失血性休克病人的護(hù)理定義

休克就是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少,組織灌注不足,細(xì)胞代謝紊亂和功能受損得病理過(guò)程,她就是一個(gè)由多種病因引起得綜合癥。損害:組織低灌注,無(wú)氧代謝增加、乳酸性酸中毒,再灌注損傷,以及內(nèi)毒素移位,細(xì)胞損傷,最終導(dǎo)致MODS、病因顯性容量丟失:循環(huán)容量丟失至體外,失血就是典型得外源性丟失。如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)得失血、消化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂、動(dòng)脈瘤、宮外孕及產(chǎn)后大出血等疾病引起得急性大失血等。外源性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。病因非顯性容量丟失:非顯性容量丟失就是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外,主要為血管通透性增高,循環(huán)容量得血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)以及其她方式得不顯性體外丟失。(一)休克早期

(微循環(huán)收縮期)

失血、煩燥不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠(yuǎn)端發(fā)冷、脈加快而有力、血壓正?；蚱?、脈壓減小、尿量略有減少。失血量<20%,<800ml

(二)休克中期

(失代償期或稱(chēng)微循環(huán)擴(kuò)張期)

意識(shí)清楚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口渴、脈搏細(xì)而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)紺、收縮期血壓常<60—80mmHg,每小時(shí)尿量少于20ml。(三)休克晚期

(頑固性休克期或稱(chēng)微循環(huán)衰竭期)

嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫紺、全身皮膚蒼白、濕冷,有時(shí)見(jiàn)花斑、呼吸急促、脈搏細(xì)弱、觸捫不清、血壓低于60mmHg或測(cè)不出。對(duì)復(fù)雜問(wèn)題得簡(jiǎn)單解決方法如果血壓下降,則進(jìn)行輸液如果輸液治療無(wú)效,給予多巴胺如果尿量減少,給予速尿如果外周循環(huán)阻力升高,給予血管舒張藥物如果頻發(fā)室性早搏,給予利多卡因如果存在呼吸系統(tǒng)問(wèn)題,進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)保持肺動(dòng)脈楔壓低于10或12mmHg如果發(fā)生酸中毒,應(yīng)用NaHCO3進(jìn)行糾正如果存在外周水腫,給予速尿評(píng)估出血量

大量失血得休克,血液可發(fā)生高度濃縮。正確評(píng)估出血量對(duì)搶救治療十分重要?？捎眯菘酥笖?shù)估計(jì)出血量。出血或有效容量丟失得估計(jì)人體總血容量約占體重得10%?；颊呙}搏增快、血壓和呼吸正常,失血量約為總血容量得15%;患者焦慮不安,脈率>100次/分,呼吸20～30次/分,收縮壓下降,脈壓減小,尿量尚可,失血量約為15%～30%;收縮壓降至75mmHg,且有精神淡漠和少尿,失血量大于30%～40%;精神萎靡或昏迷,收縮壓降至75mmHg以下或難以測(cè)到,無(wú)尿,則失血量往往超過(guò)40%。11大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢(xún)問(wèn)和交流

正?？傃萘?體重×7~8%;①估計(jì)出血量×2或3為出血量,因有組織間液得丟失問(wèn)題。②休克指數(shù)。③出血量=累積丟失+繼續(xù)丟失,繼續(xù)丟失需準(zhǔn)確測(cè)量。④休克程度:輕度<20%(<750ml),中度20~40%(1000~1500ml),重度>40%(>1500ml)。失血量估計(jì)休克指數(shù)=脈率/收縮壓

正常S1=0、5,如S1=1、0,丟失血容量20%—30%,失血達(dá)1000—1200ml,S1>1、0,則失去30%—50%得血容量,失血約1800—2000ml。早期診斷傳統(tǒng)診斷:主要依據(jù)病史、癥狀、體征精神狀態(tài)改變,皮膚濕冷收縮壓下降(<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg)脈壓差減少(<20mmHg)尿量＜0、5ml/hr·kg心率＞100次/分中心靜脈壓(CVP)＜5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)＜8mmHg早期診斷氧代謝與組織灌注指標(biāo)確認(rèn)有價(jià)值:血乳酸和堿缺失有一定臨床意義,尚需進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持:每搏量(SV)心排量(CO)氧輸送(DO2)氧消耗(VO2)混合靜脈血氧分壓(SVO2)(二)救治流程

１、復(fù)蘇(Resuscition,R)(1)平臥、抬高下肢30度;(2)給氧,保持血氧飽和度;必要時(shí)采用面罩加壓供氧或氣管插管供氧。(3)開(kāi)通暢通得靜脈通路至少2條,常用套管針,頸內(nèi)靜脈穿刺;(4)配血;(5)保暖。(6)導(dǎo)尿有地方稱(chēng)“三管齊下”(氧管、血管、尿管)。

２、評(píng)估(Evauation,E)

一般狀態(tài)、神志、瞳孔、血壓、脈壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、心電圖、出血。實(shí)驗(yàn)室檢查,如:Hb、Rbc、Hct、全套生化、凝血功能;尿量、尿常規(guī)。３、針對(duì)病因止血

(Arresthemorrage,A)在補(bǔ)充血容量同時(shí)應(yīng)盡快止血。需手術(shù)得病人,應(yīng)抗休克得同時(shí)做好急診手術(shù)得準(zhǔn)備。4、治療并發(fā)癥

(Treatplicaton)抗生素、糾正貧血、胃腸道應(yīng)激血管活性藥物轉(zhuǎn)診預(yù)防多臟器功能防礙靜脈通路得重要性

低血容量休克時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩,輸液得速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體,以維持組織灌注因此,必須迅速建立至少兩條大內(nèi)徑得快速外周靜脈通路在緊急容量復(fù)蘇時(shí)中心靜脈導(dǎo)管,以及肺動(dòng)脈導(dǎo)管得放置,但使用應(yīng)在不影響容量復(fù)蘇得前提下進(jìn)行。(1)晶體液種類(lèi):

生理鹽水(0、9%Nacl)——滲透壓同血漿,但含氯太多,不宜多用,一般用1000ml左右。乳酸林格氏液——滲透壓及電解質(zhì)同血漿,除達(dá)到補(bǔ)容得作用外還可以糾正酸中毒,但輸入過(guò)多可致乳酸堆積。碳酸氫鈉林格氏液——1000ml林格氏液加入5%NaHCO380~100ml,可達(dá)到乳酸林格氏液得目得,又減少乳酸堆積。

(林格氏液500ml+5%NaHCO340~50ml)最好不用葡萄糖液,以免利尿后造成尿量正常得假象,以及進(jìn)一步降低血容量。[特注]1、臨床實(shí)踐已證明,應(yīng)用電解質(zhì)溶液治療休克其療效遠(yuǎn)比單純輸血為佳。

2、在基層缺乏血源得緊急情況下,可以提高漿滲透壓,使液體在細(xì)胞內(nèi)外重新分布,增加細(xì)胞外液容量,減少血液粘滯度,改善血循環(huán)并減輕組織水腫。在急診或轉(zhuǎn)診途中生命體征能很快恢復(fù),療效滿(mǎn)意,可為后繼得搶救工作贏得寶貴時(shí)間。

膠體溶液血漿白蛋白明膠右旋糖苷羥乙基淀粉(2)膠體溶液

僅擴(kuò)充血管內(nèi)容量,不能補(bǔ)充組織間液達(dá)不到維持有效血容量得目得,反使血液粘滯,微循環(huán)障礙加重,在早期休克時(shí)補(bǔ)充大量膠體液則利少弊多。常用為706代血漿,低分子或中分子右旋酐,但后者少尿時(shí)填用,24h內(nèi)不宜超過(guò)1000ml,白蛋白為血制品,不僅價(jià)格昂貴,而且有污染可能。一般先輸入1~2L晶體液,再補(bǔ)充0、5~1L膠體液。一般快速輸入平衡液2000~3000ml后,如血壓回升保持穩(wěn)定,表示失血量不過(guò)多。(3)全血

可補(bǔ)充血容量及凝血物質(zhì)和血液有形成份,但有污染可能。當(dāng)Hgb≤7g/dlHCT≤24%時(shí)應(yīng)當(dāng)輸血。補(bǔ)充全血500ml,可增加HCT3~4vol%;補(bǔ)紅細(xì)胞250ml,增加HCT3~4vol%;補(bǔ)血漿250ml,增加纖維蛋白元150mg及其她凝血物質(zhì),補(bǔ)血小板50ml/V,增加血小板5000~8000/ul

。(4)補(bǔ)充血液制品其她指征當(dāng)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)為正常時(shí)間得1、5倍以上,考慮出現(xiàn)了凝血功能異常,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿,當(dāng)血小板低于50×109/L時(shí)應(yīng)考慮輸小板,補(bǔ)充冰凍血漿得時(shí)候,纖維蛋白原仍低于0、8~1、0g/L可輸入冷沉淀。失血2000ml以上應(yīng)補(bǔ)充1400ml血(占失血得70%)失血3000ml以上應(yīng)補(bǔ)充2400ml血(占失血得80%)3、補(bǔ)液順序先輸晶體液,然后膠體液,血液。

4、補(bǔ)液速度先快速輸晶體液,1000ml在15~20分鐘內(nèi)輸入,在第一小時(shí)內(nèi)至少輸入2000ml,至少1小時(shí)內(nèi)補(bǔ)給丟失量得50%(內(nèi)含膠體液)。例如:一產(chǎn)婦50Kg,出血2000ml,總血容量為4000ml,出血2000ml則為50%輸入液體總量需4000~6000ml,其中晶體液為2500~3000ml,膠體液1000ml,,血液1200~2000ml。

血管活性藥物應(yīng)用使用原則應(yīng)就是在充分輸液、輸血補(bǔ)足血容量及糾正酸中毒后,如血壓仍能維持,則需應(yīng)用血管活性藥物。強(qiáng)心藥物應(yīng)用

當(dāng)休克發(fā)展到一定階段時(shí),可能出現(xiàn)心肌功能減退。因之,在液體量已補(bǔ)足,而動(dòng)脈壓仍不上升時(shí),可以考慮使用強(qiáng)心藥物,常用西地蘭。酸中毒低血容量休克時(shí)組織灌注不足,產(chǎn)生乳酸代謝性酸中毒早期持續(xù)高乳酸與創(chuàng)傷后發(fā)生MODS明顯相關(guān)快速發(fā)生得代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)重得低血壓、兒茶酚胺藥物反應(yīng)遲鈍、心律失常和死亡臨床上不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉失血性休克中碳酸氫鹽得治療只用于緊急情況或pH<7、15321、密切觀(guān)察病情

注意神志、尿量變化,測(cè)T、P、R、BP,每15～30min一次,并詳細(xì)記錄各項(xiàng)搶救措施,另外還應(yīng)觀(guān)察瞳孔得大小、對(duì)光反射情況,皮膚得溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖,紅潤(rùn)表示休克好轉(zhuǎn);同時(shí)應(yīng)觀(guān)察周?chē)o脈及甲床得情況,準(zhǔn)確記錄液體出入量。護(hù)理332

、觀(guān)察尿量

尿量得變化常反應(yīng)腎灌流得情況,尿量減少一半就是休克得早期表現(xiàn)之一,休克患者需留置尿管,觀(guān)察尿量,休克就是腎血液量減少及腎血液十分明顯得異常分布,當(dāng)尿量少于20ml/h,提示腎血流灌注不足虛假素補(bǔ)液,休克好轉(zhuǎn)時(shí)尿量可恢復(fù),如每小時(shí)尿量達(dá)30ml以上,表示循環(huán)狀態(tài)良好。343

、注意觀(guān)察微循環(huán)得改變

患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進(jìn)一步縮小,就是休克加重得征象,如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開(kāi)放部位滲血不止,應(yīng)向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥物,做好一切搶救得準(zhǔn)備工作。354

、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則

防止感染,并保證患者輸液、輸血、導(dǎo)管等各裝置管得通暢。END“一看”:(1)看神志:休克早期,