完全腔鏡肺癌切除：入路-流程-單向式VATSLobectomy:CurrentStatus□1992RoviaroFirstVATSlobectomy□2003＜5%lobectomiesbyVATSinUS□200720%byVATS(STSdatabase)□China（mainland）:2006腔鏡肺葉切除手術(shù)的微創(chuàng)性創(chuàng)傷、美容、活動(dòng)能力元?dú)?-----免疫力完全腔鏡肺癌切除可行性能否安全順利完成肺葉切除？！完全根治性切除？！關(guān)鍵：如何完成？胸腔鏡手術(shù)特點(diǎn)□傳統(tǒng)直視二維屏視操作

□操作角度限制（有限孔道、有限角度）

---切口設(shè)計(jì)、操作流程非常重要

□手接觸器件遠(yuǎn)距離操作

□近距、冷光源、放大vs

遠(yuǎn)、手術(shù)燈、肉眼

不熟練時(shí)，體會(huì)到腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)熟練后，感受到腔鏡手術(shù)的亮點(diǎn)與熟練無(wú)關(guān)的特點(diǎn)胸腔鏡肺癌切除關(guān)鍵點(diǎn)

及多樣性手術(shù)模式□手術(shù)路徑（手術(shù)切口）□手術(shù)流程（肺葉切除方法）□淋巴結(jié)切除一、手術(shù)入路（手術(shù)切口）□胸腔鏡與開(kāi)胸手術(shù)最大區(qū)別在手術(shù)入路：

切口由大變小必然伴隨由直視到屏視的轉(zhuǎn)變□切口相關(guān)三個(gè)因數(shù)：切口的大小、肋骨是否撐開(kāi)、腔鏡作用胸腔鏡入路總體分類(lèi)（切口）□完全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)（ThoracoscopicLobectomy）□胸腔鏡輔助肺葉切除手術(shù)（雜交胸腔鏡手術(shù)）（Thoracoscope-assistedLobectomy）或（HybridThoracoscopicLobectomy）□胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)

（Thoracoscope-assistedMinithoracotomy）胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)

不存在視覺(jué)轉(zhuǎn)換，學(xué)習(xí)時(shí)間短，掌握容易

完全腔鏡肺葉切除手術(shù)

□難度高□學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)□正因?yàn)槭中g(shù)的復(fù)雜性，因而世界上各個(gè)中心具有各自的特點(diǎn)，出現(xiàn)多種切口設(shè)計(jì)完全腔鏡肺葉切除切口(舉例)Dr.Mckenna(US)Dr.Kohno(Japan)5th6th7th切口設(shè)計(jì)：各中心特點(diǎn)Dr.Kim(Korea)Dr.Yim(Hongkong)MiguelCongregado(Spain)

VirgenMacarenaUniversityHospitalSurgEndosc2008；22:1852

腔鏡孔：腋中線(xiàn)第七或 八肋間主操作孔：側(cè)胸壁第五 肋間4-5cm輔助孔：肩胛下角七肋間輔助孔：腋前線(xiàn)第三或 第四肋間報(bào)道了237例肺葉切除

M.Oda（Japan）

KanazawaUniversitySchoolofMedicine

腔鏡孔：腋中線(xiàn)第七肋間操作孔：腋前線(xiàn)第四肋間操作孔：肩胛角處SurgEndosc2007：21:1464采用0.5-1.5cm三孔切除肺癌N.Shigemura（Japan）

TakarazukaMunicipalHospitalSurgEndosc2004；18:1492主操作孔：腋中線(xiàn)以第四肋間為 中心縱行長(zhǎng)約4cm腋中線(xiàn)第七肋間（11.5mm）其后第八肋間（11.5mm）肩胛下第八肋間（5mm）

E.C.Poulin（Canada）

Ho?pitalduSaint-SacrementSurgEndosc1997；11:354

四個(gè)切口虛擬標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)開(kāi)胸切口線(xiàn)的腋后線(xiàn)處（鏡孔）虛擬標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)開(kāi)胸切口線(xiàn)肩胛角下（牽引）虛擬開(kāi)胸線(xiàn)的上下各作一切口，用于雙手操作肺葉切除后，切除鏡孔處小段肋骨，便于標(biāo)本取出KatsuoYamada

HigashiNagoyaHospital（Japan）

采用遙控機(jī)械手（Naviot）實(shí)施單人操作鏡孔：在腋中線(xiàn)第八肋間操作孔：在側(cè)胸壁第五肋間約7cmGenThoracCardiovascSurg2008;56:292華西醫(yī)院（劉倫旭）肩胛腋后線(xiàn)腋中線(xiàn)腋前線(xiàn)□副操作孔腋后線(xiàn)后第9肋間，2cm□主操作孔腋前線(xiàn)第3肋間3cm□胸腔鏡孔腋中線(xiàn)第7肋間，1.5cm最接近肺門(mén)，解剖直接切口設(shè)計(jì)與縱隔平行，與血管、支氣管垂直，易于endocutter置放二、腔鏡肺葉切除流程多數(shù)遵循開(kāi)放手術(shù)流程□打開(kāi)肺裂，從不同部位，在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)顯露出肺動(dòng)脈，最后離斷支氣管，完成解剖性肺葉切除□各中心切口不一（切口與流程常是相配合的），在切除細(xì)節(jié)上也較難統(tǒng)一

□肺葉發(fā)育不全成為很大的技術(shù)難點(diǎn)

Nomori/Go′mez-Caro肺葉發(fā)育不全是腔鏡下肺葉切除的難點(diǎn)，甚至被列為中轉(zhuǎn)開(kāi)胸指征□避開(kāi)在發(fā)育不全的肺實(shí)質(zhì)中解剖肺血管，而將肺裂放在最后處理，解決了肺葉發(fā)育不全的困難，而且肺漏氣減少(7cm切口)Chest

2003;123:619EurJCardiothoracSurg

2007;31:203FissurelessTechniqueLewisRJ□將肺血管和支氣管同時(shí)閉合的方法，報(bào)告獲得較好效果□不是解剖性肺葉切除，效仿的人少□有人認(rèn)為是一個(gè)大楔形切除SeminThoracCardiovascSurg1998;10:332基于腔鏡下解剖性切除的難度完全腔鏡肺葉切除--單向式理念

(Single－directionVATSLobectomy)我們提出一種操作流程新理念－－“解剖切除肺葉時(shí)單方向推進(jìn)”我們命名：?jiǎn)蜗蚴叫厍荤R肺葉切除術(shù)單向式操作流程理念

每個(gè)肺葉切除過(guò)程－－單方向推進(jìn)

(single-direction)→上肺切除－－從前向后→中肺切除－－從前向后→下肺切除－－從下向上符合了腔鏡操作的特點(diǎn)：有限角度

一個(gè)方向上推進(jìn)單向式理念指導(dǎo)操作流程□從最表淺最容易的部位開(kāi)始□由表及里，層次遞進(jìn)，只在一個(gè)方向上推進(jìn)□在肺門(mén)軟組織內(nèi)游離，不進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)□把肺裂放在最后處理解剖切除肺門(mén)主要結(jié)構(gòu)（動(dòng)脈、靜脈、支氣管）單向式理念：左下肺切除1.肺下靜脈殘端2.支氣管殘端3.下肺動(dòng)脈殘端4.下肺動(dòng)脈殘端單向式理念：左上肺切除肺靜脈支氣管肺動(dòng)脈葉間裂單向式理念：右下肺切除肺動(dòng)脈支氣管肺靜脈葉間裂單向式理念：右中葉切除肺動(dòng)脈肺靜脈支氣管葉間裂單向式理念：左下肺+左上肺舌段肺動(dòng)脈肺靜脈肺靜脈肺動(dòng)脈支氣管支氣管Single-directionVATSLobectomy單向式左下肺葉癌切除手術(shù)女，58ys,肺腺癌,T2N0M0

單向式肺葉切除術(shù)的特點(diǎn)處理組織的順序上：一個(gè)方向?qū)哟芜f進(jìn)滿(mǎn)足最佳角度始終在最淺面操作、無(wú)結(jié)構(gòu)阻擋不反復(fù)翻轉(zhuǎn)肺（腫瘤）沒(méi)有肺裂問(wèn)題單向式肺葉切除術(shù)的特點(diǎn)解剖游離血管、支氣管：電鉤+吸引器手術(shù)野干凈、結(jié)構(gòu)骨骼化單向式肺葉切除術(shù)

與其他常見(jiàn)的肺葉切除術(shù)的差別？對(duì)新進(jìn)醫(yī)生的學(xué)習(xí)上：程序固定流程清晰操作簡(jiǎn)單最短學(xué)習(xí)曲線(xiàn)舉例：6個(gè)月+2個(gè)月6個(gè)月+1天手術(shù)觀(guān)摩Single-directionVATSLobectomy肺動(dòng)脈出血處理腔鏡下血管出血處理單向式右肺中葉癌切除手術(shù)血管周?chē)щy淋巴結(jié)解剖上腔靜脈出血縫合修補(bǔ)腔鏡下大肺癌切除三、淋巴結(jié)清掃

觀(guān)念、方法■可以清掃■關(guān)鍵：工具、暴露、方法■還有較開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)越性

淋巴結(jié)清掃錄像

■氣管前腔靜脈后淋巴結(jié)■隆突下淋巴結(jié)（右）（2.14）■隆突下淋巴結(jié)（左）

單向式胸腔鏡肺葉切除克服肺裂問(wèn)題手術(shù)操作易行手術(shù)路線(xiàn)清晰操作中注入一個(gè)新的理念指引手術(shù)－單方向推進(jìn)易于大腫瘤切除完全腔鏡肺癌切除可行性能夠安全順利完成肺葉切除！能夠根治性切除！關(guān)鍵：如何完成！（基本功+好方法）完全腔