工傷自愿解除協(xié)議書(shū)模板?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方工傷事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故情況及處理結(jié)果乙方于____年__月__日在甲方工作過(guò)程中，因[具體工傷事故經(jīng)過(guò)]導(dǎo)致受傷。經(jīng)[工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱]認(rèn)定為工傷，[勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定為[工傷等級(jí)]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)有效的工傷相關(guān)證明材料，如診斷證明、病歷、鑒定報(bào)告等。對(duì)乙方提出的工傷賠償要求進(jìn)行合理審查，并依據(jù)法律法規(guī)及本協(xié)議約定提出意見(jiàn)。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明材料和文件。在乙方工傷治療期間，按照法律法規(guī)及甲方規(guī)章制度，保障乙方的合法權(quán)益，不得因工傷而歧視或降低乙方的待遇。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷賠償款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。在工傷治療期間，享受法律法規(guī)及甲方規(guī)章制度規(guī)定的工傷待遇，如停工留薪期工資、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷等。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供工傷事故發(fā)生的詳細(xì)情況及相關(guān)證明材料，不得隱瞞或虛報(bào)。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，按照要求提供各類文件和信息。按照本協(xié)議約定，配合甲方完成工傷賠償事宜的處理，不得再就工傷事宜向甲方提出其他不合理要求。三、工傷賠償款項(xiàng)及支付方式（一）賠償款項(xiàng)明細(xì)1.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方工傷等級(jí)，按照[工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)]計(jì)算，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照[當(dāng)?shù)鼐唧w實(shí)施辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)]，以乙方[年齡、工資等相關(guān)因素]為依據(jù)，計(jì)算得出金額為人民幣_(tái)_____元。3.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：同樣依據(jù)[當(dāng)?shù)鼐唧w實(shí)施辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)]，結(jié)合乙方[相關(guān)因素]，計(jì)算為人民幣_(tái)_____元。4.停工留薪期工資：乙方停工留薪期為_(kāi)___個(gè)月，按照乙方受傷前月平均工資____元計(jì)算，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。5.醫(yī)療費(fèi)：經(jīng)甲方核實(shí)并認(rèn)可的乙方工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（已扣除工傷保險(xiǎn)報(bào)銷部分）。6.護(hù)理費(fèi)：按照乙方實(shí)際需要護(hù)理的天數(shù)及當(dāng)?shù)刈o(hù)工標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算護(hù)理費(fèi)為人民幣_(tái)_____元。7.伙食補(bǔ)助費(fèi)：根據(jù)乙方工傷治療天數(shù)及當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)，確定伙食補(bǔ)助費(fèi)為人民幣_(tái)_____元。8.其他費(fèi)用：[如有其他工傷相關(guān)費(fèi)用，如交通費(fèi)等，在此詳細(xì)列出并說(shuō)明金額]共計(jì)人民幣_(tái)_____元。以上各項(xiàng)工傷賠償款項(xiàng)總計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：____________________）。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)，將上述工傷賠償款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________四、工傷后續(xù)事宜處理1.乙方承諾，在收到甲方支付的工傷賠償款項(xiàng)后，與甲方就本次工傷事故再無(wú)任何糾紛。乙方不得以任何理由、任何方式向甲方主張與本次工傷事故相關(guān)的其他權(quán)利或費(fèi)用。2.乙方應(yīng)自行負(fù)責(zé)工傷后續(xù)的康復(fù)治療及護(hù)理等事宜，如因工傷后續(xù)治療產(chǎn)生的任何費(fèi)用及責(zé)任，均由乙方自行承擔(dān)，與甲方無(wú)關(guān)。3.若乙方在工傷后續(xù)治療過(guò)程中需要甲方提供相關(guān)協(xié)助，甲方應(yīng)在力所能及的范圍內(nèi)予以配合，但不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何費(fèi)用及責(zé)任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在處理工傷事宜過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起____年。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如隱瞞工傷事實(shí)、虛報(bào)費(fèi)用、再就工傷事宜向甲方提出不合理要求等，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部賠償款項(xiàng)，并按照賠償款項(xiàng)總額的____%向甲方支付違約金。甲方有權(quán)要求乙方返還不當(dāng)?shù)美?，并承?dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、間接經(jīng)濟(jì)損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。七、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字）：____________________簽訂日期