美容整形術(shù)前免責(zé)協(xié)議合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________一、合同主體1.甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）信息甲方作為一家合法注冊(cè)并具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，致力于為患者提供專業(yè)的美容整形醫(yī)療服務(wù)。甲方擁有一支經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，配備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，以保證手術(shù)的安全和效果。甲方的地址為上述所提供的地址，聯(lián)系電話為上述所提供的電話。甲方將按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2.乙方（患者）信息乙方為自愿接受美容整形手術(shù)的患者，對(duì)自身的健康狀況和美容需求有清晰的認(rèn)識(shí)。乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康信息，包括但不限于過(guò)往病史、過(guò)敏史、正在服用的藥物等。乙方確認(rèn)其提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并愿意承擔(dān)因信息不實(shí)而導(dǎo)致的一切后果。乙方應(yīng)積極配合甲方的術(shù)前檢查和評(píng)估，以保證手術(shù)的安全性和可行性。二、引言1.協(xié)議目的本協(xié)議的目的是為了明確甲乙雙方在美容整形手術(shù)過(guò)程中的權(quán)利和義務(wù)，保障雙方的合法權(quán)益。通過(guò)本協(xié)議，雙方將對(duì)手術(shù)的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行明確約定，以避免可能出現(xiàn)的糾紛和爭(zhēng)議。本協(xié)議旨在保證乙方在充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期效果的基礎(chǔ)上，自愿選擇接受美容整形手術(shù)，并同意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。2.適用范圍本協(xié)議適用于甲方為乙方提供的美容整形手術(shù)服務(wù)。手術(shù)的具體內(nèi)容和范圍將在本協(xié)議的后續(xù)條款中進(jìn)行詳細(xì)約定。本協(xié)議的適用范圍包括但不限于手術(shù)前的咨詢、檢查、評(píng)估，手術(shù)過(guò)程中的操作和治療，以及手術(shù)后的護(hù)理和隨訪等環(huán)節(jié)。三、美容整形手術(shù)信息1.手術(shù)名稱本次美容整形手術(shù)的名稱為：____________________乙方對(duì)手術(shù)名稱有清晰的了解，并同意接受該手術(shù)。2.手術(shù)部位手術(shù)將在乙方的以下部位進(jìn)行：____________________甲方將根據(jù)乙方的需求和實(shí)際情況，制定詳細(xì)的手術(shù)方案，并在手術(shù)前向乙方進(jìn)行充分的解釋和說(shuō)明。3.手術(shù)預(yù)期效果乙方期望通過(guò)本次手術(shù)達(dá)到以下效果：____________________甲方將根據(jù)乙方的期望和實(shí)際情況，盡最大努力實(shí)現(xiàn)手術(shù)預(yù)期效果。但是需要明確的是，手術(shù)效果可能會(huì)受到多種因素的影響，包括但不限于乙方的個(gè)體差異、術(shù)后護(hù)理情況等，因此甲方無(wú)法保證手術(shù)效果完全符合乙方的期望。四、術(shù)前告知與風(fēng)險(xiǎn)披露1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知甲方將向乙方詳細(xì)告知美容整形手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于出血、感染、疤痕形成、麻醉意外、手術(shù)效果不理想等。甲方將以書(shū)面形式向乙方提供手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)，乙方應(yīng)認(rèn)真閱讀并簽字確認(rèn)，表示其已經(jīng)了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2.可能的并發(fā)癥除了上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)外，乙方還可能面臨一些并發(fā)癥，如血腫、血清腫、皮膚壞死、神經(jīng)損傷等。甲方將向乙方詳細(xì)解釋這些并發(fā)癥的發(fā)生原因、癥狀和處理方法。乙方應(yīng)充分了解可能的并發(fā)癥，并在手術(shù)前做好相應(yīng)的心理準(zhǔn)備。3.術(shù)后注意事項(xiàng)甲方將向乙方詳細(xì)告知術(shù)后的注意事項(xiàng)，包括但不限于飲食禁忌、休息要求、傷口護(hù)理、藥物使用等。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，如有違反，可能會(huì)影響手術(shù)效果或?qū)е虏l(fā)癥的發(fā)生。五、患者聲明與承諾1.對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的理解乙方確認(rèn)已經(jīng)認(rèn)真閱讀并理解了甲方提供的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)，對(duì)美容整形手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)有清晰的認(rèn)識(shí)。乙方明白手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，愿意承擔(dān)因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致的一切后果。2.自愿接受手術(shù)乙方是在充分了解手術(shù)的相關(guān)信息后，自愿選擇接受美容整形手術(shù)的。乙方的決定是基于其自身的意愿和需求，不受任何外部因素的影響。3.如實(shí)提供健康信息乙方承諾向甲方如實(shí)提供個(gè)人健康信息，包括但不限于過(guò)往病史、過(guò)敏史、正在服用的藥物等。乙方明白如實(shí)提供健康信息對(duì)于手術(shù)的安全性和效果，如有隱瞞或謊報(bào)，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任與義務(wù)1.提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)甲方應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和技術(shù)水平，為乙方提供專業(yè)的美容整形醫(yī)療服務(wù)。甲方的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進(jìn)行手術(shù)，保證手術(shù)的安全和效果。2.遵守醫(yī)療規(guī)范甲方應(yīng)遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、合理用藥等醫(yī)療原則。甲方應(yīng)及時(shí)記錄手術(shù)過(guò)程和患者的病情變化，保證醫(yī)療記錄的真實(shí)性和完整性。3.保護(hù)患者隱私甲方應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)乙方的個(gè)人隱私，不得泄露乙方的個(gè)人信息和手術(shù)情況。甲方應(yīng)采取必要的措施，保證乙方的隱私信息不被非法獲取或使用。七、免責(zé)條款1.一般免責(zé)事項(xiàng)如因不可抗力等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е率中g(shù)無(wú)法進(jìn)行或手術(shù)效果不理想，甲方不承擔(dān)責(zé)任。不可抗力包括但不限于自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、行為等。如因乙方自身的原因（如不遵守術(shù)后注意事項(xiàng)、隱瞞健康信息等）導(dǎo)致手術(shù)效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.特定情況下的免責(zé)在手術(shù)過(guò)程中，如出現(xiàn)難以預(yù)料的突發(fā)情況，甲方將根據(jù)當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況采取相應(yīng)的緊急措施，但不保證該措施一定能夠避免不良后果的發(fā)生。在此情況下，甲方不承擔(dān)責(zé)任。如因乙方的個(gè)體差異導(dǎo)致手術(shù)效果與預(yù)期不符，甲方不承擔(dān)責(zé)任。八、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決若雙方在本協(xié)議的履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商的方式解決。雙方應(yīng)在爭(zhēng)議發(fā)生后的______日內(nèi)進(jìn)行協(xié)商，如協(xié)商不成，可進(jìn)入下一解決途徑。2.仲裁選項(xiàng)若協(xié)商不成，雙方同意將爭(zhēng)議提交至______仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均具有約束力。3.訴訟途徑若雙方不同意仲裁，或仲裁裁決無(wú)法執(zhí)行，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。訴訟過(guò)程中，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議中不涉及爭(zhēng)議的其他條款。九、法律適用與管轄權(quán)1.適用法律本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。如本協(xié)議中的任何條款與中國(guó)法律相沖突，應(yīng)以中國(guó)法律為準(zhǔn)。2.管轄法院雙方同意，因本協(xié)議引起的任何爭(zhēng)議，應(yīng)由甲方所在地的人民法院管轄。十、協(xié)議變更與終止1.變更條件本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更協(xié)議或補(bǔ)充協(xié)議。變更協(xié)議或補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.終止情形若乙方在手術(shù)前決定取消手術(shù)，應(yīng)提前______日通知甲方，本協(xié)議自動(dòng)終止。若乙方在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的健康問(wèn)題，無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，甲方有權(quán)終止本協(xié)議。若雙方在本協(xié)議的履行過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重違約行為，另一方有權(quán)終止本協(xié)議。十一、通知與聯(lián)絡(luò)1.雙方聯(lián)系方式甲方的聯(lián)系方式為：聯(lián)系方式：____________________地址：____________________電子郵箱：____________________乙方的聯(lián)系方式為：聯(lián)系方式：____________________地址：____________________電子郵箱：____________________2.通知方式與效力本協(xié)議項(xiàng)下的任何通知、要求或其他通訊應(yīng)以書(shū)面形式通過(guò)掛號(hào)信、快遞、傳真或郵件的方式發(fā)送至對(duì)方的上述聯(lián)系方式。通知的送達(dá)時(shí)間以以下方式確定：以掛號(hào)信或快遞方式發(fā)送的，以收件人簽收之日為送達(dá)日期；以傳真方式發(fā)送的，以傳真發(fā)送成功的日期為送達(dá)日期；以郵件方式發(fā)送的，以郵件發(fā)送成功的日期為送達(dá)日期。十二、保密條款1.患者信息保密甲方應(yīng)對(duì)乙方的個(gè)人信息和手術(shù)情況嚴(yán)格保密，不得向任何第三方透露。甲方應(yīng)采取必要的安全措施，防止乙方的信息被泄露或?yàn)E用。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息保密乙方應(yīng)對(duì)甲方的醫(yī)療技術(shù)、治療方案等信息嚴(yán)格保密，不得向任何第三方透露。乙方應(yīng)尊重甲方的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，不得擅自復(fù)制或傳播甲方的醫(yī)療資料。十三、其他條款1.協(xié)議完整性本協(xié)議構(gòu)成雙方之間關(guān)于美容整形手術(shù)的完整協(xié)議，取代雙方之前的任何口頭或書(shū)面協(xié)議。本協(xié)議的任何條款如被認(rèn)定為無(wú)效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。2.不可轉(zhuǎn)讓性乙方不得將本協(xié)議項(xiàng)下的權(quán)利和義務(wù)轉(zhuǎn)讓給任何第三方。未經(jīng)甲方書(shū)面同意，乙方不得委托任何第三方代為履行本協(xié)議項(xiàng)下的義務(wù)。十四、協(xié)議生效1.