2017年泌尿外科學(xué)主治醫(yī)師考試熱門考點：腎移植腎移植(renaltransplantation)通俗的說法又叫換腎，就是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變并喪失腎臟功能的患者。人體有左右兩個腎臟，通常一個腎臟就可以支持正常的代謝需求，當(dāng)雙側(cè)腎臟功能均喪失時，腎移植是最理想的治療方法，當(dāng)慢性腎功能不全發(fā)展至終末期，可用腎移植方法治療。一、概述移植：①細(xì)胞移植：骨髓移植、肝細(xì)胞移植、胰島細(xì)胞移植;②組織移植：皮膚、皮瓣、肌腱、神經(jīng)、骨移植;③器官移植：心、肺、肝、腎、胰腺、小腸移植。1.器官移植：是指通過手術(shù)將一個有活力的器官移植到自身其他部位或另一個體內(nèi)。2.器官移植分①自體移植②同種移植③異種移植①自體移植：是將切取的器官移植至同一人的體內(nèi)。如腎動脈狹窄時，將腎血管與髂血管吻合，腎臟移植至髂窩由于器官的切取和移植都在同一人體內(nèi)進(jìn)行，故不存在免疫反應(yīng)問題②同種移植：是將切取的器官移植給同一種屬，而不是同一個體的體內(nèi)，即同種異體移植。受者對供者器官可發(fā)生排斥反應(yīng)，如不采取有效的免疫抑制治療，移植器官將會喪失功能和破壞萎縮。③異種移植：是將器官移植至不同種屬的受者體內(nèi)。如將豬腎移植到狗體內(nèi)目前這種方法只限于動物實驗二、供者的選擇同種異體器官移植時供者的選擇：應(yīng)從免疫學(xué)和非免疫學(xué)兩個方面加以考慮。①免疫學(xué)選擇：通過各種免疫學(xué)方法，選取與受者組織相容性抗原適應(yīng)的供者，使移植術(shù)后排斥反應(yīng)減輕，提高移植效果。②非免疫學(xué)選擇：是根據(jù)供體來源，選取符合移植要求的器官，也是移植成功的必要條件。(一)免疫學(xué)選擇主要有：兩個抗原系統(tǒng)的檢測。①紅細(xì)胞的ABO抗原系統(tǒng)②白細(xì)胞的HLA抗原系統(tǒng)1.紅細(xì)胞ABO抗原系統(tǒng)紅細(xì)胞ABO抗原系統(tǒng)的檢測:采用ABO血型相容試驗。器官移植時血型必須相符或符合輸血原則。2.白細(xì)胞HLA抗原系統(tǒng)1)淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗：指受體的血清與供體淋巴細(xì)胞之間的配合試驗。臨床移植前必須檢查的項目。結(jié)果判定：淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗<10%或陰性才能實施腎移植。若結(jié)果為陽性，器官移植術(shù)后可能會發(fā)生超急性排斥反應(yīng)。2)抗血清檢測白細(xì)胞抗原(HLA配型)國際標(biāo)準(zhǔn)：要求檢測供體與受體：①Ⅰ類抗原HLA-A、B位點②Ⅱ類抗原HLA-DR位點其他位點在器官移植中無重要意義(二)非免疫學(xué)選擇1.活體供者：一般均由親屬供給器官，除同卵孿生子外，直系親屬的HLA抗原較接近供體年齡的限制A.肺、胰腺供者不超過55歲B.心臟供者不超過60歲C.腎臟供者不超過65歲D.肝臟供者不超過70歲禁忌作為移植供體的1.已知有全身感染伴血培養(yǎng)陽性或尚未徹底治愈2.HIV感染3.惡性腫瘤(腦原發(fā)腫瘤除外)采用乙型、丙型肝炎病毒感染者、吸毒者、有糖尿病、胰腺炎病史者的器官也要慎重。有丙型肝炎病史供體的腎可用于丙型肝炎受體。4.尸體供者：指心跳停止死者供給器官。術(shù)后效果較差。腦死亡供體可作為候選的供體。三、排斥反應(yīng)排斥反應(yīng)是：移植器官攜帶的異體抗原所引起的受者體內(nèi)發(fā)生的免疫反應(yīng)。①體液免疫反應(yīng)機(jī)制：受者體內(nèi)存在能結(jié)合補體的抗體，一旦與移植器官相應(yīng)的抗原接觸，將在器官內(nèi)激活補體系統(tǒng)，使紅細(xì)胞、嗜中性白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及血小板發(fā)生免疫粘附，在小血管內(nèi)形成抗原抗體復(fù)合物，促進(jìn)血管內(nèi)凝血，阻斷血流，導(dǎo)致器官缺血性壞死。主要參與細(xì)胞：B細(xì)胞。見于：A.超急性排斥反應(yīng)B.急性加速性排斥反應(yīng)C.慢性排斥反應(yīng)②細(xì)胞免疫反應(yīng)機(jī)制：抗原識別-免疫活性細(xì)胞致敏-免疫細(xì)胞增殖反應(yīng)-攻擊靶細(xì)胞等過程。主要參與細(xì)胞：T細(xì)胞、吞噬細(xì)胞(抗原呈遞)見于：急性排斥反應(yīng)。簡化記憶：只有急排主要是細(xì)胞免疫，其他均為體液免疫。(一)超急性排斥反應(yīng)是不可逆的體液免疫反應(yīng)，由預(yù)先存在于體內(nèi)的抗體引起。發(fā)生時間：移植器官血流恢復(fù)后，數(shù)分鐘或數(shù)小時即可發(fā)生，表現(xiàn)為：移植物腫脹，表面變暗紫色，血流減少，質(zhì)地變軟，器官功能迅速衰竭。預(yù)后與處理：無法逆轉(zhuǎn)，只能切除移植物，重新移植。腎、心、肺均可發(fā)生超急性移植反應(yīng)，肝對超急性排斥反應(yīng)耐受性良好。病理：器官實質(zhì)內(nèi)明顯水腫、出血和壞死，毛細(xì)血管和小血管內(nèi)血栓形成，管壁有多形核粒細(xì)胞浸潤和纖維素樣壞死。(二)加速血管排斥反應(yīng)又稱血管排斥反應(yīng)體液免疫為主，有免疫球蛋白、補體和纖維蛋白沉積。發(fā)生時間：術(shù)后3-5天。表現(xiàn)：移植物功能迅速減退和衰竭。處理：激素沖擊治療加血漿置換，去除血中的抗體。預(yù)后：有逆轉(zhuǎn)可能。病理：小動脈纖維蛋白樣壞死和明顯的血管內(nèi)血栓形成。(三)急性排斥反應(yīng)主要是細(xì)胞免疫反應(yīng)，臨床最常見!發(fā)生時間：術(shù)后4天至2周臨床表現(xiàn)：突然畏寒、發(fā)熱，移植物腫大引起局部脹痛和移植器官功能驟然惡化。診斷：穿刺活檢是金標(biāo)準(zhǔn)。處理：大劑量激素沖擊或調(diào)整免疫抑制方案。預(yù)后：大多數(shù)可逆轉(zhuǎn)。病理：大量的單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。(四)慢性排斥反應(yīng)是移植物功能喪失的常見原因。發(fā)生時間：移植數(shù)月后。臨床表現(xiàn)：移植器官功能緩慢減退，增加免疫抑制藥無效。處理：唯一有效療法是再次移植。病理：移植物血管周圍炎、內(nèi)膜增生硬化、動脈管腔狹窄閉塞，最終萎縮。(五)移植物抗宿主反應(yīng)(GVHR)病因：移植物中特異淋巴細(xì)胞識別宿主抗原所致?？梢鹨浦参锟顾拗鞑?，引發(fā)多臟器功能衰竭和受體死亡。常見于骨髓和小腸移植。關(guān)于免疫排斥反應(yīng)的小結(jié)1.免疫反應(yīng)：只有急排是細(xì)胞免疫，其他均為體液免疫。2.病理改變：只有急排的病理改變只有炎細(xì)胞浸潤，其他均有血管壁壞死、內(nèi)膜增厚、血栓形成等血管改變。3.處理：超急排和慢排的處理都是只有再次移植，其他可逆。4.臨床最常見：急排5.移植物功能喪失的常見原因：慢排發(fā)生時間超急排血流恢復(fù)后，數(shù)分鐘或數(shù)小時加速血管排斥反應(yīng)3-5天急排4天至2周慢性排數(shù)月后四、器官的低溫灌注和保存熱缺血時間：器官從供體血液循環(huán)停止或局部血供中止到冷灌注開始的間隔時間，一般不應(yīng)超過10分鐘(對器官的損害最為嚴(yán)重)。冷缺血時間：從供體器官冷灌注到移植后血供開放所間隔的時間，包括器官保存階段。1.低溫灌注低溫可使離體器官對缺血耐受的時間延長。器官離體后須先經(jīng)低溫灌洗處理，盡可能將血液沖洗干凈。灌洗壓力保持在5.9-9.8kPa(60-100cmH20)。常用的灌洗液A.多用于器官切取冷灌注的液——Hartmann液：是由乳酸林格液加清蛋白組成，為細(xì)胞外液型B.多用于保存器官的兩種液體①UW液：陽離子濃度與細(xì)胞內(nèi)液相似，為仿細(xì)胞內(nèi)液型。②HTK液：為非細(xì)胞內(nèi)、外型。低溫灌注目的：①使器官溫度立即降至4℃左右，結(jié)束熱缺血時間。②清除器官內(nèi)的血液包括免疫活性細(xì)胞，直至其表面呈均勻的灰白色，靜脈流出的液體清澈。2.器官的保存：①單純冷卻法：應(yīng)用新陳代謝抑制劑降低新陳代謝，不必供氧和供給能源;②連續(xù)灌注法：采用機(jī)械灌注，保持與體內(nèi)新陳代謝時同樣狀態(tài)。(一)單純冷卻法使用4℃平衡液或乳酸林格液可在較短時間內(nèi)保持器官的正?；盍?。若移植器官需遠(yuǎn)距離運送，必須采用特制的高滲透和高鉀保存液，其成分與細(xì)胞內(nèi)液的電解質(zhì)相似，具有使細(xì)胞內(nèi)外間隙陽離子梯度消失，防止細(xì)胞內(nèi)鉀離子外逸的特點。(二)連續(xù)灌注法常用：無細(xì)胞蛋白質(zhì)溶液。方法：經(jīng)灌注機(jī)的加熱器和加氧器處理后與器官連接進(jìn)行循環(huán)灌注。灌注液量：800～1200ml。關(guān)于器官保存時限A.心：5小時B.肝：6-12小時C.胰腺：10-20小時D.腎：40-50小時五、免疫抑制藥物常用藥物及機(jī)制治療急性排斥反應(yīng)分為：1.基礎(chǔ)治療：從移植物血流開通開始，預(yù)防排斥反應(yīng)2.挽救治療：從急性排斥反應(yīng)開始，逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng)(超急排不可逆轉(zhuǎn))注意：治療的基本原則是逆轉(zhuǎn)急排。而急排主要是細(xì)胞免疫。因此治療藥物的基本機(jī)制一定是：殺T淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，或是抑制其增殖、活化。(一)糖皮質(zhì)激素機(jī)制：對單核-巨噬細(xì)胞、中性細(xì)粒細(xì)胞、T細(xì)胞和B細(xì)胞均有較強(qiáng)的抑制作用。常用：潑尼松、琥珀酰氫化可的松、甲潑尼龍。目前主張：由于有較多副作用，應(yīng)減少用量，或與其他免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。(二)增殖抑制劑代表藥1：硫唑嘌呤(Aza)和霉酚酸酯(MMF)。機(jī)制：競爭性地反饋抑制嘌呤合成酶，阻止次黃嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)橄佘账岷网B苷酸，進(jìn)而影響DNA、RNA的合成。代表藥2：環(huán)磷酰胺。機(jī)制：是一種烷化劑，對B細(xì)胞和T細(xì)胞均有抑制作用。(三)鈣調(diào)節(jié)素抑制劑代表藥：環(huán)孢素A、他克莫司(FK506)。機(jī)制：能抑制T淋巴細(xì)胞的活化增殖，抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白介素1。由于其具有強(qiáng)而有力的免疫抑制作用，又沒有皮質(zhì)類固醇的不良反應(yīng)，對骨髓也相對無毒性，因而目前已應(yīng)用于臨床的各種器官移植。(四)mTOR抑制劑代表藥：雷帕霉素、依維莫司。機(jī)制：作用于白細(xì)胞介素2受體(IL-2R)下游的信號傳導(dǎo)系統(tǒng)，使細(xì)胞周期停留在G1和S期，從而起到免疫抑制作用。(五)抗淋巴細(xì)胞球蛋白制劑代表藥：抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)、抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)。是從血清中提取的多克隆抗體。機(jī)制：對T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生直接細(xì)胞毒作用，使淋巴細(xì)胞溶解。(六)其他免疫抑制藥物Anti-CD52、FTY720等。目前常用：三聯(lián)用藥：①鈣調(diào)神經(jīng)素抑制劑(CsA或他克莫司(FK506))。②+糖皮質(zhì)激素。③+增殖抑制劑(硫唑嘌呤(Aza)或霉酚酸酯