預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染指南

〔2021〕推薦級(jí)別推薦級(jí)別IC類.政府相關(guān)規(guī)定、法令或標(biāo)準(zhǔn)的要求。II類.建議性措施，其依據(jù)來自于建議性的臨床或流行病學(xué)上的研究或理論依據(jù)未解決的問題.代表一個(gè)尚未解決的爭議性措施，因?yàn)闆]有充分的實(shí)證或目前無法判斷其實(shí)施的效果性推薦級(jí)別Total103recommendations21項(xiàng)IA類37項(xiàng)IB類3項(xiàng)IC類31項(xiàng)II類11項(xiàng)未解決的問題較之2002版指南，新版指南增加了對(duì)近年大量文獻(xiàn)的分析與評(píng)價(jià)，在全部370篇參考文獻(xiàn)中，2002年之后的文獻(xiàn)約140篇，幾占40%；但對(duì)于推薦意見僅進(jìn)行了較少改動(dòng)。該指南為2002年版指南的更新，要點(diǎn)：對(duì)插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員培訓(xùn)和教育；放置中心靜脈導(dǎo)管〔CVC〕須采取最大無菌屏障措施；用含氯己定〔洗必泰〕濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒；防止常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段；當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時(shí)，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料。主要變化主要變化由于近年來敷料材質(zhì)的進(jìn)步，在提供充分保護(hù)的前提下，允許患者帶管淋?。煌扑]采用＞0.5%的氯己定酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒，而非過去的2%氯己定〔洗必泰〕溶液；強(qiáng)調(diào)預(yù)防CRBSI沒有任何單一環(huán)節(jié)的“魔彈〞，需要根據(jù)本單位特點(diǎn)，采用多個(gè)環(huán)節(jié)的“集束化〞措施。相關(guān)概念catheter-relatedbloodstreaminfections(CRBSI)導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染〔CRBSI〕一種常見的醫(yī)院感染一種嚴(yán)重危害患者平安的醫(yī)院感染一種引起醫(yī)療費(fèi)用增加的醫(yī)院感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染〔CRBSI〕一種完全可以預(yù)防的醫(yī)院感染血管內(nèi)導(dǎo)管類型導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長度備注外周靜脈導(dǎo)管(peripheralvenouscatheters)通常在前臂和手部靜脈＜3

inches長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染外周動(dòng)脈導(dǎo)管(peripheralarterialcatheters)通常做橈動(dòng)脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動(dòng)脈＜3

inches發(fā)生感染危險(xiǎn)的小，很少引起血流感染Midlinecatheters從肘窩處穿刺進(jìn)入貴要靜脈、頭靜脈，導(dǎo)管不進(jìn)入中心靜脈3～8

inches某些材質(zhì)的導(dǎo)管可引起假過敏性反應(yīng)。引起靜脈炎的危險(xiǎn)比外周靜脈導(dǎo)管小非隧道式中心靜脈導(dǎo)管(nontunneledcentralvenouscatheters)經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）≥8cm，長度受患者身材影響大多數(shù)CRBSI與此類導(dǎo)管相關(guān)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(pulmonaryarterialcatheters)Teflon導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）插入≥30cm，長度受患者身材影響通常使用肝素封管，血流感染發(fā)生率與CVCs相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插入時(shí)感染發(fā)生率低經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈≥20cm，長度受患者身材影響非隧道式中心靜脈導(dǎo)管中，感染發(fā)生率較低隧道式中心靜脈導(dǎo)管(tunneledcentralvenouscatheters)植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈≥8cm，長度受患者身材影響導(dǎo)管的袖套可阻止細(xì)菌的移行。與非隧道式中心靜脈導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率低完全植入式導(dǎo)管(totallyimplantable)皮下埋植，使用時(shí)用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈≥8cm，長度受患者身材影響CRBSI發(fā)生率最低，患者自我感覺好，無需局部護(hù)理，拔除導(dǎo)管時(shí)需手術(shù)臍帶血管導(dǎo)管(umbilicalcatheters)插入臍動(dòng)脈或者臍靜脈≤6cm，長度受患者身材影響動(dòng)靜脈插管感染率相似教育、培訓(xùn)與人員配備明確置管指征、正確操作和維護(hù)程序及正確感染控制措施?！并馎類〕對(duì)進(jìn)行導(dǎo)管插入和維護(hù)的相關(guān)人員對(duì)指南知曉和依從程度進(jìn)行周期性評(píng)估?！并馎類〕只有接受過培訓(xùn)并證明有能力進(jìn)行周圍和中心靜脈導(dǎo)管插入和維護(hù)的人員才能進(jìn)行操作?！并馎類〕確保ICU適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員。觀察性研究說明，沒有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或患護(hù)比例增加，與ICU中導(dǎo)管相關(guān)血液感染〔CRBSI〕相關(guān)?！并馚類〕教育工程的效果為外科ICU〔9hospitals,5,200beds〕護(hù)士制定10頁自學(xué)模塊材料Pre-testavgscore:78.3%Post-testavgscore:89.9%總體的BSI發(fā)生率教育前：10.8/1000導(dǎo)管日教育后：3.7/1000導(dǎo)管日CoopersmithCM,etal.CriticalCareMed,2002教育工程的效果CoopersmithCM,etal.CriticalCareMed,2002EffectofEducationonCLABStudyTypeofunitPre-interventionrate(per1000catheterdays)Post-interventionrate(per1000catheterdays)Coopersmith,CritCareMed,2002Surg/burn/traumaICU10.83.7Rosenthal,AJIC2003ICU17.09.9Warren,CritCareMed,2003ICU(Comm.Hosp.)4.92.1Warren,Chest2004MICU(Univ.Hosp.)9.45.5病人/護(hù)士比率和人員水平在SICU內(nèi)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)BSI爆發(fā)與病人數(shù)與護(hù)士數(shù)比例有關(guān)FridkinSK,etal.ICHE,1996導(dǎo)管及置管部位選擇外周及中線導(dǎo)管〔midlinecatheter〕對(duì)于成人，應(yīng)選擇上肢部位置管?！并蝾悺硨?duì)于兒童，可選擇上肢、下肢或頭皮〔新生兒或小嬰兒〕部位進(jìn)行置管?！并蝾悺掣鶕?jù)置管目的、維持時(shí)間、了解相關(guān)感染和非感染并發(fā)癥、置管操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等因素，選擇導(dǎo)管種類?！并馚類〕導(dǎo)管及置管部位選擇外周及中線導(dǎo)管〔midlinecatheter〕防止在給藥或輸液時(shí)使用鋼針，以防止液體外滲時(shí)發(fā)生組織壞死?！并馎類〕當(dāng)靜脈輸液治療可能要超過6天時(shí)，應(yīng)使用中線導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管〔PICC〕?！并蝾悺硨?dǎo)管及置管部位選擇外周及中線導(dǎo)管〔midlinecatheter〕對(duì)于使用透明敷料者，通過敷料外觸診區(qū)分是否有疼痛和肉眼觀察，每天評(píng)估置管部位情況。對(duì)于使用紗布或不透明敷料，除非患者有感染跡象如局部壓痛或其他可能CRBSI跡象，否那么不應(yīng)揭除?！并蝾悺钞?dāng)患者出現(xiàn)靜脈炎〔熱、痛、紅或觸感靜脈索〕、感染或?qū)Ч芄收蠒r(shí)，及時(shí)拔出外周靜脈置管?！并馚類〕導(dǎo)管及置管部位選擇中線導(dǎo)管〔midlinecatheter〕導(dǎo)管及置管部位選擇PICC及中線導(dǎo)管〔midlinecatheter〕導(dǎo)管及置管部位選擇中心靜脈導(dǎo)管〔CVC〕在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥〔如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位〕的風(fēng)險(xiǎn)?！并馎類〕對(duì)于成人，防止選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)?！并馎類〕當(dāng)對(duì)成人進(jìn)行非隧道式中心靜脈置管操作時(shí)，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)?！并馚類〕導(dǎo)管及置管部位選擇中心靜脈導(dǎo)管〔CVC〕對(duì)于隧道式CVC放置部位，尚無適宜推薦意見。〔未明確〕導(dǎo)管及置管部位選擇中心靜脈導(dǎo)管〔CVC〕對(duì)于血液透析或進(jìn)展腎病患者，應(yīng)防止選擇鎖骨下靜脈部位，以防鎖骨下靜脈狹窄?！并馎類〕對(duì)于須接受長期透析的慢性腎功能衰竭患者，應(yīng)采用造瘺或植入等方式而非CVC?！并馎類〕導(dǎo)管及置管部位選擇導(dǎo)管及置管部位選擇股靜脈置管CVC增加感染的風(fēng)險(xiǎn)RCT研究Parienti,etal.JAMA2021(N=750)頸內(nèi)VS股靜脈CVC。肥胖患者股靜脈置管有導(dǎo)管尖端細(xì)菌定植升高的風(fēng)險(xiǎn)Merrer,etal.JAMA2001(N=289)鎖骨下VS股靜脈CVC。股靜脈增加了感染和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)股靜脈穿刺CVC增加感染的風(fēng)險(xiǎn)

〔RCT研究〕Rupp,etal.AnnInternMed,2005(CHG/SSvsControlCVC)393例CVC導(dǎo)管定植的發(fā)生率：鎖骨下為5%，頸內(nèi)為19%，股靜脈為39%Raad,etal.AnnInternMed,1997266例CVC導(dǎo)管定植的讓步比：鎖骨下VS頸內(nèi)為0.39(p=0.02);鎖骨下VS股靜脈為0.28(p=0.002)手衛(wèi)生和無菌操作在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對(duì)置管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作?！并馚類〕在進(jìn)行置管和維護(hù)操作時(shí)須無菌操作?！并馚類〕手衛(wèi)生和無菌操作進(jìn)行周圍靜脈置管時(shí)，假設(shè)對(duì)插管部位進(jìn)行皮膚消毒后不再觸碰該部位，那么佩戴清潔手套即可?！并馛類〕進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時(shí)，必須佩戴無菌手套?！并馎類〕更換導(dǎo)絲操作時(shí)，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套?！并蝾悺掣鼡Q敷料時(shí)，佩戴清潔或無菌手套?！并馛類〕最大無菌屏障措施最大無菌屏障措施最大無菌屏障措施皮膚準(zhǔn)備在進(jìn)行周圍靜脈置管前，采用消毒劑〔70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定〕進(jìn)行清潔皮膚?！并馚類〕在進(jìn)行中心靜脈置管、周圍動(dòng)脈置管和更換敷料前，應(yīng)用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。假設(shè)患者禁忌使用氯己定，那么可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精?！并馎類〕皮膚準(zhǔn)備尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異?！参疵鞔_〕關(guān)于氯己定在<2月嬰兒中的應(yīng)用平安性和有效性尚無推薦意見?！参疵鞔_〕根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應(yīng)保證在進(jìn)行置管時(shí)皮膚外表的消毒劑已枯燥?！并馚類〕置管部位敷料應(yīng)用使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋置管部位?！并馎類〕假設(shè)患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋?！并蝾悺钞?dāng)敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時(shí)，應(yīng)更換?！并馎類〕除透析導(dǎo)管外，不要在置管部位使用抗菌軟膏或霜，因其易導(dǎo)致真菌生長及抗菌藥耐藥?！并馚類〕置管部位敷料應(yīng)用不要使導(dǎo)管及插管部位浸入水中。在做好防護(hù)措施后〔例如導(dǎo)管與接口用防水材料覆蓋〕，可進(jìn)行淋浴?！并馚類〕對(duì)于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料?！并馚類〕對(duì)于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)每7天更換敷料。除非在兒科患者導(dǎo)管掉出的風(fēng)險(xiǎn)超過敷料更換的益處〔ⅠB類〕置管部位敷料應(yīng)用覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應(yīng)頻于每周1次〔除非敷料變臟或松弛〕，直至置管部位愈合?！并蝾悺硨?duì)于已愈合的長期隧道CVC置管部位出口處，覆蓋敷料的必要性，尚無推薦意見?！参疵鞔_〕保證插管部位護(hù)理與插管材料相匹配?！并馚類〕所有肺動(dòng)脈插管均應(yīng)使用無菌套管?！并馚類〕置管部位敷料應(yīng)用對(duì)于>2個(gè)月的患者使用暫時(shí)性短期導(dǎo)管，在采用根底預(yù)防措施后，假設(shè)CLABSI率仍較高，那么可使用浸有氯己定的海綿敷料?！并馚類〕尚無其他類型氯己定敷料推薦意見?！参疵鞔_〕更換敷料時(shí)，肉眼觀察置管部位或在敷料外進(jìn)行觸診。假設(shè)患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)立即揭開敷料檢查置管部位?！并馚類〕鼓勵(lì)病人報(bào)告置管部位的變化及新的不適?！并蝾悺砪hlorhexidinegluconate(CHG)geldressingCLA-BSI:1.4/1000導(dǎo)管日VS0.4/1000導(dǎo)管日3天更換與7天更換沒有區(qū)別使用覆蓋全身的無菌屏障Timsit,etal.JAMA,2021患者清潔使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI?！并蝾悺矯HG用于病人擦浴ArchInternMed2007ICHE2007ICU病人每天用CHG擦浴，BSI由16.8/1000個(gè)CVC導(dǎo)管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG擦浴可以降低MRSA感染達(dá)52%導(dǎo)管固定裝置使用免縫合固定裝置降低感染率?！并蝾悺晨咕?消毒劑涂層導(dǎo)管利福平/米諾霉素抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管全身性抗生素預(yù)防不要在置管前或留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物?！并馚類〕抗生素/消毒劑軟膏在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。應(yīng)根據(jù)制造商的建議保證透析導(dǎo)管的材料不會(huì)與軟膏發(fā)生反響?！并馚類〕抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防No.CRBSI/No.IVDsControlVHLSRR(95%CI)Schwartzetal8/293/24

0.45(0.14-1.38)Rackoffetal10/3110/32

0.97(0.47-1.98)Daghistanietal3/342/30

0.76(0.16-3.56)Carratalaetal17/6015/57

0.84(0.47-1.5)Henricksonetal31/806/35

0.08(0.04-0.18)Garlandetal18/437/42

0.4(0.19-0.82)Barriagaetal26/4418/390.78(0.50-1.18)Overall113/32161/259

0.49(0.26-0.95)Safdar&Maki,CID,2006抗感染導(dǎo)管封管液P=0.03結(jié)論：在某些情況下抗感染封管液是有用的。進(jìn)一步的研究將評(píng)估最正確封管液〔抗生素，酒精，?；橇_定taurolidine，檸檬酸鈉，依地酸鹽等〕及人群抗凝劑不常規(guī)抗凝治療來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染?！并蝾悺掣鼡Q外周及中線導(dǎo)管成人不需要短于每72~96小時(shí)更換外周置管來減少感染和靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)?！并馚類〕在成人，關(guān)于只有出現(xiàn)臨床指征才更換外周導(dǎo)管方面，尚無推薦意見?！参疵鞔_〕在兒童，僅在有臨床指征時(shí)更換外周導(dǎo)管?！并馚類〕更換CVC、PICC及血透導(dǎo)管不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染?！并馚類〕不要僅因發(fā)熱而拔除CVC或PICC。應(yīng)根據(jù)臨床判斷是否有其他部位的感染或是非感染原因引起的發(fā)熱?！并蝾悺硨?duì)于非隧道式導(dǎo)管，不要常規(guī)通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來預(yù)防感染?！并馚類〕更換CVC、PICC及血透導(dǎo)管對(duì)于非隧道式導(dǎo)管可疑感染者，不要通過導(dǎo)絲更換?！并馚類〕當(dāng)沒有明顯感染證據(jù)時(shí)，可通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換有故障的非隧道式導(dǎo)管?！并馚類〕更換導(dǎo)絲時(shí)接觸新導(dǎo)管前需更換新的無菌手套?！并蝾悺掣鼡Q給藥裝置對(duì)于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次?！并馎類〕關(guān)于間斷給藥裝置的更換，尚無推薦意見?！参疵鞔_〕關(guān)于更換給藥針的時(shí)間間隔，尚無推薦意見?！参疵鞔_〕更換給藥裝置輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管?！并馚類〕輸注丙泊酚的患者，根據(jù)廠家建議，應(yīng)在每6或12小時(shí)更換輸液瓶時(shí)更換輸液管?！并馎類〕關(guān)于給藥針留置時(shí)間，尚無推薦意見。無針導(dǎo)管系統(tǒng)無針裝置至少應(yīng)與輸液裝置同時(shí)更換。頻于每72小時(shí)更換，不能帶來額外益處?！并蝾悺碂o針裝置接口更換頻率不應(yīng)頻于每72小時(shí)更換或根據(jù)制造廠家的建議更換，以減少感染率?！并蝾悺潮ＷC系統(tǒng)各成分相匹配，以減少滲漏或破裂?！并蝾悺碂o針導(dǎo)管系統(tǒng)使用適宜的消毒劑〔氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精〕擦拭接觸的端口對(duì)其進(jìn)行消毒，以減少污染風(fēng)險(xiǎn)?！并馎類〕使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管?！并馛類〕在使用無針裝置時(shí)，劈裂式活瓣可能優(yōu)于其他機(jī)械瓣，因?yàn)楹笳邫C(jī)械瓣可增加感染風(fēng)險(xiǎn)?！并蝾悺齿斠航宇^鋼針連接Needle-access無針連接Luer-access三