圍術期高血壓患者管理專家共識解讀匯報人：2025-04-28目錄CATALOGUE圍術期高血壓定義與分類術前評估與準備術中血壓控制策略術后管理與風險防范并發(fā)癥處理預案臨床路徑與隨訪規(guī)范01圍術期高血壓定義與分類PART臨床定義與診斷標準血壓閾值定義圍術期高血壓的診斷標準為患者血壓升高幅度超過基礎血壓的30%，或收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg。需結(jié)合術前基線血壓動態(tài)評估，避免單一閾值誤判。時間范圍界定危象標準涵蓋從手術決策開始至術后相關治療結(jié)束的全周期，包括麻醉誘導、術中操作及術后恢復階段，尤其關注氣管插管、拔管等關鍵節(jié)點。若血壓短期內(nèi)驟升至≥180/110mmHg并伴靶器官損害（如腦病、心衰），則定義為高血壓危象，需緊急處理。123圍術期特殊類型劃分反應性高血壓撤藥綜合征相關高血壓容量負荷型高血壓由疼痛、焦慮或麻醉過淺誘發(fā)，表現(xiàn)為一過性血壓飆升，常見于術后蘇醒期，需加強鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜管理。因術中輸液過量或腎功能不全導致，伴隨中心靜脈壓升高，需利尿劑聯(lián)合降壓治療。長期服用β受體阻滯劑或可樂定的患者突然停藥所致，表現(xiàn)為反跳性高血壓，強調(diào)術前藥物銜接。手術創(chuàng)傷刺激兒茶酚胺釋放，引起血管收縮及心率增快，是圍術期血壓驟升的核心機制。病理生理機制解析交感神經(jīng)過度激活高血壓患者內(nèi)皮源性一氧化氮減少，血管舒張能力下降，加劇術中血壓波動。血管內(nèi)皮功能障礙術中應激導致RAS激活，血管緊張素Ⅱ生成增加，促進鈉水潴留及外周阻力升高。腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）失衡02術前評估與準備PART病史采集與體格檢查常規(guī)檢測血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖；必要時進行動態(tài)血壓監(jiān)測、心臟超聲或血管造影，評估靶器官損傷程度及手術耐受性。實驗室與影像學檢查用藥方案審查記錄患者當前降壓藥物（如ACEI、ARB、β受體阻滯劑等），評估是否需要調(diào)整或暫停（如術前24小時停用ACEI以避免術中低血壓）。詳細詢問患者高血壓病程、用藥史、合并癥（如糖尿病、冠心病等），并進行全面的體格檢查，重點關注心、腦、腎等靶器官損害表現(xiàn)（如頸動脈雜音、下肢水腫等）?；颊呋A評估流程心血管風險分層標準低風險患者年齡<65歲、無靶器官損害、血壓控制良好（<140/90mmHg），可接受常規(guī)術前準備，術中監(jiān)測血壓即可。中風險患者合并1-2個危險因素（如糖尿病、輕度左心室肥厚），需優(yōu)化降壓方案，術前血壓目標為<130/80mmHg，并考慮術中血流動力學監(jiān)測。高風險患者存在嚴重靶器官損害（如心力衰竭、腦卒中史）或難治性高血壓，需多學科會診，延遲擇期手術直至血壓穩(wěn)定，術中需有創(chuàng)血壓監(jiān)測及?？漆t(yī)師協(xié)助。術前血壓控制目標一般手術患者急診手術患者高風險手術患者建議術前1周將血壓控制在<140/90mmHg，高齡或脆弱患者可放寬至<150/90mmHg，避免過度降壓導致器官灌注不足。如心臟或大血管手術，需更嚴格的目標（<130/80mmHg），并聯(lián)合β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑以減少術中血壓波動。若收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg，需快速靜脈降壓（如烏拉地爾、尼卡地平）至安全范圍（<160/100mmHg）后再手術，同時評估腦、心、腎灌注狀態(tài)。03術中血壓控制策略PART血壓波動控制閾值收縮壓目標范圍對于大多數(shù)非心臟手術患者，術中收縮壓應維持在基礎值的±20%以內(nèi)，高?；颊撸ㄈ绾喜⒐谛牟　⒛X血管?。┬韪鼑栏窨刂圃凇?0%以內(nèi)，以減少器官灌注不足或過度負荷的風險。舒張壓管理重點緊急干預閾值舒張壓應≥50mmHg以確保冠狀動脈和腦血流灌注，尤其對老年或動脈硬化患者，需避免低舒張壓導致的缺血事件。若收縮壓持續(xù)＞180mmHg或＜90mmHg超過5分鐘，需立即藥物干預，并結(jié)合病因分析（如容量不足、麻醉深度不足等）調(diào)整治療方案。123藥物選擇與劑量規(guī)范推薦短效靜脈藥物如尼卡地平（0.5-2μg/kg/min）或烏拉地爾（10-25mg/次），起效快且可控性強，適用于術中急性高血壓；β受體阻滯劑（如艾司洛爾）適用于心率增快合并高血壓者。一線降壓藥物需根據(jù)患者年齡、肝腎功能及合并癥調(diào)整劑量，例如腎功能不全者慎用硝普鈉（代謝產(chǎn)物氰化物蓄積風險），老年患者初始劑量減半。個體化劑量調(diào)整頑固性高血壓可聯(lián)合鈣通道阻滯劑與硝酸甘油，但需避免血壓驟降，同時監(jiān)測心電圖以防反射性心動過速。聯(lián)合用藥原則適用于高風險手術（如大血管、神經(jīng)外科手術），通過橈動脈置管實現(xiàn)連續(xù)血壓波形分析，靈敏度高于無創(chuàng)袖帶，尤其利于識別瞬時血壓波動。實時監(jiān)測技術應用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測如體積鉗法（CNAP）或光電脈搏波分析，適用于中低風險手術，可提供每搏血壓數(shù)據(jù)，但需定期校準以避免誤差。無創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測技術結(jié)合血壓、BIS（腦電雙頻指數(shù)）及SVV（每搏變異率）數(shù)據(jù)，綜合評估麻醉深度與容量狀態(tài)，例如SVV＞13%提示容量不足需補液而非單純升壓。多模態(tài)監(jiān)測整合04術后管理與風險防范PART個體化降壓目標術后24-48小時內(nèi)需持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓或每15分鐘無創(chuàng)血壓，重點關注血壓波動幅度（不超過基礎值20%），同時結(jié)合尿量、乳酸水平評估器官灌注。血流動力學監(jiān)測階梯式降壓策略急性血壓升高時優(yōu)先靜脈用藥（如尼卡地平、烏拉地爾），待病情穩(wěn)定后逐步過渡至口服降壓藥，避免血壓驟降導致腦/腎缺血。根據(jù)患者年齡、基礎疾病及手術類型制定個體化血壓目標，一般患者術后血壓應控制在140/90mmHg以下，合并心腦血管疾病或糖尿病者建議降至130/80mmHg以下，老年患者可放寬至150/90mmHg以避免低灌注風險。恢復期血壓調(diào)控原則藥物過渡調(diào)整方案靜脈-口服序貫治療多藥聯(lián)用調(diào)整特殊藥物管理靜脈降壓藥（如艾司洛爾）與口服藥重疊使用12-24小時，待口服藥物達穩(wěn)態(tài)血藥濃度后逐漸停用靜脈制劑，特別注意β受體阻滯劑需避免突然停藥引發(fā)反跳性高血壓。術前使用ACEI/ARB類者術后需評估腎功能后再恢復用藥；利血平使用者術后應換用其他降壓藥（如CCB類），因該藥可能導致術中頑固性低血壓。對難治性高血壓可采用"CCB+β阻滯劑+利尿劑"三聯(lián)方案，但需警惕電解質(zhì)紊亂（尤其噻嗪類利尿劑導致的低鉀血癥）及藥物相互作用（如β阻滯劑與非甾體抗炎藥聯(lián)用減弱降壓效果）。長期血壓控制目標分層達標管理普通患者維持<140/90mmHg；合并冠心病/心衰者控制在130/80mmHg以下但不低于120/70mmHg；慢性腎病患者需根據(jù)蛋白尿程度調(diào)整（尿蛋白>1g/d時目標值125/75mmHg）。動態(tài)監(jiān)測方案出院后前2周每日早晚自測血壓，穩(wěn)定后改為每周3次，推薦使用經(jīng)過驗證的上臂式電子血壓計，強調(diào)記錄"晨峰血壓"及夜間血壓波動情況。靶器官保護策略除血壓控制外，需綜合管理血脂（LDL-C<1.8mmol/L）、血糖（HbA1c<7%）及尿酸（<360μmol/L），優(yōu)先選擇具有器官保護作用的ARB類或長效CCB類藥物。05并發(fā)癥處理預案PART急性心血管事件識別心肌缺血表現(xiàn)監(jiān)測重點關注ST段動態(tài)變化、胸痛癥狀及心肌酶譜升高，及時進行心電圖和超聲心動圖檢查以評估心肌功能。惡性心律失常識別急性心力衰竭評估持續(xù)心電監(jiān)護中若出現(xiàn)室速、室顫或高度房室傳導阻滯，需立即啟動電復律或藥物干預預案。觀察呼吸急促、肺部濕啰音及BNP/NT-proBNP水平，結(jié)合影像學檢查判斷肺水腫程度并分級處理。123高血壓危象處理流程首選靜脈尼卡地平（5-15mg/h）或烏拉地爾（25-50mgbolus后4-8mg/min維持），要求第一個30分鐘降壓幅度不超過25%，后續(xù)2-6小時降至160/100mmHg安全范圍。避免舌下含服硝苯地平導致血壓驟降。分級降壓策略緊急完善眼底檢查（視網(wǎng)膜動脈痙攣/出血）、頭顱CT（排除腦出血）及心肌酶動態(tài)監(jiān)測。合并腦病者需維持MAP在110-130mmHg以保證腦灌注。靶器官評估方案嗜鉻細胞瘤危象需α受體阻滯劑（酚妥拉明1-5mgIV）預處理后再用β阻滯劑。主動脈夾層患者應同步控制心率<60次/分。特殊情境處置器官保護性干預措施腦保護技術心肌保護方案腎臟替代時機維持腦氧供需平衡，通過腦氧監(jiān)測（rSO2）指導血壓管理，保證rSO2值波動不超過基礎值20%。對頸動脈狹窄患者維持較高MAP（85-90mmHg）。當尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時且Scr升高>50%時，考慮早期CRRT。選用枸櫞酸抗凝方案，避免肝素加重高血壓。高?；颊咝g前行冠脈CTA評估，術中維持舒張壓>60mmHg保證冠脈灌注。體外循環(huán)手術采用溫血停跳液灌注，術后48小時靜脈硝酸甘油（0.5-3μg/kg/min）改善心肌重構(gòu)。06臨床路徑與隨訪規(guī)范PART標準化管理流程設計術前風險評估通過詳細采集病史、體格檢查及實驗室檢測（如腎功能、心電圖等），評估患者高血壓分級及靶器官損害程度，明確手術風險分層，制定個體化血壓控制目標。術中血壓監(jiān)測方案采用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測或連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測技術，結(jié)合麻醉深度調(diào)控，維持血壓波動范圍在基礎值±20%以內(nèi)，避免術中高血壓危象或低灌注事件。術后過渡期管理術后24-48小時內(nèi)重點監(jiān)測血壓反彈，逐步恢復口服降壓藥，優(yōu)先選擇長效制劑（如ACEI/ARB或CCB），避免因疼痛或容量負荷導致的血壓波動。評估切口愈合情況、血壓控制穩(wěn)定性及藥物依從性，篩查術后急性腎損傷或心腦血管事件早期征兆，必要時調(diào)整降壓方案。術后隨訪周期與內(nèi)容短期隨訪（出院后1周）通過動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）評估全天血壓節(jié)律，檢查靶器官功能（如尿微量白蛋白、心臟超聲），優(yōu)化降壓藥物組合，強調(diào)生活方式干預（低鹽飲食、運動指導）。中期隨訪（1-3個月）綜合評估手術遠期效果與高血壓控制達標率，對合并糖尿病或慢性腎病者加強代謝指標管理，制定終身隨訪計劃以降低心血管事件復發(fā)風