食管癌護(hù)理查房患者基本情況姓名:XXX婚姻狀況:已婚床號(hào):58床地址:XXXX性別:女報(bào)賬方式:自費(fèi)年齡:51歲主訴:進(jìn)行性吞咽困難2月職業(yè):農(nóng)民入院時(shí)間:2013、09、12文化程度:小學(xué)入院診斷:食管下段低分化癌民族:漢族手術(shù)時(shí)間:2013、09、16入院護(hù)理評(píng)估入院方式:步行生命體征:T37℃P81次/分R20次/分BP134/89mmHg

意識(shí)狀況:清醒體位:主動(dòng)體位皮膚粘膜:正常飲食:稀飯、面條等飲食,無喜食腌菜、過燙過辣食物習(xí)慣體重:50kg排便、尿:正常過敏史:無藥物及食物過敏生活自理能力:完全自理跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:25分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:21分疼痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:無疼痛,進(jìn)食粗硬食物時(shí)偶見疼痛病史回顧現(xiàn)病史:2月前,患者無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食第一口大米飯時(shí)有輕微梗阻感,伴疼痛,無呃逆、返酸、嘔吐、胸背疼痛、刺激性咳嗽等不適,進(jìn)食軟食流質(zhì)食物無異常。2013、9、8到我院門診就診,行胃鏡及病理活檢檢查結(jié)果提示:食管距門齒約34cm得賁門處4點(diǎn)鐘方向可見粘膜隆起,表面糜爛?；顧z結(jié)果提示:食管低分化癌。9月12日患者為進(jìn)一步診治,來到我科以“食管下段低分化癌”收住入院。病史回顧既往史:既往體健。否認(rèn)高血壓糖尿病等病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)重大外傷史、手術(shù)史及輸血史,否認(rèn)食物、藥物過敏史。各系統(tǒng)回顧均無特殊重大病史。個(gè)人史:出生于當(dāng)?shù)?務(wù)農(nóng),否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史,否認(rèn)疫區(qū)接觸史,無冶游史。否認(rèn)精神創(chuàng)傷史。病史回顧婚育史:18歲結(jié)婚,育有2兒,愛人及子女身體健康,平素月經(jīng)色量正常,無痛經(jīng)及白帶異常,現(xiàn)已停經(jīng)。家族史:否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。各家庭成員均健康、無類似疾病患者。輔助檢查9-8我院胃鏡+活檢提示:食管距門齒約34cm得賁門處4點(diǎn)鐘方向可見粘膜隆起,表面糜爛。9-10胃鏡取活檢病理報(bào)告提示:食管低分化癌。9-12CT檢查提示:食道下段改變符合食道癌表現(xiàn),右肺中葉外側(cè)段鈣化灶,右肺中葉內(nèi)側(cè)段少許條索影。血?dú)夥治?鉀:3、31mmol/L;氯:108、6mmol/L;陰離子隙:6mmol/L。血常規(guī)、肝腎功、凝血試驗(yàn)、腫瘤標(biāo)志物、術(shù)前檢查等輔檢未見明顯異常。輔助檢查9-13上消化道吞鋇造影提示:食道遠(yuǎn)端顯示管壁僵硬,左側(cè)食道壁缺損,粘膜破壞,病變食道約3、5公分左右。結(jié)論:食道下段癌。心臟彩超示:1、心臟各腔室大小正常2、左室舒張功能減退。腹部彩超:肝、膽、胰、脾、雙腎、膀胱、子宮未見明顯異常。胸片及其她檢查提示無轉(zhuǎn)移病灶。輔助檢查肺功能測(cè)試綜合報(bào)告提示:1、通氣功能障礙。2、殘氣量稍增加。3、彌散功能減退。術(shù)前準(zhǔn)備1、呼吸道準(zhǔn)備:9-12開始訓(xùn)練有效咳嗽咳痰,腹式深呼吸訓(xùn)練。9-13開始練習(xí)吹氣球。2、胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前3天進(jìn)少渣流質(zhì)飲食,術(shù)前1天禁食。保持口腔衛(wèi)生,每日晨晚間刷牙。9-1520:00口服0、9%Nacl250ml,甲硝唑0、5g,9-1607:00安置胃管與十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。3、營(yíng)養(yǎng)支持:9-13給予十二指腸營(yíng)養(yǎng)液,分六次口服加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)食雞湯、魚湯、芙蓉蛋等高蛋白高營(yíng)養(yǎng)食物。術(shù)前準(zhǔn)備4、心理護(hù)理:患者身患癌癥(現(xiàn)患者仍不知曉),但心理負(fù)擔(dān)仍較重,對(duì)手術(shù)得耐受能力差,對(duì)治療缺乏信心,同時(shí)對(duì)手術(shù)存在著一定程度得恐懼心理。因此,應(yīng)針對(duì)病人得心理狀態(tài)進(jìn)行解釋、安慰與鼓勵(lì),建立充分信賴得護(hù)患關(guān)系,使病人認(rèn)識(shí)到手術(shù)就是徹底得治療方法,術(shù)前麻醉師、巡回護(hù)士訪視患者,使其樂于接受手術(shù)。5、術(shù)前常規(guī)合血、備皮、更衣。6、手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí),術(shù)前行抗生素皮試。大家學(xué)習(xí)辛苦了,還就是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜9月16日09:30患者在全麻下行左胸探查+食管腫瘤切除+淋巴結(jié)清掃+胸導(dǎo)管結(jié)扎+胃食管主動(dòng)脈弓后吻合術(shù),術(shù)畢因麻醉蘇醒欠佳于16:50轉(zhuǎn)ICU治療。9月17日11:00患者病情平穩(wěn)遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)回我科治療。神志清楚,呼吸道通暢,切口敷料干燥。帶左側(cè)胸腔閉式引流管、胃腸減壓管、鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管、深靜脈置管、留置尿管入室。胸腔閉式引流管通暢,引出液呈淡紅色,量約140ml,有水柱波動(dòng)。胃腸減壓通暢,置入43cm,引出液呈咖啡色,量約150ml。鼻十二指腸管通暢,妥善固定。深靜脈置管通暢,置管處皮膚無異常。留置尿管通暢,引出液呈清亮淡黃色。治療經(jīng)過治療經(jīng)過9月18日17:00遵醫(yī)囑拔出尿管。17:30已自行排尿無不適。胸腔閉式引流管引流液呈淡紅色,量約100ml,胃腸減壓管引流液呈咖啡色,量約100ml。9月19日肝功檢查提示:白蛋白32、8g/L、總蛋白58、5g/L、繼續(xù)靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療、白細(xì)胞13、7×109/L,繼續(xù)予五水頭孢抗感染治療,胸腔閉式引流管引流液呈淡紅色,量約20ml、9月20日復(fù)查胸片提示:左上見少許氣胸。CT提示:左側(cè)液氣胸并左肺壓迫性實(shí)變。17:00立即在局麻下行左上胸腔閉式引流術(shù),引出淡紅色液體約100ml,有大量氣體溢出水柱波動(dòng)明顯,未訴胸悶不適。左上胸引管引流液呈淡紅色,量約200ml,左下胸引管引流液呈淡紅色,量約50ml,胃腸減壓管引流液呈咖啡色,量約25ml,遵醫(yī)囑繼續(xù)抗感染治療。治療經(jīng)過9月21日09:00遵醫(yī)囑拔出深靜脈置管,18:55測(cè)體溫38、8℃,遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射柴胡2ml+安痛定2ml,復(fù)測(cè)體溫37、5℃,左上胸引管引流液呈淡黃色,量約40ml,左下胸引管引流液呈淡黃色,量約10ml,胃腸減壓管引流液呈淺咖啡色量約180ml。9月22日11:00遵醫(yī)囑拔出胃腸減壓管、左上及左下胸腔閉式引流管。血常規(guī)提示:C反應(yīng)蛋白200mg/L、白細(xì)胞19、64×10/L。遵醫(yī)囑停用五水頭孢唑啉更換為左氧氟沙星0、6g1次/天靜脈滴注抗感染治療。9月23日患者開始飲水,無不適。9月25日開始喝米湯,無不適?，F(xiàn)患者帶有鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管,每天注入牛奶﹑果汁、魚湯等流質(zhì)飲食。時(shí)間01:0009:0017:009、177、49、1812、17、97、29、198、410、16、79、207、77、07、29、218、48、56、79、228、15、5血糖情況

術(shù)后臨時(shí)用藥情況

藥物使用日期藥物名稱藥物作用9月17日滅菌注射用水2ml尖吻血凝酶2u止血0、9%NS50ml五水頭孢唑啉鈉2g2次/天消炎0、9%NS50ml0、9%NS100ml鹽酸氨溴索30mg2次/天奧美拉唑40mg2次/天祛痰、手術(shù)后肺部并發(fā)癥得預(yù)防治療抑酸霧化:0、9%NS5ml鹽酸氨溴索15mg地塞米松10mg祛痰,減少痰液分泌10%GS1000ml50%GS260ml0、9%NS250ml脂肪乳500ml復(fù)方氨基酸18AA-V500mlN-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20g脂溶性維生素1支10%氯化鉀6g濃氯化鈉2g維生素C3g胰島素40U三升袋營(yíng)養(yǎng)液9月17日開始9月21日停方術(shù)后臨時(shí)用藥情況時(shí)間藥物名稱停方9月17日0、9%NS50ml五水頭孢唑啉鈉1gbid9月22日0、9%NS50ml鹽酸氨溴索45mgtid9月29日0、9%NS100ml5%GNS250ml奧美拉唑40mgbid多索茶堿0、3gqd9月29日9月23日霧化:滅菌注射用水2ml鹽酸氨溴索30mgbid9月28日9月22日左氧氟沙星0、6g

qd9月26日9月23日0、9%NS100ml胸腺五肽10mgqd9月29日術(shù)后長(zhǎng)期用藥情況時(shí)間藥物名稱停方9月23日氨基酸18AA-V250mlN-L丙氨酰-L20gqd9月29日9月23日5％500ml三磷酸腺苷二鈉40mg肌苷0、2g氯化鉀1、5g脂溶1支qd9月28日術(shù)后長(zhǎng)期用藥情況護(hù)理問題術(shù)前護(hù)理問題術(shù)后護(hù)理問題術(shù)前護(hù)理診斷

及護(hù)理措施P1焦慮與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)目標(biāo):術(shù)前患者焦慮減輕I1:1、介紹病室環(huán)境及同病室得病友,消除陌生感。2、介紹責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生及科主任,著重介紹科主任到德國(guó)進(jìn)修學(xué)習(xí)經(jīng)歷,增強(qiáng)患者得信心。3、用通俗易懂得語言講解與疾病有關(guān)得知識(shí)及手術(shù)治療得重要性,介紹手術(shù)前、后得注意事項(xiàng)。4、經(jīng)常與病人交流與溝通,及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化得誘因,對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo),建立良好得護(hù)患關(guān)系。O1:9、15患者焦慮癥狀明顯減輕,對(duì)手術(shù)充滿信心。P2知識(shí)缺乏與信息來源不足有關(guān)目標(biāo):患者基本了解食管疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)配合相關(guān)知識(shí)I2:1、告知患者手術(shù)經(jīng)過、麻醉方式及注意事項(xiàng),耐心回答患者得提問。2、加強(qiáng)對(duì)患者得健康宣教,通過發(fā)放宣傳單讓患者自學(xué)了解相關(guān)知識(shí)等。3、介紹食管疾病患者給該患者,通過相互之間得溝通,增強(qiáng)疾病得信心。4、指導(dǎo)患者行深呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽及吹氣球等。O2:患者基本了解食管疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。能掌握深呼吸與有效咳嗽、排痰、吹氣球得方法。術(shù)后護(hù)理診斷

及護(hù)理措施P1疼痛與手術(shù)致組織損傷有關(guān)目標(biāo):疼痛減輕,且能忍受。I11、加強(qiáng)心理護(hù)理與有關(guān)術(shù)前術(shù)后得健康宣教,向患者講解止痛得重要性,消除對(duì)疼痛得恐懼、焦慮,及時(shí)報(bào)告疼痛,及時(shí)止痛以利于早期活動(dòng),減少術(shù)后并發(fā)癥。2、安排舒適體位,術(shù)后常規(guī)半坐臥位。3、患者安置有鎮(zhèn)痛泵,疼痛明顯時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。O1患者9-1722:05訴傷口疼痛明顯后予以肌肉注射曲馬多100mg后未訴疼痛,現(xiàn)訴傷口及喉嚨輕微疼痛,能忍受。P2潛在并發(fā)癥:出血與手術(shù)創(chuàng)傷大有關(guān)I21

、嚴(yán)密檢測(cè)病人得生命體征,做好記錄,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。2、觀察胃腸減壓管及胸引管引流液得顏色,性質(zhì)、量得變化,做好記錄;3、觀察進(jìn)食后反應(yīng),有無腹脹、腹痛等癥狀

O2:患者住院期間沒有發(fā)生并發(fā)癥。P3氣體交換受損:與缺氧、呼吸困難有關(guān)目標(biāo):患者呼吸平穩(wěn),無缺氧征象I31、術(shù)后麻醉清醒且生命體征平穩(wěn)后,取半臥位利于呼吸。術(shù)后應(yīng)給予吸氧,并嚴(yán)密觀察病情變化,觀察呼吸頻率、幅度及節(jié)律,雙肺呼吸音;有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象以及動(dòng)脈血氧飽與度等情況,若有異常通知醫(yī)生并協(xié)助處理。2、保持呼吸道通暢,指導(dǎo)病人腹式深呼吸,有效咳嗽、咳痰。3、早期下床活動(dòng)、練習(xí)吹氣球,利于肺得復(fù)張。O3:患者術(shù)后呼吸平穩(wěn)。血氧飽與度正常。9、21日后肺復(fù)張良好,無缺氧征象。P4

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與禁食、消耗增加有關(guān)目標(biāo):患者營(yíng)養(yǎng)得到改善I4:1、9-17至9-21三升袋營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)中心靜脈輸注。2、9-18開始經(jīng)鼻十二指腸管注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,25ml/h持續(xù)泵入;3、9-19開始從鼻十二指腸管推注20ml溫開水,之后逐漸增加水果汁、雞湯、魚湯,保證營(yíng)養(yǎng)得全面攝入。4、9-23開始少量喝水,9-25開始喝米湯及魚湯等流質(zhì)。O4:患者體重變化情況50(9-12)—47、5(9-19)—48kg(9-26)。9-26肝功檢查提示:白蛋白34、4g/L;總蛋白:60g/L紅細(xì)胞:3、68×1012/L血紅蛋白:113g/L。營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)。P5清理呼吸道低效與呼吸道分泌物增多、傷口疼痛害怕咳嗽、胃液返流等有關(guān)目標(biāo):患者能及時(shí)清除呼吸道分泌物I5:1、患者術(shù)后常規(guī)半臥位休息,睡眠時(shí)床頭抬高避免誤吸。2、麻醉清醒后指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽。3、遵醫(yī)囑正確使用化痰得藥物。4、術(shù)后第二天給予霧化吸入,結(jié)束后鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰,并胸部叩擊使痰液松動(dòng)易于咳出。5、保持病室內(nèi)合適得溫度及濕度,防止痰液干燥不易咳出。O5:患者能及時(shí)清除呼吸道分泌物,呼吸道通暢。P6有非計(jì)劃性拔管、引流不暢得危險(xiǎn)

與管道脫出、堵塞有關(guān)目標(biāo):管道不出現(xiàn)脫出與堵塞得現(xiàn)象I61、告知患者及患者家屬安置各種引流管得目得及重要性,以及防非計(jì)劃性拔管得注意事項(xiàng)。2、保持保持胃腸減壓管通暢,每日更換負(fù)壓吸引器;胸腔閉式引流瓶低于引流口60-100ml,每天定時(shí)擠壓引流管避免堵塞;3、妥善固定引流管,翻身時(shí)必須留有足夠得長(zhǎng)度,避免管道扭曲、打折、滑脫。4、每日定時(shí)觀察記錄引流液顏色、性狀、量;5、外出檢查時(shí),必須夾閉胸腔閉式引流管;6、告知患者及家屬胸腔閉式引流管如不慎從引流口滑脫,立即用手指捏住傷口處,請(qǐng)旁人匯報(bào)醫(yī)生,防止空氣進(jìn)入胸腔引起氣胸,如連接處滑脫,立即用止血鉗夾閉胸引管近端。O6:管道未出現(xiàn)脫出與堵塞得現(xiàn)象。P7水電解質(zhì)紊亂與術(shù)后禁食有關(guān)目標(biāo):患者水電解質(zhì)平衡I71、患者禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充水分及電解質(zhì)。2、定期復(fù)查血生化指標(biāo)。3、9月19日開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充水分電解質(zhì)及各種營(yíng)養(yǎng)素。

4、9月22日拔胃管后,第二天開始少量飲水,第四天喝米湯及魚湯,未訴腹脹不適。5、觀察患者精神狀況及有無身軟乏力。O7:9-26血生化檢查提示:鉀:3、65mmoL/L。電解質(zhì)平衡。P8

體溫升高

與手術(shù)創(chuàng)傷、肺部感染等有關(guān)目標(biāo):術(shù)后一周內(nèi)患者體溫恢復(fù)正常I8:1、告知患者及家屬術(shù)后體溫偏高但低于38、5℃就是屬于正常,就是手術(shù)后組織創(chuàng)傷、炎性吸收引起;2、每日定時(shí)開窗通風(fēng)保持病室空氣清新。3、指導(dǎo)并協(xié)助患者溫水擦浴。4、指導(dǎo)患者深呼吸及咳嗽咳痰,緩解肺部感染得癥狀。O8患者術(shù)后4天內(nèi)體溫均低于38℃,于9、21日體溫上升到38、8、經(jīng)對(duì)癥、抗感染等處理后患者至今體溫正常。9-25日復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞7、51×109/L。P9睡眠型態(tài)紊亂與術(shù)后疼痛、留置管道、焦慮等有關(guān)目標(biāo):患者休息好I91、為患者提供安靜舒適無不良刺激得環(huán)境。

2、妥善固定引流管,以免刺激引起不適。

3、盡量滿足病人以前得入睡習(xí)慣方式。

4、充分運(yùn)用交流溝通技巧,幫助病人克服焦慮情緒。

5、必要時(shí)醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、止痛、安眠等藥物,觀察用藥后得睡眠情況。O9:9月21日之后患者睡眠得到一定緩解。P10自理能力下降與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后放置引流管有關(guān)

目標(biāo):病人生活需要能得到滿足,并能恢復(fù)病情允許下得最佳自理水平,舒適感增加。I10:1、備常用物品置病人床邊易取到得地方,術(shù)后盡早協(xié)助下床活動(dòng),促進(jìn)患者肺功能恢復(fù),提高患者生活自理能力,增強(qiáng)對(duì)術(shù)后恢復(fù)得信心。2、協(xié)助患者漱口、洗臉、大小便,擦洗,更換衣服,保持患者身體清潔,