護，也可選用賽膚潤增強皮膚抵抗力。

(2)n期：表皮和真皮部分缺失，臨床表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或者表淺的

潰瘍。滲液少時可選用水膠體敷料，滲液多可選用藻酸鹽等敷料。小水皰注意保護，大水皰用無菌注射器抽取

液體，保留皰皮，外貼水膠體敷料。

(3)ni期：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未外露外，可見皮下組織。有壞死組織脫

落，但組織缺失的深度不明確?？赡苡袧撔泻透]道?？蛇x用水凝膠類敷料自溶清創(chuàng)，同時可選用藻酸鹽類敷料

吸收滲液控制感染。

(4)IV期：全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有

潛行和竇道?？蛇x用銀離子抗菌敷料達到抑菌作用或負(fù)壓創(chuàng)面治療(SWCT)加快肉芽組織的生長。

(5)可疑的深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙?/p>

褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、

潮濕、發(fā)熱或冰冷。需謹(jǐn)慎處理，嚴(yán)禁強烈和快速的清創(chuàng)，早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，起到自溶性

清創(chuàng)作用。

(6)不可分期：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部有腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色)和

(或)痂皮(黃褐色、褐色或黑色)覆蓋。清創(chuàng)是基本的處理原則，足跟部穩(wěn)定的干痂予保留。

傷口的處理必須有完整的評估、制定方案、處理、再評估的過程，以選擇合適的治療方案，選取合適的敷

料。

3、皮膚護理注意事項

(1)有壓瘡發(fā)生危險的區(qū)域禁止按摩，因為按摩區(qū)域血流量減少、溫度降低。

(2)不要使用環(huán)狀物作為減壓裝置，如環(huán)狀墊子、氣圈等可造成局部靜脈淤血和水腫。

(3)擦洗勿用力過度，摩擦力會傷害皮膚。

(4)出汗多時或容易潮濕的部位，清潔后不能拍爽身粉等粉劑，以免堵塞毛孔。

(5)保持床單位平整無遺留物，以防壓傷皮膚。

附錄

附錄1海軍安慶醫(yī)院高危評估單

附錄2壓瘡監(jiān)控傳報單

附錄1海軍安慶醫(yī)院高危評估單

病區(qū)床號姓名年齡歲住院號

導(dǎo)管滑脫危險因素評估表

總

護

負(fù)

導(dǎo)

胃

輕

中

重

動腦

溝

護

呃

鎮(zhèn)

吸

深

肥

理

T雙

幼措

分

管

施

壓

尿

氧

度

度

度

痛

靜室

士

通

靜

套

胖

逆

球

管

管管

管

泵

煩

煩

煩

簽

障

脈引兒

脈

/頸

躁

躁