卵巢惡性腫瘤診療與防治課件匯報(bào)人：2025-05-01目錄CATALOGUE02病理與臨床表現(xiàn)03診斷與分期04治療策略05預(yù)后與隨訪06預(yù)防與早期篩查01概述與流行病學(xué)01概述與流行病學(xué)PART上皮性卵巢癌約占卵巢癌的5%，多發(fā)于青少年和年輕女性，常見類型包括無性細(xì)胞瘤、未成熟畸胎瘤、卵黃囊瘤和胚胎性癌，這類腫瘤對(duì)化療敏感但易發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂導(dǎo)致急腹癥。惡性生殖細(xì)胞腫瘤性索間質(zhì)腫瘤占卵巢腫瘤的5%-8%，如顆粒細(xì)胞瘤、支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤等，具有內(nèi)分泌功能可導(dǎo)致異常子宮出血或男性化表現(xiàn)，多數(shù)為低度惡性且預(yù)后較好。占所有卵巢惡性腫瘤的85%-90%，起源于卵巢表面上皮細(xì)胞，常見亞型包括高級(jí)別漿液性癌（70%）、子宮內(nèi)膜樣癌（10%）、透明細(xì)胞癌（10%）和黏液性癌（3%），其中高級(jí)別漿液性癌惡性程度最高、進(jìn)展最快。定義與疾病分類（上皮癌/生殖細(xì)胞腫瘤等）發(fā)病率與死亡率（全球及地區(qū)數(shù)據(jù)對(duì)比）010203歐美高發(fā)區(qū)顯著北歐(14.0)、西歐(13.5)和北美(14.2)發(fā)病率顯著高于全球均值，凸顯發(fā)達(dá)地區(qū)遺傳與環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)疊加效應(yīng)。亞洲整體低發(fā)亞洲國(guó)家發(fā)病率普遍低于6/10萬（印度4.9最低），可能與生育模式差異及篩查普及不足相關(guān)。中國(guó)略超亞洲均值中國(guó)發(fā)病率6.1/10萬高于亞洲均值，反映醫(yī)療可及性提升與人口老齡化雙重影響。高危人群與危險(xiǎn)因素（遺傳、環(huán)境等）遺傳易感性環(huán)境與行為因素生殖內(nèi)分泌因素約15%-25%病例與遺傳相關(guān)，BRCA1/2基因突變攜帶者終生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%-60%，Lynch綜合征（HNPCC）患者風(fēng)險(xiǎn)為12%，家族史中若有≥2例卵巢癌或乳腺癌則風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍。持續(xù)排卵假說認(rèn)為未生育女性風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)產(chǎn)婦的2倍，早初潮（＜12歲）和晚絕經(jīng)（＞52歲）使風(fēng)險(xiǎn)增加20%-30%，促排卵藥物使用超過12周期風(fēng)險(xiǎn)提升2-3倍。石棉暴露可使風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，肥胖（BMI＞30）患者死亡率升高30%，吸煙與黏液性癌風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，而長(zhǎng)期口服避孕藥（＞5年）可降低50%風(fēng)險(xiǎn)。02病理與臨床表現(xiàn)PART主要病理類型（漿液性癌、黏液性癌等）漿液性囊腺癌占卵巢癌50%以上，起源于輸卵管上皮化生，病理特征為乳頭狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，細(xì)胞異型性顯著；多為雙側(cè)性，體積較小但侵襲性強(qiáng)，易早期轉(zhuǎn)移至腹膜、大網(wǎng)膜，腹水生成明顯；對(duì)鉑類化療敏感但復(fù)發(fā)率高達(dá)70%。黏液性囊腺癌其他上皮性癌占10%-20%，向?qū)m頸內(nèi)膜上皮分化，以大量黏液分泌為特征；多為單側(cè)巨大腫瘤（可達(dá)30cm），囊內(nèi)充滿黏液血性液體；早期壓迫癥狀明顯（如排尿/排便困難），但晚期易發(fā)生腹膜假性黏液瘤，預(yù)后極差。包括卵巢內(nèi)膜樣癌（類似子宮內(nèi)膜癌形態(tài)）、透明細(xì)胞癌（與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)，化療耐藥性強(qiáng)）、未分化癌（惡性程度最高，進(jìn)展極快）。12370%患者出現(xiàn)非特異性消化道癥狀（持續(xù)腹脹、早飽感、食欲下降），易誤診為功能性消化不良；部分表現(xiàn)為尿頻（腫瘤壓迫膀胱）或月經(jīng)紊亂（內(nèi)分泌干擾）。早期癥狀與晚期典型表現(xiàn)（腹脹、盆腔包塊等）早期隱匿癥狀包括進(jìn)行性加重的腹水（漿液性癌多見）、盆腔固定性包塊（質(zhì)地硬、邊界不清）、惡病質(zhì)（體重驟降、貧血）；若腫瘤壓迫腸道可致腸梗阻，轉(zhuǎn)移至膈肌則引發(fā)呼吸困難。晚期典型三聯(lián)征黏液性癌可因腫瘤巨大導(dǎo)致腹部外形改變；透明細(xì)胞癌常伴高鈣血癥；顆粒細(xì)胞瘤則分泌雌激素引發(fā)異常子宮出血。特殊表現(xiàn)誤診原因分析（癥狀隱匿性、鑒別診斷難點(diǎn)）83%患者初診主訴為消化道癥狀，臨床常被歸因于胃炎、腸易激綜合征；盆腔不適易與盆腔炎性疾病混淆，尤其年輕女性更易漏診。癥狀偽裝性常規(guī)超聲對(duì)<5cm卵巢病灶敏感性僅60%，且難以區(qū)分良性囊腫與早期惡性病變；CA125在漿液性癌中陽性率較高，但黏液性癌可能不升高。影像學(xué)局限性BRCA突變攜帶者、林奇綜合征患者未常規(guī)接受TVUS+CA125聯(lián)合監(jiān)測(cè)；有家族史者（如李阿姨母女）缺乏遺傳咨詢干預(yù)。高危人群篩查缺失03診斷與分期PART影像學(xué)檢查（超聲、CT/MRI應(yīng)用）超聲檢查MRI檢查CT檢查經(jīng)陰道超聲是卵巢腫瘤的首選篩查手段，可清晰顯示腫瘤大小、形態(tài)、囊實(shí)性成分及血流信號(hào)。彩色多普勒能評(píng)估腫瘤血管分布，惡性特征包括乳頭狀突起、厚分隔（>3mm）及低阻力血流（RI<0.4）。增強(qiáng)CT用于評(píng)估腫瘤范圍及轉(zhuǎn)移情況，典型表現(xiàn)包括盆腔不規(guī)則腫塊伴腹膜種植、大網(wǎng)膜"餅狀"增厚及腹水。CT還可檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（短徑>1cm）和肝肺遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。多序列MRI對(duì)組織成分鑒別價(jià)值高，T2加權(quán)像中實(shí)性成分高信號(hào)、擴(kuò)散受限（DWI高b值低ADC值）提示惡性。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線（速升平臺(tái)型）有助于鑒別交界性腫瘤與惡性腫瘤。腫瘤標(biāo)志物（CA125、HE4等）CA12580%上皮性卵巢癌患者升高（>35U/ml），但特異性較低，子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎也可升高。其動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)值更顯著，化療后下降>50%提示治療敏感，復(fù)發(fā)時(shí)較影像學(xué)提前2-6個(gè)月升高。HE4人附睪蛋白4對(duì)非黏液性上皮癌特異性達(dá)95%，與CA125聯(lián)用（ROMA指數(shù)）可提高早期診斷率。絕經(jīng)后女性HE4>140pmol/L需高度警惕。其他標(biāo)志物AFP（卵黃囊瘤）、β-hCG（絨毛膜癌）、LDH（無性細(xì)胞瘤）對(duì)生殖細(xì)胞腫瘤有診斷價(jià)值，抑制素（顆粒細(xì)胞瘤）特異性標(biāo)記性索間質(zhì)腫瘤。I期（局限卵巢）需全面探查盆腹腔，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查是關(guān)鍵。Ic期指腫瘤表面破裂/包膜不完整/腹腔沖洗液陽性，預(yù)后較Ia/b期顯著差異。III期（腹腔轉(zhuǎn)移）大網(wǎng)膜切除需達(dá)胃大彎水平，膈面活檢可改變30%患者分期。IIIc期定義包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（腹主動(dòng)脈旁/盆腔淋巴結(jié)>1cm）或腹膜轉(zhuǎn)移灶>2cm。IV期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）胸腔積液細(xì)胞學(xué)陽性或肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移屬IV期，需行姑息性減瘤術(shù)。脾/腸管表面轉(zhuǎn)移仍歸為III期，但需行脾切除/腸吻合術(shù)。II期（盆腔擴(kuò)散）需切除受累盆腔器官（如子宮、輸卵管、直腸），鏡下確認(rèn)腹膜種植灶。IIb期（擴(kuò)展至膀胱/直腸）需多學(xué)科聯(lián)合臟器切除術(shù)。手術(shù)病理分期（FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)）04治療策略PART最大限度切除病灶需聯(lián)合婦科腫瘤外科、肝膽外科、胃腸外科等專家，對(duì)累及腸管、膀胱或血管的復(fù)雜病例實(shí)施聯(lián)合臟器切除及重建，如直腸乙狀結(jié)腸切除吻合術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)等。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用對(duì)經(jīng)嚴(yán)格篩選的復(fù)發(fā)患者（如孤立病灶、無廣泛粘連），可采用腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但需由經(jīng)驗(yàn)豐富的腫瘤外科醫(yī)師操作。手術(shù)目標(biāo)是盡可能切除所有肉眼可見的腫瘤組織（R0切除），尤其強(qiáng)調(diào)上腹部（膈肌、脾區(qū)、肝表面）和盆腔病灶的徹底清掃，這是改善晚期患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。手術(shù)治療原則（腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)）化療方案（鉑類/紫杉醇等一線藥物）標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合方案腹腔熱灌注化療（HIPEC）劑量密集型方案卡鉑（AUC5-6）聯(lián)合紫杉醇（175mg/m2）每3周方案仍是初治患者的首選，其客觀緩解率達(dá)60%-80%，需注意紫杉醇預(yù)處理（地塞米松+抗組胺藥）預(yù)防過敏反應(yīng)。日本JGOG研究顯示，周療方案（紫杉醇80mg/m2每周+卡鉑AUC6每3周）可顯著延長(zhǎng)PFS（28.2vs17.5個(gè)月），但骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)增加，需密切監(jiān)測(cè)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。對(duì)III-IV期滿意減瘤術(shù)患者，術(shù)中采用順鉑（75-100mg/m2）42℃灌注90分鐘，可提高腹膜病灶局控率，但需警惕腸穿孔、腎毒性等并發(fā)癥。靶向治療與免疫治療進(jìn)展（PARP抑制劑等）PARP抑制劑維持治療基于SOLO-1/PAOLA-1研究，奧拉帕利（300mgbid）、尼拉帕利（200-300mgqd）等用于BRCA突變/HRD陽性患者的維持治療，可延長(zhǎng)PFS達(dá)36個(gè)月以上，需監(jiān)測(cè)貧血、血小板減少等血液學(xué)毒性。抗血管生成藥物免疫檢查點(diǎn)抑制劑貝伐珠單抗（7.5-15mg/kgq3w）聯(lián)合化療及維持治療可改善PFS（ICON7研究），尤其對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)（大量腹水、網(wǎng)膜餅）患者獲益更顯著，但需警惕高血壓、蛋白尿和腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)。PD-1單抗（帕博利珠單抗等）在MSI-H/dMMR亞型中顯示一定活性（KEYNOTE-158研究），但總體響應(yīng)率不足15%，目前推薦用于傳統(tǒng)治療失敗后的生物標(biāo)志物篩選人群。12305預(yù)后與隨訪PART生存率與影響因素（分期、病理類型）分期對(duì)預(yù)后的影響卵巢惡性腫瘤的生存率與FIGO分期密切相關(guān)，Ⅰ期患者的5年生存率可達(dá)90%以上，而Ⅳ期患者則低于20%。早期診斷和規(guī)范治療是提高生存率的關(guān)鍵。病理類型的差異上皮性卵巢癌（如漿液性癌）預(yù)后較差，而生殖細(xì)胞腫瘤（如無性細(xì)胞瘤）和性索間質(zhì)腫瘤（如顆粒細(xì)胞瘤）預(yù)后相對(duì)較好，病理類型直接影響治療方案的選擇和生存預(yù)期。分子標(biāo)志物的作用BRCA1/2基因突變患者對(duì)PARP抑制劑敏感，可能延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期；而TP53突變或HRD（同源重組缺陷）狀態(tài)也與預(yù)后顯著相關(guān)，需通過基因檢測(cè)指導(dǎo)個(gè)體化治療。術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查CA125、HE4等腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)（超聲/CT/MRI），2年后可延長(zhǎng)間隔至6個(gè)月，5年后每年隨訪1次，重點(diǎn)關(guān)注盆腔和腹腔病灶。復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)與處理定期隨訪策略患者可能出現(xiàn)腹脹、腹痛、消瘦或腸梗阻，需警惕腹膜轉(zhuǎn)移；CA125持續(xù)升高但影像學(xué)陰性時(shí)，可考慮二次探查術(shù)或PET-CT明確病灶。復(fù)發(fā)癥狀識(shí)別鉑敏感復(fù)發(fā)（無治療間隔＞6個(gè)月）首選含鉑化療±貝伐珠單抗；鉑耐藥復(fù)發(fā)則采用非鉑方案（如脂質(zhì)體阿霉素、拓?fù)涮婵担┗虬邢蛑委煟ㄈ鏟ARP抑制劑、抗血管生成藥物）。復(fù)發(fā)治療原則患者長(zhǎng)期管理（心理支持、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)）心理干預(yù)措施并發(fā)癥預(yù)防營(yíng)養(yǎng)支持方案通過心理咨詢、團(tuán)體支持緩解焦慮抑郁，尤其關(guān)注治療后生育功能喪失帶來的心理創(chuàng)傷，必要時(shí)轉(zhuǎn)介至專業(yè)心理科或社工介入。術(shù)后及化療期間推薦高蛋白、低脂飲食，補(bǔ)充ω-3脂肪酸（如深海魚）減輕炎癥反應(yīng)；腸梗阻患者需采用低渣飲食，必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。長(zhǎng)期隨訪中需監(jiān)測(cè)化療相關(guān)副作用（如腎功能損傷、神經(jīng)毒性），同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌鍛煉預(yù)防淋巴水腫，定期骨密度檢查防范骨質(zhì)疏松。06預(yù)防與早期篩查PART遺傳咨詢與基因檢測(cè)（BRCA突變篩查）針對(duì)有卵巢癌或乳腺癌家族史的高危人群（如一級(jí)親屬患病、多人患?。柽M(jìn)行專業(yè)的遺傳咨詢，通過家系圖譜分析評(píng)估BRCA1/2基因突變風(fēng)險(xiǎn)，并制定個(gè)性化監(jiān)測(cè)方案。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與家族史分析采用二代測(cè)序（NGS）或多重連接探針擴(kuò)增（MLPA）技術(shù)檢測(cè)基因突變，覆蓋點(diǎn)突變、大片段缺失等變異類型，確保檢測(cè)準(zhǔn)確性；同時(shí)需結(jié)合生物信息學(xué)分析解讀臨床意義未明的突變（VUS）。BRCA檢測(cè)技術(shù)選擇對(duì)于突變攜帶者，推薦25歲起每6個(gè)月進(jìn)行經(jīng)陰道超聲聯(lián)合CA125檢測(cè)，35-40歲可考慮預(yù)防性輸卵管-卵巢切除術(shù)（RRSO），降低90%以上的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)策略分層經(jīng)陰道超聲雖能發(fā)現(xiàn)卵巢形態(tài)異常，但對(duì)早期微小病灶（<1cm）或非腫塊型病變檢出率低，且易受操作者經(jīng)驗(yàn)影響，假陽性率高達(dá)5%-10%，可能導(dǎo)致不必要的侵入性檢查。篩查手段局限性（超聲/血液標(biāo)志物爭(zhēng)議）超聲檢查的敏感性不足CA125在子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎等良性疾病中也會(huì)升高，特異性僅約50%-60%；且約20%的早期卵巢癌患者CA125水平正常，易漏診。目前主張聯(lián)合HE4、ROMA指數(shù)提高特異性。CA125的局限性普通人群大規(guī)模篩查尚無循證醫(yī)學(xué)支持（如UKCTOCS研究顯示篩查未降低死亡率），僅推薦高危人群（如BRCA突變攜帶者、Lynch綜合征）參與結(jié)構(gòu)化篩查項(xiàng)