數(shù)字健康行業(yè)解決方案

目錄

1醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)用......................................................8

1.1各級醫(yī)療行業(yè)自身應(yīng)用................................................8

1.2基層醫(yī)療機構(gòu)自身應(yīng)用...............................................13

1.3區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)用.............................................14

1.4醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合規(guī)應(yīng)用.............................................19

2患者醫(yī)療治療應(yīng)用..........................................................21

2.1患者就醫(yī)過程提示服務(wù)...............................................21

2.2患者服藥提示服務(wù)...................................................22

2.3患者飲食、運動、習(xí)慣注意事項服務(wù)..................................22

2.4患者體征和治療效果服務(wù)............................................22

2.5患者交流交往服務(wù)...................................................22

3個性化醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用........................................................22

3.1基因測序分析應(yīng)用...................................................23

3.2個性化藥物應(yīng)用.....................................................23

3.3個人健康管理應(yīng)用...................................................24

4慢性病預(yù)防治療應(yīng)用（疾控中心）...........................................25

4.1慢性病檢測、發(fā)現(xiàn)、預(yù)警服務(wù)........................................26

4.2慢性病診斷服務(wù).....................................................27

4.3慢性病防控治療服務(wù).................................................27

5居民健康保健應(yīng)用（疾控中心）.............................................28

5.1居民自我健康保健應(yīng)用...............................................29

5.2政府衛(wèi)生管理部門進行居民健康管理應(yīng)用.............................29

5.3政府醫(yī)療規(guī)劃結(jié)構(gòu)進行居民健康保健決策應(yīng)用.........................29

6醫(yī)療衛(wèi)生管理機構(gòu)應(yīng)用（衛(wèi)生局）...........................................30

7醫(yī)療保險管理機構(gòu)應(yīng)用（醫(yī)保局）...........................................30

1基本醫(yī)療保險的決策支持分析...........................................33

2基本醫(yī)療保險費用單據(jù)的智能化審核.....................................34

3基本醫(yī)療保險的有效支付和治理應(yīng)用.....................................34

4基本醫(yī)療保險和服務(wù)監(jiān)管應(yīng)用...........................................34

5降低看病率提升醫(yī)療效果應(yīng)用...........................................35

8醫(yī)藥監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)用（藥監(jiān)局）...............................................39

9醫(yī)藥研發(fā)生產(chǎn)經(jīng)營應(yīng)用（醫(yī)藥企業(yè)）.........................................39

9.1醫(yī)藥研發(fā)企業(yè)應(yīng)用...................................................40

9.2醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)用...................................................40

9.3醫(yī)藥流通企業(yè)應(yīng)用...................................................41

9.4醫(yī)藥零售企業(yè)應(yīng)用...................................................44

10醫(yī)療衛(wèi)生資源配置管理規(guī)劃應(yīng)用（政府主管部門）...........................44

10.1醫(yī)療衛(wèi)生資源服務(wù)現(xiàn)狀分析.........................................45

10.2醫(yī)療衛(wèi)生資源財務(wù)供給能力分析.....................................45

10.3醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃指標對比.........................................46

10.4醫(yī)療衛(wèi)生資源政策建議.............................................47

11商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)用（保險公司）............................................47

11.1獲得新客戶和保留已有客戶的分析應(yīng)用...............................47

11.2有效控制醫(yī)療費用的分析應(yīng)用.......................................48

11.3商業(yè)醫(yī)療保險的保障設(shè)計和精算定價.................................48

11.4商業(yè)醫(yī)療保險的理賠運營管理應(yīng)用...................................49

11.5商業(yè)醫(yī)療保險的市場和銷售拓展應(yīng)用.................................51

12公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)用（衛(wèi)生防疫中心）........................................52

12.1傳染病預(yù)警預(yù)報....................................................53

12.2公共衛(wèi)生輿情監(jiān)測預(yù)警.............................................54

12.3疾控和保健應(yīng)用....................................................54

13政府監(jiān)管應(yīng)用（政府主管部門）............................................55

13.1醫(yī)藥監(jiān)管應(yīng)用......................................................55

13.2醫(yī)療監(jiān)管應(yīng)用......................................................56

13.3醫(yī)保監(jiān)管應(yīng)用......................................................57

13.4醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)生監(jiān)管應(yīng)用.......................................58

14新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)用（政府主管部門）....................................58

14.1遠程醫(yī)療..........................................................59

14.2移動醫(yī)療..........................................................59

14.3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療........................................................61

14.4數(shù)字醫(yī)療..........................................................61

14.5數(shù)字健康治理醫(yī)療..................................................61

14.6數(shù)字健康..........................................................61

14.7精準醫(yī)療..........................................................62

“努力打造‘數(shù)字健康管理解決方案提供商'的戰(zhàn)略定位，是平臺積

極布局大健康產(chǎn)業(yè)的舉措之一，這主要是從‘治未病’的理念中延伸出來

的，也是平臺的優(yōu)勢所在?！眰鹘y(tǒng)醫(yī)療行業(yè)和大健康產(chǎn)業(yè)有著明顯區(qū)

別，前者的主要目標是治療疾病，對象是已得病的患者；后者倡導(dǎo)培

養(yǎng)健康意識，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，以保持健康和預(yù)防疾病為主，對

象包括未得病和已得病的人群，未來會融入人們?nèi)粘Ｉ畹姆椒矫?/p>

面。

“相比于傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)，大健康產(chǎn)業(yè)的受眾人群更多，服務(wù)范圍更

廣，產(chǎn)品和服務(wù)品類也應(yīng)該更加多元化。要求企業(yè)用新的思維方式和

技術(shù)手段來滿足人們的健康需求。平臺將通過用戶相關(guān)健康數(shù)據(jù)的系

統(tǒng)分析，給予相應(yīng)的回歸健康的調(diào)理方案，其中包涵了健康產(chǎn)品和健

康服務(wù)。

如今，我們已經(jīng)邁入大數(shù)據(jù)時代，平臺將利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技

術(shù)收集用戶的健康信息，為他們進行身體健康狀況的系統(tǒng)分析。在了

解用戶的健康信息后，我們可以提供個性化的健康管理解決方案，其

中包括衣、食、住、行都要注意什么，如何保健、預(yù)防疾病等，將給

用戶帶來定制化、系統(tǒng)化的套餐。另外，通過信息平臺，我們還能針

對用戶的健康狀況進行數(shù)據(jù)化的管理，定期監(jiān)控個體健康指標，協(xié)助

他們做好日常保健和健康管理工作。

方案支持的業(yè)務(wù)主題應(yīng)用場景將盡量以國務(wù)院發(fā)布的《全國醫(yī)療

衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（***5?2020年）》內(nèi)容和目標為依據(jù)，即“優(yōu)

化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，構(gòu)建與國民經(jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應(yīng)、與居

民健康需求相匹配、體系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作的整

合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為實現(xiàn)2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基

本醫(yī)療衛(wèi)生制度和人民健康水平持續(xù)提升奠定堅實的醫(yī)療衛(wèi)生資源

基礎(chǔ)。”最終形成我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的總體布局，如下圖。

方案將以患者個人生命全周期、個人疾病全周期、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、

醫(yī)藥供應(yīng)鏈所產(chǎn)生的數(shù)字健康治理源為主，以支持個人、醫(yī)療衛(wèi)生服

務(wù)機構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)疔衛(wèi)生管理機構(gòu)、醫(yī)疔保險機構(gòu)、公

共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)藥監(jiān)管機構(gòu)等的業(yè)務(wù)數(shù)字健康治理應(yīng)用為主要應(yīng)

用場景。

醫(yī)療衛(wèi)生大數(shù)據(jù)源專題大數(shù)據(jù)應(yīng)用業(yè)務(wù)大數(shù)據(jù)應(yīng)用

以個人為中心全生命周期的階段劃分，如下圖:

出生全人全程健康服務(wù)死亡

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也從局限于醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部的檢查、診斷和治療，擴

展到未病、病前和病后的全過程醫(yī)療衛(wèi)生活動。這些活動如下圖:

患者/消費者醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)生

教育預(yù)防篩查體檢/監(jiān)控治療,其他

t

醫(yī)患環(huán)境基因5類信息癥狀疾病診斷用藥(1)保險

預(yù)約

醫(yī)醫(yī)EHR影像用藥(2)

生態(tài)體格病因診斷咨詢

患患飲食CIS影像物理檢查診斷用藥(3)搬務(wù)

隨訪

家庭運動物理實驗定位診斷手術(shù)

P1我診斷

基因?qū)嶒灮蛟囼炘\斷理疔經(jīng)驗提升

臨床試驗

心理基因鑒別診斷數(shù)據(jù)分析

免疫心理展不呈現(xiàn)

生化

1醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)用

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要實現(xiàn)業(yè)務(wù)信息智慧洞察的目標，必須使用適

當?shù)募夹g(shù)架構(gòu)平臺來支持業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)。方法包括應(yīng)用數(shù)字健康

治理、數(shù)據(jù)倉庫和商業(yè)智能技術(shù)，集成醫(yī)療行業(yè)各類數(shù)據(jù)資源，實現(xiàn)

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)各類管理指標的預(yù)警監(jiān)控，并提供多維綜合分析平臺。

從而應(yīng)用數(shù)字健康治理處理和商業(yè)智能技術(shù)，分析挖掘醫(yī)療行業(yè)運營

各個方面的信息數(shù)據(jù)，通過預(yù)警監(jiān)控、多維聯(lián)機分析等技術(shù)手段，能

夠有效地提升醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療行業(yè)科學(xué)管理水平，輔

助管理層決策。

1.1各級醫(yī)療行業(yè)自身應(yīng)用

醫(yī)療行業(yè)核心業(yè)務(wù)每天產(chǎn)生大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，具有豐富的價值,

通過數(shù)據(jù)挖掘等手段的分析，構(gòu)成指導(dǎo)決策的數(shù)據(jù)，這對醫(yī)療行業(yè)的

發(fā)展、決策非常重要。“現(xiàn)在的一個醫(yī)生，最多能管理30個糖尿病患

者，但是數(shù)字健康治理研究一做出來，一個醫(yī)生能管理***個糖尿病

患者，光這一個應(yīng)用，我們就可以增加七倍的生產(chǎn)力?！?/p>

通過全面分析患者特征數(shù)據(jù)和療效數(shù)據(jù)，然后比較多種干預(yù)措施

的有效性，可以找到針對特定患者的最佳治療途徑。通過對在患者檔

案方面的數(shù)字健康治理分析，可以確定哪些人是某類疾病的易感人群,

使他們盡早接受預(yù)防性干預(yù)。這些方法也可以幫助患者選擇恰當?shù)闹?/p>

療方案。

臨床決策支持分析：數(shù)字健康治理分析將使臨床決策支持系統(tǒng)更

智能，這得益于對非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)分析能力的日益加強.例如:可以

使用圖像分析和識別技術(shù)，識別醫(yī)療影像數(shù)據(jù)，或者挖掘醫(yī)療文

獻數(shù)據(jù)建立醫(yī)療專家數(shù)據(jù)庫，從而給醫(yī)生提出診療建議”此外，

臨床決策支持系統(tǒng)還可以使醫(yī)療流程中大部分的工作流向護理人

員和助理醫(yī)生，使醫(yī)生從耗時過長的簡單咨詢工作中解脫出來，

從而提高診療效率。

就診人數(shù)及走勢分析，使醫(yī)療行業(yè)管理人員及時準確地了解

各科室的工作量，有效地指導(dǎo)計劃、人員計劃及藥品材料計

戈IJ,大大增進對未來工作量的把握度；

藥品材料消耗及供應(yīng)商分析，指導(dǎo)醫(yī)療行業(yè)的采購行為；

醫(yī)療能力分析：醫(yī)療行業(yè)各級領(lǐng)導(dǎo)及時準確地了解各科室的

醫(yī)療能力情況，治愈率和好轉(zhuǎn)率；

醫(yī)療效率分析，分析人均住院時間、人均治療時間等，對各

科室的效率進行分析；

庫存分析，用于了解西藥、中藥、材料的庫存情況，指導(dǎo)資

源使用；

醫(yī)療質(zhì)量分析，包括對門診質(zhì)量、住院質(zhì)量、檢驗質(zhì)量等的

分析。

醫(yī)療數(shù)據(jù)可視化分析：根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供方設(shè)置的操作和績效數(shù)

據(jù)集，可以進行數(shù)據(jù)分析并創(chuàng)建可視化的流程圖和儀表盤，促進

信息透明”流程圖的目標是識別和分析臨床變異和醫(yī)療廢物的來

源，然后優(yōu)化流程。僅僅發(fā)布成本！質(zhì)量和績效數(shù)據(jù)，即使沒有

與之相應(yīng)的物質(zhì)獎勵，往往也可以促進績效的提高，使醫(yī)療服務(wù)

機構(gòu)提供更好的服務(wù)，從而更有競爭力。公開發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量和績

效數(shù)據(jù)還可以幫助病人做出更明智的健康護理決定，這也將幫助

醫(yī)療服務(wù)提供方提高總體績效，從而更具競爭力。

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IWAlWBttKA次

次

BH*A*

出15*國合麗

人*3年

醫(yī)學(xué)圖像挖掘分析：醫(yī)學(xué)圖像（如CT,!MRI,PET等）是利用人體

內(nèi)不同器官和組織對X射線！超聲波！光線等的散射、透射、反

射和吸收的不同特性而形成的"它為對人體骨骼、內(nèi)臟器官疾病

和損傷進行診斷！定位提供了有效的手段"醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中越來越多

地使用圖像作為疾病診斷的工具。

DNA分析：隨著人類基因組計劃的開展產(chǎn)生了巨量的基因組信

息，區(qū)分DNA序列上的外顯子和內(nèi)含子成為基因工程中對基因進

行識別和鑒定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。使用有效的數(shù)據(jù)挖掘方法從大量

的生物數(shù)據(jù)中挖掘有價值的知識，提供決策支持"目前已有大量

研究者努力對DNA數(shù)據(jù)分析進行定量研究，從已經(jīng)存在的基因數(shù)

據(jù)庫中得到導(dǎo)致各種疾病的特定基因序列模式。一些DNA分析研

究的成果已經(jīng)得到許多疾病和殘疾基因，以及新藥物！新方法的

發(fā)現(xiàn)。

合理用藥應(yīng)用分析：為臨床醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員提供了一個有效掌

握、方便查詢、可利用價值高的權(quán)威信息源，為臨床醫(yī)藥衛(wèi)生技

術(shù)人員節(jié)省大量時間、實現(xiàn)醫(yī)療專業(yè)人員對臨床藥物信息的有效

掌握和利用、提高臨床人員的合理用藥專業(yè)水平、減少用藥差

錯，避免醫(yī)療糾紛。

醫(yī)藥藥品分析：分析醫(yī)療行業(yè)用藥情況，包括稅金占比、處方用

藥、大處方（500元-1000元的處方、1000元以上的處方）、抗生

素使用、醫(yī)囑用藥等詳盡的分析，可以具體查到每個醫(yī)生每張?zhí)?/p>

方的用藥情況，以及醫(yī)療行業(yè)的藥品使用排名、醫(yī)生的用藥排名

信息。為醫(yī)療行業(yè)的合理用藥、抗生素濫用管理、藥商促銷控制

等提供直接有效的管理數(shù)據(jù)。

醫(yī)療質(zhì)量/效率分析：分析全院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率的完成情

況。包括各項指標的同比、環(huán)比、差異值等完成情況及趨勢情況

的對比分析，通過智能下鉆分析，可以詳細查看每個科室、每個

員工各項指標的同比、環(huán)比、差異率、增長率等完成情況。讓院

領(lǐng)導(dǎo)了解每個科室、每個員工的工作完成情況，加強管理，推動

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作的穩(wěn)步提升，為患者提供優(yōu)質(zhì)、滿意的

醫(yī)療服務(wù)。

不同病種分析：分析醫(yī)療行業(yè)某個病種治療的各項指標信息，包

括治療人次、治療人次占比、總費用、藥品費用、人均費用、藥

占比、平均住院天數(shù)等信息。為醫(yī)療行業(yè)學(xué)科研究、臨床路徑優(yōu)

化等提供詳細的數(shù)據(jù)。

臨床路徑優(yōu)化分析：利用數(shù)字健康治理分析手段對醫(yī)療行業(yè)自身

的臨床路徑進行優(yōu)化分析，對醫(yī)療行業(yè)常見的疾病建立一套標準

化治療模式與治療程序，對疾病治疔、檢驗檢查項目、順序和時

限等進行規(guī)范。簡單來說就是同一種診斷相關(guān)分類病人均按同樣

的標準付費，這不僅能夠給患者提供最新的治療手段與最優(yōu)化的

治療方案，同時又能保證治療的精細化、標準化、程序化，減少

治療過程的隨意化，規(guī)范醫(yī)療行為、服務(wù)；避免過度醫(yī)療，降低

醫(yī)療費用。

1.2基層醫(yī)療機構(gòu)自身應(yīng)用

目前社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的一個醫(yī)生，最多能管理30個糖尿病患

者，但是數(shù)字健康治理研究一做出來，一個醫(yī)生能管理***個糖尿病

患者，光這一個應(yīng)用，就可以增加七倍的生產(chǎn)力。

通過全面分析患者特征數(shù)據(jù)和療效數(shù)據(jù)，然后比較多種干預(yù)措施

的有效性，可以找到針對特定患者的最佳治療途徑。通過對在患者檔

案方面的數(shù)字健康治理分析，可以確定哪些人是某類疾病的易感人群,

使他們盡早接受預(yù)防性干預(yù)。這些方法也可以幫助患者選擇恰當?shù)闹?/p>

疔方案。電子病歷系統(tǒng)以電子化方式記錄患者就診的信息，包括病程

記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等，可以將患者歷

次在醫(yī)療行業(yè)診療過程的信息全部記錄下來。當數(shù)百萬、千萬的病歷

匯集在一起，利用數(shù)字健康治理進行挖掘后，其應(yīng)用前景十分驚人。

1.3區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)用

對于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，醫(yī)療衛(wèi)生的改革與創(chuàng)新將進入深水區(qū)，一方

面是由于社會的發(fā)展，另一方面來自民眾的新需求，再有一個，疾病

譜的改變也迫使我們必須做出改革和調(diào)整。過去醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)生看的

病都是疾病，是以烈性傳染病為主，而現(xiàn)在的疾病譜則以慢性疾病為

主，其特點是終身疾病，一輩子都需要治療。一輩子都需要治療的病

人，誰不希望找一個自己信任、并且熟悉自己病情的醫(yī)生，一輩子老

找他（她）。慢性疾病又叫生活方式疾病，治疔糖尿病這樣的病，光

吃藥是治不好的，必須干預(yù)病人的生活方式。慢性疾病是基因把子彈

推上膛，生活方式控制扳機，所以慢性疾病的治療首先應(yīng)由管理生活

方式開始，這就要求我們的醫(yī)生不僅能夠開藥物處方，還要學(xué)會開飲

食處方、運動處方，減壓助眠心理調(diào)試綜合治療，才能把慢性病控制

好，才能完成時代賦予我們的這種新使命，即狙擊不良生活方式，這

也是世界衛(wèi)生組織向全球發(fā)出的號召，世界衛(wèi)生組織明確指出，世界

正經(jīng)歷從急性疾病向慢性健康問題轉(zhuǎn)型的時代，而我們的醫(yī)護人員還

依賴20世紀初的模式，把精力集中在急性疾病的診斷和治療上。

數(shù)字健康治理助力區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體服務(wù)模式創(chuàng)新，一方面要把信

息技術(shù)用于慢性病人的跟蹤管理服務(wù)，另一方面要利用信息技術(shù)對疾

病預(yù)防提供有效的幫助，對疾病管理與健康管理提供豐富的手段和方

法。把先進的理念，先進的理論模式和先進的技術(shù)手段方法三位一體

地融合，幫助國民不生病、少生病、晚生病。在目前的醫(yī)學(xué)條件下大

多數(shù)疾病都是可防可控的，完全可以通過醫(yī)療技術(shù)手段避免或減緩糖

尿病、高血壓、腫瘤這些疾病。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的健康管理和疾病管

理應(yīng)該涵蓋人類生命周期從生到死無縫隙的健康，大醫(yī)療行業(yè)只做疾

病診斷治療是不夠的，必須進行醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新。

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是實現(xiàn)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（***5-

2020年）》（以下簡稱《規(guī)劃綱要》）中建立分級診療模式的重要形式，

醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，是將同一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起,

通常由一個區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)療行業(yè)與二級醫(yī)療行業(yè)、社區(qū)醫(yī)療行業(yè)、

村醫(yī)療行業(yè)組成的一個醫(yī)療聯(lián)合體。目的是小病在一二級醫(yī)療行業(yè)解

決，大病能夠及時轉(zhuǎn)往三級醫(yī)療行業(yè)。

建立區(qū)域統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生資源：數(shù)字化的醫(yī)療模式以病患為中

心，使不同層級醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)療管理部門以及患者之間能夠在信

息資源共享的條件下，實現(xiàn)跨組織、高效率的網(wǎng)絡(luò)交流和協(xié)調(diào)配

合。通過統(tǒng)一的數(shù)字化平臺，消費者、醫(yī)療服務(wù)提供者和政府管

理機構(gòu)可以逐步建立起相互信賴的關(guān)系，進而降低成本，優(yōu)化醫(yī)

療服務(wù)資源配置。

實現(xiàn)區(qū)域信息協(xié)作與多方共贏：通過信息服務(wù)平臺，各衛(wèi)生機構(gòu)

可以更加便利地進行信息共享和分工協(xié)作。對醫(yī)療機構(gòu)而言，方

便了醫(yī)生診療，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量；對科研機構(gòu)而言，對醫(yī)學(xué)

科學(xué)專題研究等提供了有效的信息獲取來源；對于衛(wèi)生管理機構(gòu)

而言，在降低市民醫(yī)療支出的同時也減少了大型檢查設(shè)備重復(fù)投

資造成的浪費；對公共衛(wèi)生應(yīng)急保障機構(gòu)，由于系統(tǒng)能及時監(jiān)控

到異常及突發(fā)病歷情況，使得衛(wèi)生管理機構(gòu)能對類似情況進行預(yù)

防與管理。

減少重復(fù)投資和建設(shè)成本：通過區(qū)域醫(yī)療信息共享打破了傳統(tǒng)的

條塊分割，為醫(yī)療衛(wèi)生資源共享開辟一條新路。經(jīng)過授權(quán)的各醫(yī)

療行業(yè)及衛(wèi)生機構(gòu)可以從統(tǒng)一的平臺提取、更新、保存信息。這

種以“區(qū)域政府主導(dǎo)、第三方平臺共享式”的醫(yī)療協(xié)同模式的好

處是以區(qū)域為中心，直接共享，影響范圍大，減少了重復(fù)投資和

建設(shè)成本。

提高醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量：區(qū)域醫(yī)療信息數(shù)字化的深入人心，必

將醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)流程數(shù)字化、醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)管理數(shù)字化、患者服

務(wù)數(shù)字化三條線滿足醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)的發(fā)展需求。第一，提升醫(yī)療

機構(gòu)業(yè)務(wù)的整體形；第二，開源節(jié)流，查漏補缺，實現(xiàn)人、財、

物規(guī)范化管理；第三，提供輔助決策支持，降低管理成本；第

四，醫(yī)疔行為得到規(guī)范，在加速培養(yǎng)高水平醫(yī)務(wù)人員上起到了極

大的作用；第五，使業(yè)務(wù)更加透明化，從而杜絕許多管理中的

“貓膩”現(xiàn)象，減少了醫(yī)療糾紛。

解決區(qū)域內(nèi)看病難和貴：遠程會診、遠程預(yù)約掛號、遠程代理檢

驗、遠程查詢、遠程醫(yī)療咨詢等可為百姓就醫(yī)大大提供方便，從

而緩解“難”的問題；對市民來說，可以對自己的健康檔案進行

管理與利用，為市民自我保健提供了強有力的支持，可有效避免

重復(fù)檢查治療，從而有效緩解“貴”的問題；雙向轉(zhuǎn)診、信息共

享給患者帶來更多的便利和實惠，把醫(yī)護人員更多的時間還給了

病人。

數(shù)字健康治理解決方案在區(qū)域醫(yī)療平臺中主要的定位在于對健

康檔案的管理和服務(wù)，它將伴隨著區(qū)域醫(yī)療平臺的建設(shè)而實施。一方

面采集來自基層的醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)，另一方面又為基層醫(yī)療機構(gòu)提供全

局的數(shù)據(jù)服務(wù)，這些服務(wù)的內(nèi)容經(jīng)過整合到醫(yī)生，管理人員及病患的

業(yè)務(wù)系統(tǒng)的界面中，使得用戶在日常操作中平滑的獲得數(shù)據(jù)服務(wù)。

數(shù)字健康治理解決方案在區(qū)域醫(yī)療中的功能包括基本服務(wù)，數(shù)據(jù)

分析及依從性管理三個層次?；痉?wù)內(nèi)容包括提供基本的存儲，查

詢，瀏覽。分析服務(wù)將針對主題，對臨床數(shù)據(jù)，公共衛(wèi)生管理數(shù)據(jù)，

績效考核數(shù)據(jù)以及農(nóng)合付費管理等不同領(lǐng)域進行分析，在海量的不同

結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)中找到可能的趨勢和風(fēng)險。依從性管理應(yīng)該是數(shù)字健康

治理服務(wù)的高級階段，它利用業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的業(yè)務(wù)活動，觸發(fā)數(shù)據(jù)服務(wù)

請求,數(shù)據(jù)服務(wù)經(jīng)過對數(shù)字健康治理集的調(diào)閱，分析給出特定性結(jié)果。

從而控制和導(dǎo)引業(yè)務(wù)操作的路徑。

建立并完善分級診療模式，建立不同級別醫(yī)療行業(yè)之間，醫(yī)療行

業(yè)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、接續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)之間的分工協(xié)作機制，健全

網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運行機制，逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)

診、上下聯(lián)動、急慢分治。以形成分級診療秩序為目標，積極探索科

學(xué)有效的醫(yī)聯(lián)體和遠程醫(yī)療等多種方式。

智慧分級診療作為數(shù)字健康的重要組成，將充分利用數(shù)字化手段,

促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，建立醫(yī)療行業(yè)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間

共享診療信息、開展遠程醫(yī)療服務(wù)和教學(xué)培訓(xùn)的信息渠道。為支持支

撐分級診療模式，即以信息新技術(shù)為基礎(chǔ)，以全科醫(yī)生輔助決策系統(tǒng)

為支持，結(jié)合數(shù)字健康治理分析、遠程醫(yī)療和可穿戴設(shè)備監(jiān)測，打通

“院前預(yù)防”、“院內(nèi)臨床路徑”與“社區(qū)康復(fù)路徑”，實現(xiàn)“以患者為中心”

的社區(qū)、醫(yī)療行業(yè)間互聯(lián)互通，形成醫(yī)患主動參與疾病診療與健康管

理的全新型分級診療模式。

1.4醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合規(guī)應(yīng)用

在現(xiàn)今醫(yī)療保障仍為政府醫(yī)保為主導(dǎo)的環(huán)境下，商業(yè)保險對醫(yī)療

機構(gòu)的話語權(quán)不大，對醫(yī)療機構(gòu)的管控仍以政府醫(yī)保為主。人社部于

***2年出臺的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，將“逐

步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評價體系

與監(jiān)管體系”作為任務(wù)目標。但實際操作中，由于缺乏有力的臨床分

析能力，政府醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的管理仍停留在粗放型，力度欠缺且效

果欠佳?？傤~控制的支付方式使醫(yī)保將超出預(yù)算的財務(wù)風(fēng)險全部或者

部分轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機構(gòu)，在收入既定的情況下，醫(yī)療機構(gòu)有可能通過減

少必要服務(wù)，尤其是拒絕成本消耗較高的患者或者項目來降低醫(yī)療成

本，從而出現(xiàn)推諉重病人、增加自費費用等問題，與原本“保障質(zhì)量、

規(guī)范診疔”的目標背道而馳。而且，總額控制支付方式下的總額基

數(shù)和調(diào)整系數(shù)的確定在很大程度上參考歷史數(shù)據(jù)和變化趨勢，也就是

在往年的額度基礎(chǔ)上簡單地加上增長空間，超值分擔、結(jié)余分享的比

例和調(diào)節(jié)過于依賴經(jīng)驗而非科學(xué)測算，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)對于總額控制的

認可度不高。

數(shù)字健康治理精細化分析可以應(yīng)用于科學(xué)合理的評估醫(yī)療費用

及質(zhì)量，從而為包括總額控制在內(nèi)的多種支付方式提供支持。

醫(yī)療費用評估的一大難點在于醫(yī)療服務(wù)缺乏標準化。以心臟支架

手術(shù)為例，確診需要什么樣的檢查化驗，手術(shù)過程中需要什么樣的麻

醉方式，需要使用什么樣的支架及放置的數(shù)量，術(shù)后康復(fù)期需要住院

多久，出院后復(fù)診需要做些什么等，在不同患者間差異巨大，所以僅

比較單一的診療項目或藥品費用與總費用并無相關(guān)性，意義不大。所

以，技術(shù)上的難點在于將解決同一問題的所有相關(guān)診療項目及將用藥

情況鏈接起來，這就涉及專業(yè)的分組方法，如用于住院費用的DRG

分組，或用于門診費用的ETG事件系列等，以此作為費用比較的單

位。

醫(yī)療費用分析中另一重要概念為“危重風(fēng)險調(diào)整”?；颊邆€體的

差異，包括年齡、性別、并發(fā)癥等，會對費用有很大的影響。舉例來

說，醫(yī)療機構(gòu)收治糖尿病患者，三級醫(yī)療行業(yè)的人均醫(yī)療費用往往比

一級醫(yī)療行業(yè)的高很多，但是據(jù)此得出結(jié)論說明三級醫(yī)療行業(yè)的費用

指標比一級醫(yī)療行業(yè)差是不合適的，因為這里沒有考慮到患者的危重

情況。事實上，三級醫(yī)療行業(yè)由于醫(yī)療水平高，收治的危重患者較多，

導(dǎo)致治療同一疾病的費用比一二級醫(yī)療行業(yè)偏高的現(xiàn)象是正常的。那

么在這種情況下，應(yīng)該如何比較不同級別醫(yī)療行業(yè)的費用？又如何比

較同級別的不同醫(yī)療行業(yè)的費用？這就需要引入“危重風(fēng)險調(diào)整”，

即根據(jù)年齡、性別、合并癥等諸多因素評估患者的危重程度，然后根

據(jù)危重風(fēng)險因子對醫(yī)療費用進行調(diào)整，經(jīng)過危重風(fēng)險調(diào)整后得到的醫(yī)

療費用才有可比性。

費用評估對醫(yī)療保險機構(gòu)而言固然重要，但單一的費用指標本身

不能作為衡量醫(yī)療機構(gòu)的唯一標準。與費用評估相輔相成的是醫(yī)療質(zhì)

量的評估，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)除了對患者疾病管理及健康維護至關(guān)重

要外，在從根本上控制今后長期的醫(yī)療費用上也是缺之不可的。健康

人群醫(yī)療費用低是眾所皆知的常識。

醫(yī)療質(zhì)量的衡量可以包括兩大方面：一是對醫(yī)療過程的評估，需

要龐大的臨床規(guī)則知識庫，準確判定在不同疾病管理中該做什么，不

該做什么，用藥合理性分析中的藥物間相互反應(yīng)的監(jiān)測、用藥劑量及

用藥相關(guān)檢查的指標也可以歸為醫(yī)療過程評估這一大類；二是對醫(yī)療

結(jié)果的評價，比如手術(shù)不良事件發(fā)生率，及可避免再住院率等。

有了科學(xué)合理的評估醫(yī)療費用與質(zhì)量的手段，使得政府醫(yī)保機

構(gòu)與商業(yè)保險公司能有效對醫(yī)療機構(gòu)進行綜合管理，同時支持包括

總額控制、單病種付費、按績效付費等各類支付方式改革的實施，真

正達到在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制費用的目的.這也正是醫(yī)療保險在

產(chǎn)品服務(wù)缺乏標準化，信息高度不對稱的醫(yī)疔領(lǐng)域中的重要價值之

O

2患者醫(yī)療治療應(yīng)用

患者在醫(yī)療治療過程中，既是一個按照醫(yī)生醫(yī)囑要求按時吃藥換

藥并注意有關(guān)事項的活動集合，同時也是一個與醫(yī)生主動配合、積極

參與和和同病患者信息交流的過程，另外患者也特別關(guān)心自己的治療

過程、治療效果和常規(guī)恢復(fù)時間，有關(guān)應(yīng)用包括以下方面。

2.1患者就醫(yī)過程提示服務(wù)

患者可以得到治療過程中全部治療活動內(nèi)容、時間、地點和注意

事項，并及時通知提示有關(guān)內(nèi)容，如果加入天氣、交通情況等信息,

還可以提示就醫(yī)過程穿衣指數(shù)、交通工具等信息。

2.2患者服藥提示服務(wù)

患者在治療過程中，根據(jù)醫(yī)生處方和藥品服用方法可以按時、按

量得到服藥提示，并可以對藥品不足情況進行提示以便提前到醫(yī)療行

業(yè)或藥店購買，也可以主動送藥上門，另外對服藥過程中自我身體不

適反應(yīng)情況及時與家庭醫(yī)生進行溝通，在醫(yī)囑指導(dǎo)下增減藥品服用。

2.3患者飲食、運動、習(xí)慣注意事項服務(wù)

患者在治療過程中，根據(jù)數(shù)字健康治理分析得出的最佳飲食、運

動、習(xí)慣內(nèi)容，對患者進行注意事項提示，也可以根據(jù)患者身體體征

數(shù)據(jù)，形成具有針對患者個體的飲食、運動方案，并及時調(diào)整有關(guān)內(nèi)

容，以期達到最佳恢復(fù)效果。

2.4患者體征和治療效果服務(wù)

患者在治療過程中，非常關(guān)系自己的身體體征和治療效果，通過

與自己過去的數(shù)據(jù)對比，標準規(guī)范數(shù)據(jù)對比以及與其他同類患者數(shù)據(jù)

對比，是患者對自己的病情治療情況及時掌握。

2.5患者交流交往服務(wù)

患者在治療過程中，具有與同類疾病患者交流信息和經(jīng)驗的需要,

甚至希望形成特定患者群進行活動交流，通過病類、喜好、地區(qū)、年

齡、性別等分析比對，可以形成患者交流交往社交圈。

3個性化醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用

利用醫(yī)療健康數(shù)字健康治理形成個性化醫(yī)療服務(wù)和治療，即基于

基因科學(xué)的醫(yī)療模式、個體特征和身體情況，通過對居民健康影響因

素進行分析，對患者健康信息進行整合，為疾病的診斷和治療提供更

好的數(shù)據(jù)證據(jù)，進行居民健康知識庫的積累，從而改進居民健康。在

基因測序、個性化藥物及個人健康管理等醫(yī)療個性化服務(wù)方面的方案

思路如下。

3.1基因測序分析應(yīng)用

隨著數(shù)字健康治理的飛速發(fā)展，它已經(jīng)把觸角觸及到很多領(lǐng)域。

在醫(yī)療健康領(lǐng)域，美國已經(jīng)開始利用數(shù)字健康治理應(yīng)用來防止流感蔓

延，而伴隨科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，也讓以往無比昂貴的基因測序變得

不再遙不可及，基因測序的成本已經(jīng)逼近1千美元。目前在美國擁有

2千多家從事人類基因序列分析的公司，而且未來會有更多的企業(yè)將

涉足這一領(lǐng)域。這就意味著，個性化醫(yī)療的時代即將來臨。

利用這些基因測序數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)基因中罕見的病變信息，而正是這些

病變信息造成了癌癥、新生兒疾病、鐮狀細胞性貧血等。隨著從基因

測序解決方案中得到越來越多的遺傳信息，未來對基因組進行可擴展

分析的需求顯然將會越來越多。

3.2個性化藥物應(yīng)用

通過對大型數(shù)據(jù)集（例如基因組數(shù)據(jù)）的分析發(fā)展個性化治療。該

應(yīng)用考察遺傳變異、對特定疾病的易感性和對特殊藥物的反應(yīng)三者之

間的關(guān)系，然后在藥物研發(fā)和用藥過程中考慮個人的遺傳變異因素。

很多情況下，病人用同樣的診療方案但是療效卻不一樣，部分原因是

遺傳變異。針對不同的患者采取不同的診療方案，或者根據(jù)患者的實

際情況調(diào)整藥物劑量，可以減少副作用。

通過減少處方藥量可以減少30%?70%的醫(yī)療成本。比如，早期發(fā)

現(xiàn)和治療可以顯著降低肺癌給衛(wèi)生系統(tǒng)造成的負擔，因為早期的手術(shù)

費用是后期治療費用的一半。

3.3個人健康管理應(yīng)用

利用數(shù)字健康治理技術(shù)，對個人健康進行全生命周期管理，實現(xiàn)

在任何時間、任何地點都可以訪問相關(guān)信息，從而保證了健康信息的

一致性、連續(xù)性，如谷歌的GoogleHealth、微軟的HealthVault等

平臺。健康管理系統(tǒng)的最主要特點就是：個人的健康狀態(tài)得得到了連

續(xù)觀測，健康分析人員能夠有效地對個人健康狀況進行分析，以便在

身體處于非健康狀態(tài)時得到及時的干預(yù)。

在健康管理領(lǐng)域中最需要解決的問題就是及時發(fā)現(xiàn)身體的健康

異常和重大疾病風(fēng)險預(yù)警，傳統(tǒng)情況下我們會通過年度體檢來實現(xiàn)這

一要求，但是體檢時間跨度大，同時地域的覆蓋能力也不足夠，可穿

戴式設(shè)備能夠?qū)崿F(xiàn)跨地域大人群身體異常實時發(fā)現(xiàn)。通過體征數(shù)據(jù)

（如心率、脈率、呼吸頻率、體溫、熱消耗量、血壓、血糖和血氧、

激素和BMI指數(shù)，體脂含量）監(jiān)測來幫助用戶管理重要的生理活動。

現(xiàn)階段可以利用的體征數(shù)據(jù)傳感器包括：①體溫傳感器；②熱通量傳

感器：用來監(jiān)測熱量消耗能力，可以用于血糖輔助計算和新陳代謝能

力推算；③體重計量傳感器：用于計算BMI指數(shù)；④脈搏波傳感器:

推算血壓，脈率等數(shù)據(jù)；⑤生物電傳感器：可用于心電、腦電數(shù)據(jù)采

集，也可用來推算脂肪含量等；⑥光學(xué)傳感器：推算血氧含量，血流

速。設(shè)備初始會將一天設(shè)定數(shù)十個檢測點，只需累積28個檢測結(jié)果

即可建立個人初級模型，利用數(shù)字健康治理技術(shù)對所有產(chǎn)生數(shù)據(jù)進行

分析，匯總成一個健康風(fēng)險指數(shù)，用戶可以看到自己的健康風(fēng)險指數(shù)

和同齡、同性別人群的平均風(fēng)險指數(shù)，并且能明確自己的健康風(fēng)險在

同齡人群中的排位。同時，利用數(shù)字健康治理技術(shù)，設(shè)備會根據(jù)使用

者實際情況進行調(diào)整，一旦數(shù)據(jù)顯示異常，就會加大檢測密度，反之

則會拉長檢測間隔，進行動態(tài)調(diào)整。

這些數(shù)值交叉分析結(jié)果可以用來分析用戶現(xiàn)在的體質(zhì)狀況，進行

健康風(fēng)險評估，并可以結(jié)合數(shù)據(jù)給出幾項關(guān)鍵生理活動：睡眠、飲食、

運動和服藥的個性化改善建議，讓用戶保持在一個穩(wěn)定的身體健康狀

況。

4慢性病預(yù)防治療應(yīng)用（疾控中心）

在中國，慢性病高血壓患者有2.6億人，慢性病糖尿病患者則有

1.2億人。大家可能覺得這個數(shù)字離自己比較遠，那我換一種說法大

家可能會覺得就是和自己生活相關(guān)了。35歲以上的人群，每三個多人

里面就有一個是高血壓，每七個人里面有一個人有糖尿病，而中國最

嚴峻的現(xiàn)實在于這些患有疾病的人70%的人并不知道。

慢性疾病實際上分為兩個階段，一個叫做功能性病變階段，一個

叫做器質(zhì)性病變階段。在功能性病變階段，人并沒有特別的體征感受。

而當進入器質(zhì)性病變階段的時候，才會感受到頭暈、耳鳴等一系列癥

狀。而進入器質(zhì)性病變之后，慢性病的過程是不可逆的，需要終身服

藥。也就是說它是無法治愈的。希望這70%的人群能夠提前知道，提

前醫(yī)療處置，避免形成慢性病。

4.1慢性病檢測、發(fā)現(xiàn)、預(yù)警服務(wù)

利用數(shù)字健康治理分析，通過連續(xù)性的醫(yī)療監(jiān)測數(shù)據(jù)，不僅可以

對這些慢性疾病進行預(yù)警，而且可以為用戶提供護理建議，比如最佳

的用藥時機、如何利用運動和睡眠來穩(wěn)定病情等等。

利用數(shù)字健康治理的方式結(jié)合穿戴式設(shè)備來去預(yù)警未來的疾病。

因為人的健康變化一定會帶來體征波動的異常，如果能夠?qū)w征進行

持續(xù)性檢測，同時又有數(shù)字健康治理的對比，那么就有可能做到對疾

病的提前發(fā)現(xiàn)。實際上中醫(yī)里面最好的醫(yī)師并不是救死扶傷，而是在

疾病還沒形成前就及時發(fā)現(xiàn)并處置，我們通過現(xiàn)在的科技，能讓海量

用戶去實現(xiàn)。我們通過可穿戴式設(shè)備，對人的血壓、血糖、血氧、呼

吸、心率、BMI指數(shù)進行相應(yīng)的持續(xù)性檢測。

方案與傳統(tǒng)檢測設(shè)備相比有三個革新，第一個革新是分析模型由

單點的分析變成連續(xù)的分析，單點分析是有助于在醫(yī)療行業(yè)里進行診

斷的。但弊病是什么？必須要形成病癥后，才能通過單點分析來判斷

你是否患病，這是個黑白的分析。而作為預(yù)警，它關(guān)注的是你的體征

變化是否超常，這是個灰度性的分析，它更多的是做預(yù)警方面的工作。

第二個部分的革新是設(shè)備，設(shè)備必須要連續(xù)采集用戶的體征數(shù)據(jù)才能

有效分析波動性的異常。第三個部分是商業(yè)模式上的創(chuàng)新，只有對身

體狀況進行預(yù)警，才能使用戶從被動治療轉(zhuǎn)化成主動預(yù)防，才能用更

少的代價獲得更好的治療效果。

通過連續(xù)監(jiān)測數(shù)據(jù)做出疾病預(yù)警，即使是簡單的數(shù)據(jù)，如果通

過連續(xù)地分析波動規(guī)律也能發(fā)現(xiàn)常識中得不到的信息。任何疾病形成

之前一定會有體征波動的紊亂，怎么去捕捉到這種紊亂并進行預(yù)警是

數(shù)字健康治理分析可以解決的事情。通過人體體征比如心電的數(shù)據(jù)、

血氧的數(shù)據(jù)、血流速度的數(shù)據(jù)去推斷出血壓和血糖的數(shù)據(jù)。雖然可能

存在著誤差，但是因為數(shù)據(jù)采集更方便更容易，數(shù)據(jù)也更加具有連續(xù)

性。我們關(guān)注的不是單點的誤差，而會關(guān)注它的波動規(guī)律，這也能夠

有效地幫助我們預(yù)警。

4.2慢性病診斷服務(wù)

利用后端的數(shù)字健康治理處理能力達到降低邊際成本的效果，第

一是健康普查，能夠讓70%的人群通過設(shè)備及時發(fā)現(xiàn)身體的異常，并

進行疾病預(yù)警；第二是數(shù)字健康治理分析完采集的數(shù)據(jù)之后，可以讓

醫(yī)生更快地進行相應(yīng)的判斷；第三，由于每個人的慢性疾病規(guī)律是不

一樣的，通過連續(xù)體征的采集，能夠告訴他最佳的用藥時機，什么時

候用藥能夠獲得最大的效果，同時會告訴他什么時候運動、什么時候

睡眠才能夠幫助他穩(wěn)定病情，或者讓臨時出現(xiàn)身體異常的人及時恢復(fù)

到正常狀態(tài)。

4.3慢性病防控治療服務(wù)

慢性病的防控治療一般都是一個長期的過程，需要多個機構(gòu)密切

配合形成體系才能達到效果，包括：（1）構(gòu)建慢性病防控體系，形

成由疾控機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)療行業(yè)和專業(yè)防治機構(gòu)共同構(gòu)

筑的慢性病防治工作網(wǎng)絡(luò)；（2）實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和重大

疾病防控項目，將高血壓、糖尿病患者納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，

對重點癌癥高發(fā)區(qū)和農(nóng)村婦女“兩癌”開展癌癥的早診早治工作；（3）

推行健康教育，促進防治結(jié)合，落實綜合防控策略，開展全民健康生

活方式行動，慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，綜合健康知識傳播激勵計

劃等活動；（4）建立慢性病的監(jiān)測和信息管理系統(tǒng)。開展慢性病危

險因素監(jiān)測、患病監(jiān)測、死因監(jiān)測、惡性腫瘤隨訪登記工作；（5）加

強技術(shù)指導(dǎo)和能力建設(shè)，組織編印形成各重點慢性病的防治技術(shù)指南,

培訓(xùn)大批基層衛(wèi)生工作者。

5居民健康保健應(yīng)用（疾控中心）

居民健康保健的主要策略是達到疾病防治中心前移，堅持預(yù)防為

主，促進健康和防治疾病的結(jié)合。健康管理是對健康人群、亞健康人

群、疾病人群進行全面監(jiān)測、分析、評估、預(yù)防和維護的全過程。

居民健康檔案實現(xiàn)以人為核心，以生命周期為主線，涵蓋個人全

面健康信息的檔案記錄，從嬰兒出生、計劃免疫、到歷次體檢、門診、

住院等，記錄一個人生命周期中的重大健康時間，形成一個完整的、

動態(tài)的個人終生健康檔案，使公眾可以掌握和獲取自己完整的健康資

料，參與全程健康管理，享受可及、優(yōu)質(zhì)、跨地區(qū)、跨機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)

生服務(wù)，讓居民隨時了解自己的健康、醫(yī)療服務(wù)等情況，切實感受健

康信息記錄一生、管理一生、服務(wù)一生的好處。

5.1居民自我健康保健應(yīng)用

居民可以通過身份安全認證、授權(quán)查閱自己的健康檔案。系統(tǒng)、

完整地了解自己不同生命階段的健康狀況和利用衛(wèi)生服務(wù)的情況，接

受醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康咨詢和指導(dǎo)，提高自我預(yù)防保健意識和主動識

別健康危險因素的能力。

5.2政府衛(wèi)生管理部門進行居民健康管理應(yīng)用

持續(xù)積累、動態(tài)更新的居民健康檔案有助于衛(wèi)生服務(wù)提供者系統(tǒng)

地掌握服務(wù)對象的健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)重要疾病或健康問題、篩選高

危人群并實施有針對性的防治措施，從而達到預(yù)防為主和健康促進目

的?；谥檫x擇的健康檔案共享將使居民跨機構(gòu)、跨地域的就醫(yī)行

為以及醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移逐步成為現(xiàn)實。

5.3政府醫(yī)療規(guī)劃結(jié)構(gòu)進行居民健康保健決策應(yīng)用

通過完整的居民健康檔案能及時、有效地提供基于個案的各類衛(wèi)

生統(tǒng)計信息，幫助衛(wèi)生管理者客觀地評價居民健康水平、醫(yī)療費用負

擔以及衛(wèi)生服務(wù)工作的質(zhì)量和效果，為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生政策制定

以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急指揮提供科學(xué)決策依據(jù)。

6醫(yī)療衛(wèi)生管理機構(gòu)應(yīng)用（衛(wèi)生局）

通過電子病歷數(shù)據(jù)庫進行全面的疫情監(jiān)測，更快地監(jiān)測出新的傳

染病和疫情，并做出快速反應(yīng)。通過分析查閱區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)各種

最新的分析數(shù)據(jù)，可以加強宏觀管理，優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置，為制定

區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生政策提供準確依據(jù)。通過提供準確和及時的公眾健康信

息，將會大幅提高公眾健康意識，同時也可以降低傳染病感染風(fēng)險。

7醫(yī)療保險管理機構(gòu)應(yīng)用（醫(yī)保局）

在中國現(xiàn)有的醫(yī)療保險管理體制下，基本醫(yī)療保險仍然以政府為

主導(dǎo)，各地分散管理?；踞t(yī)療保險可以分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險（簡稱新農(nóng)合），通常

由各地人社和衛(wèi)計部門管理。

目前，商業(yè)醫(yī)療保險作為政府基本醫(yī)療保險的補充，市場規(guī)模有

限。***3年，3種基本醫(yī)疔保險的籌資總額已經(jīng)超過1萬億元，而

商業(yè)健康險的保費收入為1123.5億元，僅為前者的10%左右?？?/p>

慮到真正的賠付型醫(yī)療保險只是商業(yè)健康險的一部分，實際上真正意

義上的商業(yè)醫(yī)療保險的市場規(guī)模更小一些?，F(xiàn)今商業(yè)健康險中約30%

為團體業(yè)務(wù)，主要包括面向企業(yè)的團體醫(yī)療補充保險；另?70%為個

人業(yè)務(wù)，其中一大部分為儲蓄理財型。雖然規(guī)模與政府醫(yī)保相比尚小,

但在市場需求和政策支持的推動下，今年發(fā)展趨勢良好，以年均25-

30%的速度增長。

***2年發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》,

試點由商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)通過招投標方式承辦大病補充保險的運營

并承擔費用風(fēng)險，為商業(yè)醫(yī)療保險公司帶來了業(yè)務(wù)拓展的新方向，也

為其介入到政府醫(yī)保的運營管理提供了契機。***3年十八屆三中全

會的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》和***4年

國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》（又稱“國

十條”），進一步規(guī)劃了健康保險業(yè)在城鄉(xiāng)社會保障一體化和參與更多

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的作用，提出了“把商業(yè)保險建成社會保障體系

的重要支柱，充分發(fā)揮商業(yè)保險對基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險的補充作用”，

并且“按照全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險的要求，做好受托承辦工作”。

這無疑對商業(yè)保險行業(yè)來說又是重大利好消息。止匕外，針對商業(yè)健康

保險的個人稅收優(yōu)惠政策也正在研究中，雖然優(yōu)惠幅度和政策細節(jié)尚

待確定，但政策的方向已無疑問。可以說，隨著政策的推動和市場潛

在需求的釋放，商業(yè)健康險業(yè)大有商機，將在不久的將來成為我國醫(yī)

療保障系統(tǒng)中不可或缺的重要組成部分。而商業(yè)保險機構(gòu)自身精細化

經(jīng)營管理水平將是決定其市場競爭力的一大關(guān)鍵。然而，由于包括市

場結(jié)構(gòu)限制在內(nèi)的種種歷史原因，無論是政府醫(yī)療保險機構(gòu)還是商業(yè)

保險公司，整體來看在業(yè)務(wù)經(jīng)營管理方面仍然比較粗放，還沒有充分

實現(xiàn)數(shù)字健康治理分析可以為管理和企業(yè)發(fā)展帶來的價值，主要表現(xiàn)

在：

?保障設(shè)計與精算定價：產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象普遍，缺乏對客戶需

求及醫(yī)療風(fēng)險的準確把握；精算定價基礎(chǔ)薄弱，缺乏對疾病治療費用

的深度分析數(shù)據(jù)及對參保群體醫(yī)療費用風(fēng)險的科學(xué)評估。

?精細理賠運營管理：精細化不足，往往僅根據(jù)保險責任條款

及醫(yī)保報銷目錄進行理賠，缺乏對醫(yī)療服務(wù)臨床合理性的判斷，從而

漏失對大部分欺詐、不合理醫(yī)療行為的監(jiān)測。止匕外，商業(yè)醫(yī)療保險機

構(gòu)的理賠數(shù)據(jù)往往停留在費用類別層面，缺乏項目費用明細，導(dǎo)致理

賠精細化管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)薄弱。

?強化醫(yī)療機構(gòu)的管理：技術(shù)手段落后，政府醫(yī)保雖對定點醫(yī)

療行業(yè)有話語權(quán)，但缺乏對醫(yī)療行業(yè)醫(yī)療質(zhì)量及費用的合理評估，因

而難以設(shè)定執(zhí)行科學(xué)有效的支付方案與激勵機制，粗線條的總額控制

雖能短期控制費用，但導(dǎo)致一系列弊端（包括醫(yī)療行業(yè)推諉重病人等）,

且長期控費效果欠佳。

?洞察市場與銷售拓展：缺乏以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的客觀分析。以商

業(yè)企業(yè)補充險為例，未能對企業(yè)理賠數(shù)據(jù)進行深入挖掘，以分析結(jié)果

支持指導(dǎo)市場銷售，并據(jù)此為客戶量身定制相關(guān)增值產(chǎn)品，導(dǎo)致市場

競爭停留于價格上的競爭，壓低整個行業(yè)的收益回報。

通過數(shù)字健康治理技術(shù)，重構(gòu)醫(yī)保對醫(yī)療費用審核監(jiān)管的全新模

式，從而達到遏制“過度診療”行為、控制醫(yī)療費用不合理上漲，規(guī)

范診療行為目的，并為將來醫(yī)保談判購買性價比高的醫(yī)療服務(wù)奠定技

術(shù)和提供數(shù)據(jù)支撐。

具體應(yīng)用包括將住院醫(yī)療費支付標準、藥品說明書、“三目”（即

三大目錄，藥品目錄、診療目錄和耗材目錄）限定癥、人社、衛(wèi)生行

政主管部門有關(guān)規(guī)章制度、藥品應(yīng)用時限等約束條件從紙介質(zhì)文件制

成計算機可識別和運行的規(guī)范化程序，將醫(yī)療費納入智能審核系統(tǒng)，

對不符合限定條件的費用明細，系統(tǒng)予以自動拒付，對可疑費用明細

做標識，提示審核人員做重點審核。

1基本醫(yī)療保險的決策支持分析

在以政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險的戰(zhàn)略決策支持上，數(shù)字健康治理

應(yīng)用同樣有著舉足輕重的作用。除了平衡風(fēng)險之外，醫(yī)療保險的最重

要的核心價值在于保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效控制醫(yī)療費用。數(shù)字

健康治理分析可以為醫(yī)療保險找出費用的關(guān)鍵驅(qū)動因素，以此作為戰(zhàn)

略決策的依據(jù)，可以使決策者有針對性的制定措施解決問題關(guān)鍵。此

類分析的要點在于通過由大到小、由粗到細的層級挖掘?qū)ふ覇栴}的關(guān)

鍵，成功應(yīng)用于決策制定既需要整套專業(yè)分析技術(shù)的支持，更需要邏

輯性、結(jié)構(gòu)化的思維，及對醫(yī)療保險行業(yè)市場在戰(zhàn)略層面的理解，因

此對數(shù)據(jù)分析師的要求更高。

假設(shè)數(shù)據(jù)分析顯示費用增長主要集中在糖尿病領(lǐng)域，那么首先需

要明確其動因是發(fā)病率增長還是人均治療費用增長所導(dǎo)致。如果是前

者，有效管理的關(guān)鍵在于普及糖尿病常識，鼓勵健康的生活習(xí)慣，并

及時發(fā)現(xiàn)早期癥狀。此外從精算定價上，識別前糖尿病患者或糖尿病

多發(fā)群體，并將其考慮進精算模型中。但如果費用增長是由于人均治

療費用的增長所致，那就需要進一步分析其原因。如果是由于少數(shù)醫(yī)

療行業(yè)的過度醫(yī)療行為，那可以通過加強對醫(yī)療行業(yè)的管理（如以醫(yī)

療費用與質(zhì)量評估為基礎(chǔ)的績效考核并與支付掛鉤），并鼓勵病人去

其他醫(yī)療行業(yè)就醫(yī)（如設(shè)定不同的保險比例，甚至在可能的情況下取

消問題醫(yī)療行業(yè)的定點等）。但如果是由某類新藥或新的治療方式引

起，那就需要根據(jù)其臨床效果及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析，判斷是否應(yīng)包含在

報銷范圍或報銷比例。

2基本醫(yī)療保險費用單據(jù)的智能化審核

建立和篩查醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為的規(guī)則是醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的核

心。因此，科學(xué)設(shè)置規(guī)則是智能化審核的關(guān)鍵部分。對此，醫(yī)保審核

規(guī)則設(shè)定了26個大類規(guī)則，其中包括16大類報銷規(guī)則，6大類臨床

規(guī)則、4大類統(tǒng)計規(guī)則。而這些審核規(guī)則，都是依據(jù)現(xiàn)行相關(guān)醫(yī)保報

銷和醫(yī)藥規(guī)定制定的，即包括醫(yī)保政策、物價收費政策、國家藥典、

衛(wèi)生部們相關(guān)規(guī)定、臨床診療常規(guī)規(guī)范等。在這26大類規(guī)則下，醫(yī)

保審核中配置了12萬條審核目錄。把政策轉(zhuǎn)化為數(shù)字化規(guī)則，這點

是比較難的，比如：重癥，只能用列舉法。在制定這套審核辦法時，

組織第三方醫(yī)學(xué)專家組開展審核規(guī)則的評審，對試用的26大類審核

規(guī)則逐一經(jīng)專家評審后正式啟用，“保證規(guī)則的科學(xué)性、權(quán)威性”。按

照這些規(guī)則庫織就的“大網(wǎng)”，使得違規(guī)用藥、診療行為無所遁形。

3基本醫(yī)療保險的有效支付和治理應(yīng)用

通過對積累起來的數(shù)字健康治理進行挖掘，支持醫(yī)保政策調(diào)整和

醫(yī)保支付制度改革。醫(yī)保政策調(diào)整方面，比如如何對醫(yī)保籌資標準的

調(diào)整，達到在支出合理合規(guī)的情況下，調(diào)整籌資水平，智能審核積累

下來的海量醫(yī)療診療數(shù)據(jù)，為基本醫(yī)保體系和運行決策提供基礎(chǔ)支撐。

4基本醫(yī)療保險和服務(wù)監(jiān)管應(yīng)用

建立全程智能審核系統(tǒng)，將監(jiān)管對象延伸到醫(yī)務(wù)人員。用法律法

規(guī)和政策標準指導(dǎo)、約束和了解醫(yī)生處方行為過程，做到事前提示、

事中監(jiān)控和預(yù)警、事后懲罰與改善，徹底走出醫(yī)保和醫(yī)生信息不對稱

和類似行政監(jiān)督手段的困境。為達到醫(yī)?；鹬虚L期收支平衡，亟待

建立抑制醫(yī)患道德風(fēng)險的治理機制。實現(xiàn)醫(yī)保機構(gòu)從“出納”升為“會

計”，提高對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控能力。

5降低看病率提升醫(yī)療效果應(yīng)用

醫(yī)療保險制度是世界上應(yīng)用相當普遍的一種醫(yī)療費用管理模式,

是構(gòu)成社會保險的重要組成部分，它的完善與否關(guān)系到國民健康能否

得到切實的保障。醫(yī)療保險制度起源于西方，經(jīng)過百余年的發(fā)展，歐

美國家的醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善，特別是在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療蓬勃發(fā)展

的當下，保險公司也紛紛順應(yīng)時代，開始利用新技術(shù)和數(shù)字健康治理

來預(yù)測客戶的健康狀況。近期，美國國家公共電臺（NPR）對一對經(jīng)

歷了嚴重疾病的夫妻進行了采訪，讓我們一起來看看美國的保險公司

是如何運用客戶個人數(shù)據(jù)來幫助他們獲得所需的醫(yī)療服務(wù)的。

Carol和JohnIovine是一對普通的美國老年夫婦。在John

***4年生過一次大病后，他們的保險公司就為John指定了一位健康

指導(dǎo)。健康指導(dǎo)不僅幫助Carol和John獲得了所需的醫(yī)療護理，還

讓John不需要再次住院。

JohnIovine開口說出的第一句話就是道歉，“請原諒我，我對

這事記得不是太清楚，”他說，“我那時中風(fēng)了?！蹦谴沃酗L(fēng)的跡

象在他們家隨處可見：餐廳里安放的床、廚房里的淋浴室等等。John

身材瘦弱，穿著藍色的睡褲坐在輪椅上。但是，他可能夸大了自己的

記憶問題。“我們是哈町大學(xué)（Harding）的同學(xué)……就是離這兒不

遠的那所，”他說道。那是1952年，也就是在那年，他結(jié)識了他未來

的妻子。“她穿著紅色的長款毛衣，有著一頭火紅的頭發(fā)。我對自己

說，'她就是我的真命天女John侃侃而談與妻子Carol的初見。

“皇天不負苦心人，讓我最終得償所愿，”他笑著說。Carol坐在

她丈夫的旁邊，向記者娓娓道來那場中風(fēng)的始末。那時John的健康

狀況非常不好。起先，他長了一個潰瘍，然后進行了腸切除手術(shù)。再

來就是中風(fēng)一一以及接下來的更多。

“他得了肺炎、黃疸、敗血癥；右肺還有血塊?！彼a充道。所

有這一切都發(fā)生在***3年10月至***4年1月間。

John曾是一名油漆工，那場大病讓他在醫(yī)療行業(yè)里呆了整整79

天。在那段日子里，John時常處于無意識狀態(tài)，也幾乎沒有離開過病

床?！鞍Γ呛喼本褪堑鬲z。”他說道。

去年四月，在康復(fù)機構(gòu)治疔了幾個月之后，JohnIovine終于出

院回家。當患者出院回家，開始“自生自滅”的這個時間點，正是現(xiàn)

在的醫(yī)療系統(tǒng)特別關(guān)注的時期。長久以來，許多像JohnIovine這樣

的患者在這一階段都選擇了故意失聯(lián)；最終，他們不得不再次住院。

業(yè)內(nèi)人士稱，這類再入院都是可以避免的。單單此項，每年就會

耗費150億美元的聯(lián)邦醫(yī)療保險，是財務(wù)上的巨大流失。這就是為何

聯(lián)邦醫(yī)療保險數(shù)年前發(fā)起了一項倡議，處罰那些太快重新接納再入院

患者的醫(yī)療行業(yè)。而這也促使許多醫(yī)療行業(yè)開始更為注重這個問題。

現(xiàn)在，保險公司也正致力于提出它們的解決方案。Independence

BlueCross是一家總部位于費城的保險公司，它的首席情報官Somesh

Nigam在接受記者采訪時說道，“我們的目標是確定哪些病人有可能

在未來三個月內(nèi)住院，這是我們正在努力的方向。”他說，

IndependenceBlueCross正致力于查明其客戶中的患病者或年老體

弱者，即那些有可能入院的潛在人群。

為了做到這一點，公司對其掌握的大量醫(yī)療數(shù)據(jù)進行運算，數(shù)據(jù)

內(nèi)容包括理賠賬單、實驗室讀數(shù)、藥物、身高、體重、家族病史等。

它還納入了有關(guān)客戶所在社區(qū)的信息，包括當?shù)氐呢毨实取！拔覀?/p>

用來建立這些算法的醫(yī)療數(shù)據(jù)，大概相當于5個維基百科那么多，”

Nigam說。

計算機算法對所有的信息進行篩選，并為每名患者計算出得分,

將他們按照得分的高低進行風(fēng)險排序。

隨后，IndependenceBlueCross為每位得分較高的客戶分配一

位工作人員，即“健康指導(dǎo)”。這些健康指導(dǎo)會免費為客戶提供健康

建議，并向他們推薦有益的附加服務(wù)?！斑@種協(xié)同努力對于患者非常

有用。"Nigam說。健康指導(dǎo)可以為患者量身訂制所需的健康信息；幫

助他們進行就診預(yù)約；解決服藥相關(guān)的問題，或者協(xié)助安排患者前去

門診的交通。有時，健康指導(dǎo)還可以為患者安排家庭護理護士。“所

有這一切措施已經(jīng)開始顯示出成效。"Nigam說，“我們地區(qū)的住院率

已經(jīng)呈現(xiàn)出了相當顯著的下降趨勢?！痹贗ndependenceBlueCross

的名單上，第一批需要額外關(guān)注的客戶有18000名。而其初期成功的

標志之一,便是將充血性心臟衰竭患者的預(yù)期住院率降低了40?50%。

Iovines一家也是該公司初期成功的受益者。在丈夫中風(fēng)之后，

CarolIovine的生活也有了極大的改變:她需要管理丈夫的新藥物，

并幫助他淋浴和如廁。夫婦二人需要參加許多門診和治療會議，為此

他們還得租用一臺可供輪椅上下的面包車。Carol說，有了健康指導(dǎo)

的幫助后，情況開始有了很大的變化。健康指導(dǎo)可以幫助她管理丈夫

的各種需求?！坝幸淮蜫ohn需要檢查血液，醫(yī)療行業(yè)要我一個人帶他

去急診室抽血，"Carol回憶，