三級甲等婦幼保健院評審復核評審自評評分表

第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向

一、堅持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證正確的發(fā)展方向

評審標準評審要點自評結果備注

1.1.1堅持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針。

1.1.1.1[C]A

堅持“以保健為1.領導班子成員及孕產保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育技術服務、信息管理、健康教育、辦公室、

中心、以保障生醫(yī)務保健管理等崗位的中層干部能夠熟練掌握并準確理解婦幼衛(wèi)生工作方針、目標和職責任務等。

殖健康為目的，2.一般業(yè)務人員知曉婦幼衛(wèi)生工作方針。

保健與臨床相結

[B]符合“C”,并

合，面向群體、面

本院發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、年度計劃等能夠體現(xiàn)婦幼衛(wèi)生工作方針及國家和省級婦幼發(fā)展規(guī)劃的要求。

向基層和預防為

[A]符合并

主'’的婦幼衛(wèi)生

有證據(jù)表明婦幼衛(wèi)生工作方針在日常工作中得到貫徹落實。

工作方針。

1.1.2是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛(wèi)生性質的公益性事業(yè)單位。

1.1.2.1[C]A

是由政府舉辦、1由.政府舉辦，不得以任何形式變更婦幼保健院所有權性質，不以營利為目的。

不以營利為目2.婦幼保健院為第一設置名稱（以本院執(zhí)業(yè)許可證為準）。

的、具有公共衛(wèi)3.婦幼保健院性質明確，履行公共衛(wèi)生服務職能。

生性質的公益性[B]符合并

事業(yè)單位。（★）按照《關于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》的規(guī)定，婦幼保健院的人員、公務和業(yè)務經(jīng)費補助由政府提供，并

按標準定額和公共衛(wèi)生事業(yè)機構承擔工作任務情況核定。設備購置、修繕等必要的發(fā)展建設經(jīng)費由政府安

排。

評審標準評審要點自評結果備注

[A]符合“B”，并

近2年政府提供的人員、公務和業(yè)務經(jīng)費逐步增加。

1.1,2.2[C]A

控制特需服務規(guī)1.特需服務門診量占總門診量的比例W10%。

模。2.住院特需服務床位數(shù)占實際開放床位數(shù)的比例W10%。

[B]符合“C”，并

有控制特需服務規(guī)模的措施與動態(tài)管理機制。

1.1.3以婦女兒童為中心提供婦幼健康服務，強化公共衛(wèi)生服務責任，突出群體保健功能。

1.1.3.1[C]A

圍繞婦女兒童健1.以婦女兒童健康為中心開展服務，婦產科、兒科床位數(shù)不少于全院總床位數(shù)的80%,且原則上不得設置

康開展服務，不與功能定位和職能任務無關的科室。

得向綜合醫(yī)院模2.強化公共衛(wèi)生責任，院長為第一責任人，院長及業(yè)務院長熟悉公共衛(wèi)生政策。

式發(fā)展。強化公[B]符合“C”，并

共衛(wèi)生責任，突1婦.產科、兒科床位數(shù)不少于全院總床位數(shù)的90%o

出群體保健功2孕.產保健部、兒童保健部、婦女保健部負責人掌握本轄區(qū)近3年婦女兒童死亡及健康狀況，并將預防為

能。(★)主的理念融入到醫(yī)療保健工作中。

3.計劃生育技術服務部負責人掌握轄區(qū)近3年人口狀況及計劃生育服務狀況。

[A]符合“B”，并

未加掛綜合醫(yī)院名稱。

1.1.4按照全生命后期和三級預防的理念，以一級和二級預防為重點，為婦女兒童提供從出生到老年，內容涵蓋生理和心理的主動、連續(xù)的服務與管理。

1.1.4.1[C]A

按照全生命周期1突.出一級、二級預防與主動服務的理念，將孕產婦健康檢查、兒童健康檢查、婦女常見病查治、婦女“兩

和三級預防的理癌”篩查、計劃生育技術服務、健康教育與健康促進等列入服務重點，納入年度工作計劃，并落實。

念，以一級和二2.基本保健服務內容連續(xù)、齊全，具體要求如下：

級預防為重點，(1)孕產保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、產褥期保健服務；對高危孕產婦進行專案管理：提供產

為婦女兒童提供科住院服務；

評審標準評審要點自評結果備注

從出生到老年，(2)兒童保健部：提供新生兒保健、新生兒疾病篩查、兒童生長發(fā)育、營養(yǎng)、心理衛(wèi)生、眼及視力保健、口

內容涵蓋生理和腔保健、耳及聽力保健、兒童康復、兒童常見病診治和中醫(yī)兒童保健等服務；對高危兒進行專案管理；提

心理的主動、連供兒科住院服務；

續(xù)的服務與管理(3)婦女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、婦女心理衛(wèi)生、營養(yǎng)、乳腺保健、婦女常見病診治、生

(實際提供的服殖保健和中醫(yī)婦女保健等服務，提供婦科住院服務；

務與本院執(zhí)業(yè)許(4)計劃生育技術服務部：履行計劃生育宣傳教育、技術服務、優(yōu)生指導、藥具發(fā)放、信息咨詢、隨訪服務、

可證登記項目保生殖保健和人員培訓八項職能任務。

持相一致)。

[B]符合并

有促進科室提供主動服務的制度與措施。每年根據(jù)轄區(qū)婦女兒童發(fā)病的特點，深入轄區(qū)，為高危人群提供

主動服務。

[A]符合“B”，并

近3年，根據(jù)群眾需求不斷增加服務內容，深化服務內涵。

二、建設規(guī)模、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

評審標準評審要點自評結果備注

121功能任務和定位明確，保持適度規(guī)模。

1.2.1.1[C]

設置符合區(qū)域衛(wèi)1.婦幼保健院設置符合衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的三級婦幼保健院基本標準，獲得批準三級資格至少正式執(zhí)

生規(guī)劃，功能任業(yè)三年以上。

務和定位明確，2.實有床位不少于300張。A

規(guī)模適度。3.符合省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他要求。

[B]符合“C”，并

平均住院日W7天。

1.2.2依據(jù)功能任務，確定本院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃。有科學的總體發(fā)展建設規(guī)劃并經(jīng)相關部門批準。

1.2.2.1[C]

評審標準評審要點自評結果備注

依據(jù)本院的功能1.依據(jù)本院的功能任務，明確本院的宗旨、愿景與目標。

任務，明確本院2本.院宗旨、愿景與目標及功能任務由各部門和職工共同討論制訂，并經(jīng)職代會通過。

的宗旨、愿景與3.應用多種途徑有效地教育全體員工知曉本院的宗旨、愿景與目標及功能任務，并向服務對象、社會宣

目標。傳。A

[B]符合“C”，并

員工知曉本院宗旨、愿景與目標的內涵，知曉率及0%。

[A]符合“B”，并

員工知曉本院宗旨、愿景與目標的內涵，知曉率之90%。

1.2.2.2[C]

制訂中長期發(fā)展1.根據(jù)本院的愿景與目標以及功能任務，制訂中長期規(guī)劃以及年度計劃。

規(guī)劃以及年度計2.規(guī)劃應涵蓋轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作內容，與本院規(guī)模、經(jīng)營方針及策略與功能任務相一致。

戈（J。3規(guī).劃內容包括目標、實施方法、實施步驟、工作分工、經(jīng)費預算以及年度安排等。

[B]符合“C”，并A

1.中長期規(guī)劃以及年度計劃由各部門共同參與，經(jīng)過集體討論，并征求職工意見，經(jīng)過職工代表大會討論

通過。

2.科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率次0%。

[A]符合“B”，并

各部門管理人員、各科室負責人對本院的規(guī)劃目標以及本部門、本科室的計劃任務知曉率290%。

1.2.2.3[C]

總體發(fā)展建設規(guī)1.有本院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經(jīng)相關部門批準。

劃經(jīng)相關部門批2.按國家法律、法規(guī)及相關規(guī)章組織實施基本建設項目、在建項目及大型維修項目。

準。[B]符合“C”，并

1.總體發(fā)展建設規(guī)劃與本院發(fā)展規(guī)劃相符。A

2.各建設項目檔案完整。

【A】符合"B”,并

加強基本建設全程監(jiān)督管理，重大項目實行第三方審計，接受有關部門監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實的違規(guī)、違

紀、違法案件。

1.2.2.4[C]

評審標準評審要點自評結果備注

建筑符合國家建1.建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范。

設標準和消防規(guī)2.建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療保健服務流程的需要，符合衛(wèi)生學要求。

范，滿足規(guī)模適[B]符合“C”，并

宜、功能完善、所有建筑均符合消防安全要求，通過環(huán)境評估。A

布局合理、流程

[A]符合“B”，并

科學、環(huán)保節(jié)

新建、改建、擴建的建筑體現(xiàn)“以婦女兒童健康為中心’’的理念，滿足醫(yī)療保健服務流程優(yōu)化的需要，做

能、安全運行的

到持續(xù)改進。

要求。

123本院建設和內部設置體現(xiàn)保健和臨床相結合的發(fā)展模式。圍繞孕產保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育技術服務優(yōu)化配置內部資源，服務流程合理，科

室設置規(guī)范。

1.2.3.1[C1

優(yōu)化配置內部資1.以服務對象為中心整合科室設置，按孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部、計劃生育技術服務部設置

源、規(guī)劃服務流（以下簡稱''四大業(yè)務部。

程及科室設置。2“.四大業(yè)務部”職能任務明確，工作制度與人員崗位職責健全，并落實。

A

完善孕產保健3建.立“四大業(yè)務部”組織架構、協(xié)調機制、服務流程、質量標準、考核辦法等運行機制。

部、兒童保健部、[B]符合“C”，并

婦女保健部、計1“.四大業(yè)務部''負責人具有正高級職稱，專業(yè)工作年限不少于10年。

劃生育技術服務2“.四大業(yè)務部”負責人掌握相關臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、婦幼保健管理學知識；了解近5年婦幼健康有關政

部建設，體現(xiàn)保策、轄區(qū)婦女兒童死亡狀況及健康狀況。

健和臨床相結合【A】符合并

各業(yè)務部需期.析、研究本部門工作運行質量，有季度通報、半年總結及年度評估報告，并持續(xù)改進。

的發(fā)展模式（與

細則1.1.4」服務

要求一致）。

1.2.3.2[C]

科室設置規(guī)范，科室設置規(guī)范，”四大業(yè)務部”內部設置以下科室，數(shù)量不少于80%。A

按《各級婦幼?。?）孕產保健部：包括孕產群體保健科、婚前保健科、孕前保健科、孕期保健科、醫(yī)學遺傳與產前診斷科、

康服務機構業(yè)務產科、產后保健科。

評審標準評審要點自評結果備注

部門設置指南》(2)兒童保健部：兒童群體保健科、新生兒疾病篩查科、兒童生長發(fā)育科、高危兒管理科、兒童營養(yǎng)科、兒

進行內部設置童心理衛(wèi)生科、兒童眼保健科、兒童口腔保健科、兒童耳鼻喉保健科、兒童康復科、兒科、新生兒科、中

(與細則1.1.4.1醫(yī)兒科。

服務要求一致)。(3)婦女保健部：婦女群體保健科、青春期保健科、更老年保健科、乳腺保健科、婦科、中醫(yī)婦科。

(4)計劃生育技術服務部：計劃生育技術服務指導科、計劃生育咨詢指導科、計劃生育手術科、男性生殖健

康科、避孕藥具管理科。

[B]符合“C”，并

以上科室設置數(shù)量達90%,

[A]符合“B”，并

以上科室設置數(shù)量達100%。

1.2.3.3[C]

開展母嬰保健專1從.事婚前保健、產前診斷和遺傳病診斷、助產技術、終止妊娠和結扎手術服務的人員必須取得相應法定

項技術服務的衛(wèi)執(zhí)業(yè)資格及《母嬰保健技術考核合格證書》。

生專業(yè)技術人員2.人員數(shù)量與結構符合衛(wèi)生計生行政部門有關技術規(guī)范的要求。

配置及其結構滿

[B]符合“C”，并A

足衛(wèi)生計生行政

科主任具有高級職稱。

部門有關技術規(guī)

范的要求，并具【A】符合并

備相應崗位的任近2年所有從事母嬰保健技術服務的人員均按要求接受過培訓。

職資格。

1.2.4產科、新生JL科等重點科室專業(yè)技術水平在本省、全國同行業(yè)優(yōu)勢明顯；服務能力和質量處于本省或全國前列。

1.2.4.1[C]

產科、新生兒科近二年住院病歷首頁數(shù)據(jù)分析顯示證實重點科室的病種、專業(yè)診療技術水平、數(shù)量與質量處于本省前列。

等重點科室專業(yè)[B]符合“C”,并

技術水平、服務有省級衛(wèi)生計生行政部門批準的重點科室或診療中心，或為省級質控中心。A

能力和質量在本【A】符合"B",并

省、全國同行業(yè)1.近二年住院病歷首頁數(shù)據(jù)分析顯示證實重點科室的病種、專業(yè)診療技術水平、服務質量處于全國前列。

優(yōu)勢明顯；并處2.有國家級重點科室或診療中心，或為國家級質控中心或培訓基地。

評審標準評審要點自評結果備注

于本省或全國前

列。

1.2.5有承擔本轄區(qū)婦產科、兒科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，能提供婦產科、兒科急危重癥和疑難疾病診療服務。

1.2.5.1[C1

能承擔婦產科、1有.承擔本轄區(qū)婦產科、兒科急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。

兒科急危重癥和2.檢驗與醫(yī)學影像（含超聲）診療部門可提供（24小時/每天*7天/每周）急診診療服務。

疑難疾病的診3.重癥監(jiān)護病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位數(shù)占總床位數(shù)的比例N2%,有明確的重癥監(jiān)護病房（室）

療?；颊呤罩螛藴剩嵤?。

[B]符合“C”，并A

1.重癥監(jiān)護病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位數(shù)占總床位數(shù)的比例N3%,符合危重評分標準（如APACHE

II評分等）的患者＞50%。

2.住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重在本?。▍^(qū)）內排在前列。

[A]符合“B”，并

重癥監(jiān)護病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位數(shù)占總床位數(shù)的比例25%,符合危重評分標準（如APACHE

II評分等）的患者次0%。

126醫(yī)技科室服務能滿足本院醫(yī)療保健服務需求，重點專業(yè)水平和質量處于本省前列。

1.2.6.1[C1A

醫(yī)技科室服務項1.醫(yī)技科室的設置、專業(yè)技術人員和設備配備符合國家或省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的三級婦幼保健院標

目設置、專業(yè)技準。

術人員配備與技2.醫(yī)技科室至少設有藥劑科、檢驗科、超聲醫(yī)學科、放射影像科、遺傳實驗室、手術室、病理科、消毒供

術能力符合省級應室/中心、病案室。

衛(wèi)生計生行政部[B]符合“C”，并

門規(guī)定的標準。1醫(yī).技科室主任具有高級職稱的比例之70%。

2.臨床實驗室和超聲等醫(yī)學影像項目實行統(tǒng)一管理、資源共享（不含非收費項目）。

[A]符合“B”，并

醫(yī)技科室主任具有高級職稱的比例290%。

1.2.6.2[C]A

達到省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的三級婦幼保健院醫(yī)技科室的技術項目或開展服務項目要求。

評審標準評審要點自評結果備注

遺傳實驗室、超【B】符合“C”,并

聲醫(yī)學科等重點提供依據(jù)證實專業(yè)優(yōu)勢、擅長診斷技術的水平、質量與數(shù)量處于本省前列。

醫(yī)技科室專業(yè)技

術水平與質量處【A】符合并

于本省前列。遺傳實驗室或超聲醫(yī)學科為省級以上重點?？疲▽W科）。

三、承擔政府指令性任務

評審標準評審要點自評結果備注

1.3.1將對口支援基層醫(yī)療保健機構納入院長目標責任制與本院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。

1.3.1.1[C]A

將對口支援基層醫(yī)療1.支援下級醫(yī)療保健機構工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。

保健機構納入院長目2.有專門部門和人員負責對下級醫(yī)療保健機構的支援協(xié)調工作。

標責任制與本院年度3.針對受援單位的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施。

工作計劃，有實施方[B]符合“C”，并

案，專人負責。相關職能部門監(jiān)督管理對口支援工作，定期對受援情況進行實地檢查總結，對培養(yǎng)效果進行追蹤評

價，提高幫扶效果。

【A】符合"B”,并

有證據(jù)表明，通過三年對口幫扶，使受援單位相關科室在技術、人才及管理等方面取得顯著成效。

132承擔政府分配的為基層培養(yǎng)人才的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體保障措施。

1.3.2.1[C]A

承擔政府分配的為基1.對政府指令的基層人才培養(yǎng)任務，有相關制度和具體措施予以保障。

層培養(yǎng)專業(yè)人才的指2.有每年為基層培養(yǎng)專業(yè)人才的實施計劃，并組織實施。

令性任務，制訂相關的3.有參與支援下級醫(yī)療保健機構服務納入各級人員晉升考評內容的明確規(guī)定，到基層服務醫(yī)師人數(shù)和

時間達到省級衛(wèi)生計生部門要求。

評審標準評審要點自評結果備注

制度、培訓方案，并有[B]符合“C”，并

具體措施予以保障。1.相關職能部門監(jiān)督管理對基層人才培養(yǎng)工作，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。

2.有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。

1.3.3根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)，承擔傳染病的預防、發(fā)現(xiàn)、才艮告、救治及轉診等任務。

1.3.3.1[C]A

根據(jù)《中華人民共和國1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。

傳染病防治法》和《突2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。

發(fā)公共衛(wèi)生事件應急3.應衛(wèi)生計生行政部門的要求設置傳染病分檢點，有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳

條例》等相關法律法染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。

規(guī)，承擔傳染病的預4.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。

防、發(fā)現(xiàn)、救治、報告[B]符合“C”，并

等任務。1門.診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。

2.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。

[A]符合“B”,并

相關職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理

原因導致傳染病播散。

1.3.4建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。

1.3.4.1[C]A

建立院前急救與院內1有.院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。

急診“綠色通道”有效2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。

銜接的工作流程。3急.診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度，規(guī)范患者轉接及工作記錄。

[B]符合“C”，并

1有.多部門、多科室的協(xié)調機制。

2有.“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定，保證急診手術流程暢通。

【A】符合并

相關職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作取得明顯成效。

1.3.5在國家分級診療制度框架內，建立實施雙向轉診制度與相關服務流程。

1.3.5.1[C]A

在國家分級診療制度框架內，建立實施雙向轉診制度與相關服務流程，并落實。

評審標準評審要點自評結果備注

在國家分級診療制度[B]符合“C”，并

框架內，建立實施雙向相關職能部門對雙向轉診結果定期進行追蹤隨訪、總結分析及效果評價。

轉診制度與相關服務[A]符合“B”，并

流程。轉診單位間有定期聯(lián)席會議制度并落實，不斷改進雙向轉診工作。

1.3.6根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定，完成本院基本運行狀況、醫(yī)療保健技術、醫(yī)療保健信息和用藥監(jiān)測等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)

真實可靠。

1.3.6.1[C]A

根據(jù)《中華人民共和國1.有向衛(wèi)生計生行政部門報送數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成本院基本運行狀況、醫(yī)療保

統(tǒng)計法》與衛(wèi)生計生行健技術、醫(yī)療保健信息和用藥監(jiān)測等相關信息報送工作。

政部門規(guī)定，完成本院2有.保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。

基本運行狀況、醫(yī)療保3.按照有關規(guī)定及時、準確上報婦幼衛(wèi)生相關信息和數(shù)據(jù)。

健技術、醫(yī)療保健信息[B]符合并

落實信息?艮送需的審核程序，實行信息報告問責制。

和用藥監(jiān)測信息等相

關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)[A]符合“B”，并

真實可靠。當?shù)匦l(wèi)生計生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內：

(1)未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤；

(2)未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。

第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務管理質量與持續(xù)改進

一、管理組織

評審標準評審要點自評結果備注

2.1.1有院內負責轄區(qū)婦幼健康業(yè)務質量管理的組織，院長為第一責任人。

2.1.1.1[C]

有院內負責轄區(qū)婦幼L有院內負責轄區(qū)婦幼健康業(yè)務質量管理的組織，人員構成包括孕產保健、兒童保健、婦女保健、計A

健康業(yè)務質量管理的劃生育技術服務、健康教育、信息管理及相關職能科室主要負責人。有明確的工作制度及職責，并落

實。

評審標準評審要點自評結果備注

組織，院長為第一負責2.組織架構及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次；有組織構架圖，院長為第一責任人，指定職

人。能科室負責組織、協(xié)調、監(jiān)督。

[B]符合并

院長在管理質量與持續(xù)改進中起領導作用。

【A】符合"B",并

對轄區(qū)婦幼健盤業(yè)務質量管理工作進行定期考核，持續(xù)改進管理質量，有證據(jù)表明成效顯著。

2.1.2職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

2.1.2.1[C]

職能部門履行指導、檢1根.據(jù)本院確定的重點工作，制訂實施的具體措施與考核方案。

查、考核、評價和監(jiān)督2有.履行指導、檢查、考核、評價的完整工作記錄。

職能。[B]符合“C”，并

1.有對轄區(qū)婦幼健康業(yè)務管理的重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、關鍵時段的監(jiān)管記錄。B

2.有季度通報、半年總結及年度評估報告。

【A】符合"B”,并

運用質量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質量缺陷等資料對轄區(qū)婦幼健康業(yè)務質量實施監(jiān)控，持續(xù)改進

有成效。

2.1.3孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術服務部負責人是本部門轄區(qū)業(yè)務管理質量的第一責任人，負責落

實相關任務。

2.1.3.1[C1

“四大業(yè)務部”負責人1.“四大業(yè)務部”均有轄區(qū)婦幼健康業(yè)務質量管理小組，業(yè)務部負責人為第一責任人。

是本部門轄區(qū)業(yè)務管2.制訂本業(yè)務部的質量管理年度工作計劃及監(jiān)控重點。

理質量的第一責任人，【B】符合“C",并

負責落實相關任務。1.各業(yè)務部主任掌握的關鍵質量指標至少包括：B

(1)高危孕產婦、高危兒等重點人群管理；

(2)技術指導頻次、覆蓋面等關鍵環(huán)節(jié)管理：

(3)轄區(qū)業(yè)務數(shù)據(jù)及時性、完整性、準確性等質量控制管理。

2有.季度通報、半年總結及年度評估報告。

[A]符合“B”，并

評審標準評審要點自評結果備注

科室負責人、質控小組負責收集本科室質量與安全數(shù)據(jù)，運用質量管理工具展示近兩年管理成效的變

化趨勢。

二、管理質量與持續(xù)改進

評審標準評審要點自評結果備注

2.2.1貫徹落實各級衛(wèi)生計生行政部門有關轄區(qū)業(yè)務管理相關規(guī)定。

2.2.1.1[C]A

執(zhí)行相關部門有關轄各業(yè)務部落實各級衛(wèi)生計生行政部門有關轄區(qū)群體保健質量管理辦法、管理制度、工作規(guī)范、技術標

區(qū)業(yè)務管理制度和工準、業(yè)務指南等規(guī)定。

作規(guī)范等規(guī)定。[B]符合“C”，并

相關職能部門定期檢查、總結分析、反饋相關規(guī)定執(zhí)行情況。

[A]符合“B”，并

有證據(jù)表明近2年持續(xù)改進有成效。

222協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門制訂轄區(qū)婦幼健康工作相關政策、技術規(guī)范、規(guī)章制度、評估標準和工作方案等。

2.2.2.1[C]A

協(xié)助衛(wèi)生計生行政部有證據(jù)表明近兩年協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門起草制訂轄區(qū)內婦幼健康工作相關政策、規(guī)章制度、技術規(guī)

門制訂轄區(qū)的婦幼健范、評估標準和工作方案等。

康工作相關政策、技術[B1符合“C”，并

規(guī)范、規(guī)章制度、評估受衛(wèi)生計生行政部門委托，近兩年在重要政策出臺前有針對性地開展調研工作，并形成報告，報告有

標準和工作方案等。數(shù)據(jù)支撐，有分析，有建議。

[A]符合“B”，并

有證據(jù)表明研究成果被同級或上級衛(wèi)生計生行政部門采用。

2.2.3制訂轄區(qū)婦幼健康服務質量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。

2.2.3.1[C]A

制訂轄區(qū)婦幼健康服1.根據(jù)當年衛(wèi)生計生行政部門婦幼健康工作的要點，明確年度質量管理的重點。

務質量管理方案并實2.制訂轄區(qū)婦幼健康服務質量管理和持續(xù)改進方案，落實責任部門。

施，對工作質量進行考3.制訂轄區(qū)婦幼健康服務質量考核標準、考核辦法、考核指標，定期進行考核。

評審標準評審要點自評結果備注

核，持續(xù)改進管理質[B]符合“C”，并

量。L責任部門對考核結果進行分析、總結、反饋及提出改進措施。

2.考核工作記錄完整。

【A】符合“B",并

相關職能部門對責任部門的質量管理工作進行監(jiān)督管理。

2.23.2[C]A

有婦幼健康服務質量L有轄區(qū)保健工作重點環(huán)節(jié)如孕產婦死亡評審、新生兒死亡評審、降低非醫(yī)學指征剖宮產率、出生缺

關鍵環(huán)節(jié)、重點人群管陷防控、危重孕產婦的轉運及急救等的管理制度與措施，并落實。

理標準與措施。（★）2.有轄區(qū)重點人群如高危孕產婦、危重孕產婦、高危兒童等的管理方案與措施，并落實。

3.制度、方案、措施符合法律法規(guī)、規(guī)范及相關規(guī)定，且符合本區(qū)域實際。

[B]符合

相關職能部門定期檢查、分析、反饋，提出改進措施，持續(xù)提高管理水平.

[A]符合“B”，并

有證據(jù)表明近2年婦幼健康管理質量逐年提高。

2.2.4開展婦幼健康政策和業(yè)務培訓，適宜技術推廣.

2.2.4.1[C]A

開展婦幼健康政策和1有.婦幼健康相關政策、管理、技術及服務培訓的年度計劃及實施方案，并落實。

業(yè)務培訓。2培.訓相關資料保存完整，有通知、課程表、簽到簿、教案、班前班后問卷、音像資料、總結等，并

整理成冊。

[B]符合“C”，并

對培訓工作有評估、有追蹤，持續(xù)改進培訓質量。

【A】符合并

相關職能部門對培訓工作實施統(tǒng)一管理，并進行質量監(jiān)督。

2.2A.2（C1A

推廣適宜技術。1.制訂轄區(qū)適宜技術推廣的相關規(guī)劃、年度計劃及實施方案，并落實。

2.有相關職能部門對適宜技術推廣工作實施統(tǒng)一管理。

[B]符合“C”，并

適宜技術推廣有重點，符合當?shù)毓ぷ鲗嶋H，針對性強。

[A]符合“B”，并

評審標準評審要點自評結果備注

相關職能部門對適宜技術推廣工作有追蹤、有評估，持續(xù)改進推廣質量。

2.2.5受衛(wèi)生計生行政部門委托，依法對《出生醫(yī)學證明》進行業(yè)務管理。

2.2.5.1[C]A

受衛(wèi)生計生行政部門1.設立專人負責日常事務性管理，明確崗位職責及工作制度，并落實。

委托，依法對《出生醫(yī)2.受委托對轄區(qū)《出生醫(yī)學證明》相關證件的儲存、發(fā)放、登記等情況等進行管理，有對轄區(qū)《出生

學證明》進行業(yè)務管醫(yī)學證明》管理情況進行督導的記錄。

理。3嚴.格落實真?zhèn)舞b定、配發(fā)、保管工作要求和責任追究制度。

4簽.發(fā)、換發(fā)、補發(fā)等流程及印章管理符合國家衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定。

5.對《出生醫(yī)學證明》發(fā)放工作及流程進行宣傳。

[B]符合“C”，并

1.實現(xiàn)《出生醫(yī)學證明》信息電子化管理。

2.按要求進行廢證管理，廢證率＜1%。

【A】符合“B",并

轄區(qū)內未出現(xiàn)《出生醫(yī)學證明》倒賣、轉讓、毀損、丟失等重大事件。

三、婦幼健康服務網(wǎng)絡管理

評審標準評審要點自評結果備注

2.3.1協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門健全轄區(qū)內婦幼健康服務網(wǎng)絡，收集分析網(wǎng)絡運行信息。

2.3.1.1[C]A

協(xié)助衛(wèi)生計生行政部1.協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門健全轄區(qū)內婦幼健康服務網(wǎng)絡，網(wǎng)絡覆蓋所有提供婦幼健康服務的醫(yī)療衛(wèi)生

門健全轄區(qū)婦幼健康機構。

服務網(wǎng)絡，掌握網(wǎng)絡運2.掌握轄區(qū)內近3年各級婦幼保健機構及其業(yè)務部門設置情況、人員數(shù)量與構成、設備設施配置、服

行狀況。務內容、服務數(shù)量與質量等運營狀況。

3.定期召開轄區(qū)內婦幼保健院院長例會，例會主題明確，能夠解決實際問題。

【B】符合“C”,并

掌握轄區(qū)內提供產科、兒科、婦幼保健服務的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構名稱、性質，及其相應科室人員

數(shù)量與構成、設備設施、服務內容、服務數(shù)量與質量等情況，定期分析并形成報告。

評審標準評審要點自評結果備注

[A]符合并

對轄區(qū)婦幼衛(wèi)生資源配置進行專題調研，對調研中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，提出改進措施，并向同級衛(wèi)

生計生行政部門報告.

2.3.2協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)內提供婦幼健康服務的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制，并對其開展的服務進行技7t指導和質量控制。

2.3.2.1[C]A

協(xié)助衛(wèi)生計生行政部1.協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)內提供婦幼健康服務的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制，對疾

門建立轄區(qū)內提供婦病管理、技術推廣、人才培養(yǎng)等工作提出協(xié)作規(guī)劃或計劃、實施方案、考核機制等。

幼健康服務的各級各2.分工協(xié)作機制內容應涵蓋婦幼公共衛(wèi)生服務和婦女兒童基本醫(yī)療保健服務。

類醫(yī)療衛(wèi)生機構分工3協(xié).作機制應覆蓋城鄉(xiāng)基層三級婦幼衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。

協(xié)作機制，并對其開展4.根據(jù)實施方案及公共衛(wèi)生服務項目等要求，及時完成技術指導和質量控制任務，年度頻次與覆蓋面

的服務進行技術指導達標。

和質量控制。（★）【B】符合"C",并

定期調研分工協(xié)作機制運轉情況，進行總結、分析、反饋，提出改進措施。

[A]符合“B”，并

有證據(jù)表明，近3年轄區(qū)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制逐年鞏固，并得到加強。

2.3.3協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)孕產婦和新生兒急危重癥轉診網(wǎng)絡。

2.3.3.1[C]A

協(xié)助衛(wèi)生計生行政部1.協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)孕產婦和新生兒急危重癥轉診網(wǎng)絡。明確網(wǎng)絡中各級各類機構和

門建立轄區(qū)孕產婦和人員的職責。

新生兒急危重癥轉診2建.立轉診流程，包括急危重癥的評估與分類、轉運、交接、診治及結果的跟蹤反饋。

網(wǎng)絡。3組建轄區(qū)專家組，建立工作制度。

【B】符合“C”,并

對孕產婦和新生兒急危重癥轉診網(wǎng)絡進行管理，包括人員培訓，技術指導和質量控制。

[A]符合“B”，并

對孕產婦和新生兒急危重癥轉診網(wǎng)絡運行情況進行分析評價，持續(xù)改進工作質量。

四、婦幼健康信息管理

評審標準評審要點自評結果備注

2.4.1有負責信息管理的部門，建立信息管理機制。

2.4.1.1[C]A

有負責信息管理的部1.有負責信息管理的部門，工作人員數(shù)量滿足工作要求，具備相應的資質。

門。2科.室工作制度健全，人員職責明確，并落實。

3.院主管領導在婦幼健康信息工作中起領導作用。

[B]符合“C”，并

科主任具有相關專業(yè)高級職稱，從事信息管理相關工作年限5年以上，掌握婦幼健康信息工作有關法

律法規(guī)、規(guī)范等知識。

【A】符合“B”,并

定期研究信息工作管理與質量，并持續(xù)改進。

2.4.1.2[C]A

建立轄區(qū)婦幼健康信1.建立轄區(qū)婦幼健康信息管理機制，有婦幼健康信息工作規(guī)范、標準等技術文件，且不低于國家有關

息管理機制，保證信息規(guī)定。

上報及時、準確。2.制訂婦幼健康信息工作方案及信息工作流程，明確各級各類信息管理人員職責，工作流程合理。相

關人員明確自身職責，掌握工作流程。

3.定期對婦幼健康信息人員進行逐級培訓，培訓有計劃、有重點、有經(jīng)費保證。

4.對信息資料進行檔案化管理。

[B]符合“C”,并

1.轄區(qū)內未接受培訓的從事信息工作人員W5%。

2信.息填報正確、完整，上報及時達100%。

[A]符合"B",并

1.轄區(qū)內未接受培訓的從事信息工作人員W1%。

2信.息上報及時性、完整性在上級相關考核連續(xù)3年滿分。

2.4.2協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息平臺和數(shù)據(jù)中心。

2.4.2.1[C]A

協(xié)助衛(wèi)生計生行政部1.協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息平臺和數(shù)據(jù)中心，收集、管理婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù)。

門建立區(qū)域婦幼衛(wèi)生2.建立轄區(qū)婦幼衛(wèi)生信息質量控制體系及方案，并落實。

信息平臺和數(shù)據(jù)中心.3數(shù).據(jù)中心運行安全，符合國家相關規(guī)定。

評審標準