高危藥品的管理

與平安用藥藥劑科劉振華內(nèi)容提要高危藥品的概念早在1995年-1996年，美國(guó)醫(yī)療平安協(xié)會(huì)〔ISMP〕開(kāi)始調(diào)研最可能給患者帶來(lái)傷害的藥物。結(jié)果說(shuō)明多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的藥品過(guò)失是由少數(shù)特定藥物引起的。2001年：ISMP首次明確了高危藥品的概念。高危藥物亦稱(chēng)為高警訊藥物，即指假設(shè)使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物。高危藥品的特點(diǎn)藥理作用強(qiáng)度大治療窗窄可致嚴(yán)重不良反響對(duì)儲(chǔ)存、使用有特殊要求調(diào)配或使用時(shí)易產(chǎn)生混淆出現(xiàn)的過(guò)失頻率可能不高一旦發(fā)生那么后果非常嚴(yán)重國(guó)內(nèi)現(xiàn)況：2021年，國(guó)家藥品不良反響監(jiān)測(cè)中心發(fā)出?高風(fēng)險(xiǎn)品種“風(fēng)險(xiǎn)管理方案〞推進(jìn)行動(dòng)?把高風(fēng)險(xiǎn)品種分別被列入：化學(xué)藥品注射劑高風(fēng)險(xiǎn)品種目錄中藥注射劑高風(fēng)險(xiǎn)品種目錄有嚴(yán)重不良反響報(bào)告的注射劑品種目錄。2021年衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn)中，要求加強(qiáng)高危藥品管理：〔討論稿〕1、有相應(yīng)管理制度；2、設(shè)置專(zhuān)門(mén)的單獨(dú)存放區(qū)，設(shè)置警示性提示牌。3、制定高危藥品目錄。4、高危藥品調(diào)劑發(fā)放、濃注射液稀釋及護(hù)士臨床使用，實(shí)行雙人復(fù)核制度。 2021年，衛(wèi)生部公布關(guān)于二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕在第五條規(guī)章制度項(xiàng)下，明確提出：建立高危藥化學(xué)藥品注射劑高風(fēng)險(xiǎn)品種目錄、中藥注射劑高風(fēng)險(xiǎn)品種目錄有嚴(yán)重不良反響報(bào)告的注射劑品種目錄。高危藥品的專(zhuān)用標(biāo)識(shí)

可制成標(biāo)貼粘貼在高危藥品儲(chǔ)存處，也可嵌入電子處方系統(tǒng)、醫(yī)囑處理系統(tǒng)和處方調(diào)配系統(tǒng)，以提示醫(yī)務(wù)人員正確處置高危藥品

高危藥品目錄2001年，ISMP最先確定的前5位高危藥物：胰島素、安眠藥及麻醉劑、濃氯化鉀或磷酸鉀注射液、靜脈用抗凝藥〔肝素〕、高濃度氯化鈉注射液〔濃度>0.9％〕2003年，美國(guó)〔ISMP〕公布了包含19類(lèi)及14項(xiàng)特定藥物的高危藥物目錄。2021年對(duì)目錄進(jìn)行了修訂和更新，公布了包含19類(lèi)高危藥物的目錄和及13位高危藥物2021年美國(guó)最新修訂的19類(lèi)高危藥品目錄1靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)劑2靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑3麻醉劑全身、吸入或靜脈給藥4靜脈用抗心律失常藥5抗凝血藥（抗血栓藥）6心臟停跳液7化療藥物（注射劑或口服劑）820%以上濃度葡萄糖注射液9腹膜透析液或血透析液10硬膜外或鞘內(nèi)給藥劑11口服降糖藥12影響肌收縮力藥物，靜脈給藥（如：地高辛、米力農(nóng)）13脂質(zhì)體劑型（如兩性霉素B脂質(zhì)體）14中等作用強(qiáng)度鎮(zhèn)靜劑，靜脈給藥（如：咪達(dá)唑侖）15中等作用強(qiáng)度鎮(zhèn)靜劑，小兒口服（如：水合氯醛）16阿片類(lèi)麻醉劑，靜脈、經(jīng)皮給藥或口服17骨骼肌松弛劑18靜脈放射性造影劑19全胃腸外營(yíng)養(yǎng)美國(guó)ISMP公布的前13位高危藥物及過(guò)量表現(xiàn)1秋水仙堿注射劑：血象改變,甚至再障,致命性危險(xiǎn),現(xiàn)已少用2前列腺素I2：頭痛,血壓下降,心率減慢,昏厥3胰島素：震顫,昏迷,驚厥,低血糖休克4硫酸鎂注射液：呼吸機(jī)麻痹,呼吸停止5甲氨蝶呤：口服及非腫瘤用藥：骨髓抑制,肝腎功能損傷6阿片酊：成癮,急性中毒昏迷7縮宮素：子宮強(qiáng)直收縮,胎兒窒息或子宮破裂8硝普鈉注射劑：硫氰化物貯蓄引起的甲減,低血壓9濃氯化鉀注射液：呼吸困難,心率減慢,心肌傳導(dǎo)阻滯,心跳停止10磷酸鉀注射液:高磷血癥、低鈣血癥、肌肉顫搐、痙攣11異丙嗪IV:中樞抑制12氯化鈉注射液(濃度大于0.9%)：水鈉潴留,血壓升高,心率加快,胸悶、呼吸困難,甚至出現(xiàn)急性左心衰竭13滅菌注射用水,吸入劑,沖洗劑（100ml以上）高危藥品目錄BCAAA級(jí)：品種數(shù)最少、危險(xiǎn)程度最高、需要最重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)的高危藥品B級(jí)：危險(xiǎn)程度次之，C級(jí)：程度更緩和。編號(hào)藥品種類(lèi)編號(hào)藥品種類(lèi)1靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)藥(如腎上腺素)

8硝普鈉注射液2靜脈用腎上腺素能受體拮抗藥(如普萘洛爾)

9磷酸鉀注射液3高滲葡萄糖注射液（20%或以上）

10吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）4胰島素，皮下或靜脈用11靜脈用強(qiáng)心藥(如地高辛、米力農(nóng))

5硫酸鎂注射液12靜脈用抗心律失常藥(如胺碘酮)

6濃氯化鉀注射液13濃氯化鈉注射液

7100ml以上的滅菌注射用水14

阿片酊A級(jí)高危藥品目錄編號(hào)藥品種類(lèi)編號(hào)藥品種類(lèi)1抗血栓藥(抗凝劑，如華法林)

8心臟停搏液

2硬膜外或鞘內(nèi)注射藥

9注射用化療藥

3全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液(TPN)10靜脈用催產(chǎn)素

4靜脈用異丙嗪

11靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥(如咪達(dá)唑侖)5依前列醇注射液

12小兒口服用中度鎮(zhèn)靜藥(如水合氯醛)6依前列醇注射液

13

阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，注射給藥

7秋水仙堿注射液

14

凝血酶凍干粉

B級(jí)高危藥品目錄編號(hào)藥品種類(lèi)編號(hào)藥品種類(lèi)1口服降糖藥

5肌肉松弛劑(如維庫(kù)溴銨)2甲氨蝶呤片（口服，非腫瘤用途）

6口服化療藥

3阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，口服

7腹膜和血液透析液

4脂質(zhì)體藥物

8中藥注射劑

C級(jí)高危藥品目錄高危藥品分級(jí)管理A級(jí)高危藥品管理-1專(zhuān)用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處粘貼專(zhuān)用標(biāo)識(shí)，有專(zhuān)人管理，并定期〔每季〕核查備用情況。病區(qū)除搶救車(chē)上可存放貼有明顯標(biāo)識(shí)的高濃度氯化鉀注射液和氯化鈉注射液以外，其他區(qū)域一般不得存放上述藥品。病區(qū)藥房發(fā)放A級(jí)高危藥品須使用高危藥品專(zhuān)用袋，藥品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在專(zhuān)用領(lǐng)單上簽字。藥學(xué)及護(hù)理人員調(diào)配和使用靜脈用A級(jí)高危藥品時(shí)必須注明“高危〞，有雙人核對(duì)并簽字。A級(jí)高危藥品管理-2臨床科室應(yīng)在藥劑科配合支持下根據(jù)各自用藥特點(diǎn)，制定A級(jí)高危藥品使用標(biāo)準(zhǔn)濃度和調(diào)配操作標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字;醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置A級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息.住院患者A類(lèi)高危藥品專(zhuān)用袋高危藥品標(biāo)簽B級(jí)高危藥品管理藥庫(kù)、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲(chǔ)存處有明顯專(zhuān)用標(biāo)識(shí)。藥學(xué)及護(hù)理人員調(diào)配和使用靜脈用B級(jí)高危藥品時(shí)必須注明“高危〞，有雙人核對(duì)并簽字。B級(jí)高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置B級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。C級(jí)高危藥品管理醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置C級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。門(mén)診藥房藥師在核發(fā)高危藥品時(shí)應(yīng)向患者提供及時(shí)、準(zhǔn)確和可靠的用藥信息，必要時(shí)需粘貼警示標(biāo)識(shí)，保證患者平安用藥；治療班護(hù)士核發(fā)C級(jí)高危藥品應(yīng)進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的用藥交代。用藥過(guò)失案例Case2利多卡因過(guò)量致死[6]

錯(cuò)誤分析：醫(yī)院有兩種規(guī)格的利多卡因，2%*5ml和10%*10ml，見(jiàn)圖1。前者主要用于靜脈注射，后者用于點(diǎn)滴，瓶子外觀比較相似，當(dāng)時(shí)病人由于糖尿病住在內(nèi)分泌病區(qū)，而該病區(qū)的護(hù)士不熟悉心血管用藥。導(dǎo)致悲劇發(fā)生的原因主要是護(hù)士用藥時(shí)缺乏核對(duì)。43歲女性，因病毒性胃腸炎引起發(fā)熱，急診時(shí)給與異丙嗪注射液靜注。注射過(guò)程中，患者感到注射的手臂〔左上肢〕灼痛、發(fā)熱。停止注射后手臂出現(xiàn)紅斑。原來(lái)由于急診醫(yī)護(hù)人員的操作問(wèn)題將異丙嗪注射進(jìn)了患者的左臂肱動(dòng)脈。5天后患者發(fā)現(xiàn)左上肢胳膊和手指變紫、起泡再次來(lái)急診。檢查發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，處方止痛藥后讓患者回家?；颊叩淖笫?個(gè)手指逐漸變黑，萎縮，經(jīng)導(dǎo)管插入檢查發(fā)現(xiàn)左上肢局部缺血是由于化學(xué)刺激物引起的動(dòng)脈血管痙攣或栓塞。經(jīng)行抗凝治療。42天后，患者5個(gè)手指均壞死被截肢，病理顯示為凝固性壞死。Case3異丙嗪動(dòng)脈注射[7]分析：異丙嗪為H1受體拮抗劑，臨床用于抗過(guò)敏、鎮(zhèn)靜、暈動(dòng)病惡心、嘔吐等，該藥含有苯酚，pH4-5.5。說(shuō)明書(shū)推薦給藥途徑是肌內(nèi)注射，在特殊緊急情況下也可緩慢靜注〔目前大多數(shù)醫(yī)院采用的途徑〕并建議：濃度不要超過(guò)2.5mg/ml；給藥速度不要超過(guò)2.5mg/min；確保靜脈管路通暢；如患者報(bào)告有燒傷感，立即停止注射。ForetAL,BozemanAP,FloydWE.NecrosisCausedbyIntra-arterialInjectionofPromethazine:CaseReport[J].JHandSurgAm.2021;34(5):919-923Case4兩性霉素B過(guò)量[8]女，41歲，診斷：隱球菌性腦膜炎，既往史：因系統(tǒng)性紅斑狼瘡患增生性腎小球腎炎。處方：兩性霉素B脂質(zhì)體5mg/kg/d。在用藥的第二天病人病癥得到改善，但在隨后的用藥中，護(hù)士錯(cuò)誤使用了兩性霉素B脫氧膽酸5mg/kg/d?！裁撗跄懰嶂苿┑某Ｓ脛┝繛?.5-0.8mg/kg/d。，兩性霉素B劑量增大了近10倍.用藥后2h病人出現(xiàn)了心律失常、急性腎功能衰竭和貧血。發(fā)現(xiàn)了用藥錯(cuò)誤,立即停藥。轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療，但在用藥后的第六天女子死亡。過(guò)失分析：兩性霉素B已經(jīng)證實(shí)有顯著的心臟毒性，過(guò)量可引起室性心律失常，心動(dòng)過(guò)緩，在與已經(jīng)存在的心臟疾病的兒童和成人，即使常規(guī)劑量和輸液速率也有引起心律失常的報(bào)道。該病例所觀察到的心臟毒性極有可能和兩性霉素B過(guò)量相關(guān)。兩性霉素B的兩種制劑混淆，導(dǎo)致了用藥過(guò)失。目前兩性霉素B過(guò)量缺乏有效的對(duì)抗治療措施，因此應(yīng)該嚴(yán)格防止不當(dāng)使用。平安用藥措施高危藥品的過(guò)失可能出現(xiàn)在在處方、轉(zhuǎn)錄、調(diào)配、使用等多個(gè)用藥環(huán)節(jié)醫(yī)生開(kāi)具高危藥品處方時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病人姓名