癌痛的治療腫瘤疼痛管理專業(yè)指南目錄1癌痛基礎(chǔ)知識概述、病因、分類與評估2藥物治療方案WHO三階梯原則、常用藥物3特殊情況處理爆發(fā)痛、輔助治療、非藥物療法綜合管理策略癌痛概述定義腫瘤相關(guān)疼痛直接影響患者身心健康發(fā)生率30-50%早期患者有疼痛60-90%晚期患者有疼痛體驗(yàn)生活質(zhì)量影響限制日?；顒幽芰?dǎo)致睡眠障礙與心理困擾癌痛的病因腫瘤直接引起腫瘤壓迫神經(jīng)骨骼破壞及浸潤治療相關(guān)手術(shù)后疼痛放化療并發(fā)癥其他原因并發(fā)感染心理因素癌痛的分類1按性質(zhì)分類軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性痛2按持續(xù)時間急性痛、慢性痛、爆發(fā)痛3按病因腫瘤相關(guān)、治療相關(guān)、非腫瘤相關(guān)癌痛的評估疼痛強(qiáng)度評估數(shù)字評分量表(NRS)視覺模擬量表(VAS)疼痛性質(zhì)評估疼痛位置性質(zhì)與放射情況影響因素評估加重與緩解因素心理狀態(tài)評估WHO癌痛三階梯治療原則口服給藥首選口服給藥途徑簡便易行按時給藥預(yù)防性用藥維持藥物血濃度按階梯給藥根據(jù)疼痛強(qiáng)度選擇藥物由弱到強(qiáng)循序漸進(jìn)WHO癌痛三階梯治療原則（續(xù)）個體化給藥根據(jù)患者情況調(diào)整定期評估調(diào)整劑量用藥詳情關(guān)注療效及時評估不良反應(yīng)監(jiān)測全方位管理合理聯(lián)合用藥配合非藥物治療第一階梯：輕度疼痛治療非阿片類藥物適用輕度疼痛非甾體抗炎藥抑制前列腺素合成用藥注意事項(xiàng)關(guān)注胃腸道不良反應(yīng)常用非阿片類藥物藥物名稱常用劑量特點(diǎn)對乙酰氨基酚0.5-1g，每4-6小時肝毒性風(fēng)險(xiǎn)布洛芬0.4-0.6g，每6-8小時抗炎作用強(qiáng)雙氯芬酸鈉50-75mg，每8-12小時腸溶片減輕胃部刺激第二階梯：中度疼痛治療弱阿片類藥物適用中度疼痛患者聯(lián)合用藥合用非阿片類藥物增效效果監(jiān)測定期評估療效與不良反應(yīng)常用弱阿片類藥物可待因常用劑量：30-60mg，每4-6小時特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛效果溫和注意事項(xiàng)：便秘發(fā)生率高曲馬多常用劑量：50-100mg，每4-6小時特點(diǎn)：雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制注意事項(xiàng)：眩暈、惡心較常見第三階梯：重度疼痛治療強(qiáng)阿片類藥物適用重度疼痛控制聯(lián)合用藥與非阿片類藥物合用輔助藥物根據(jù)疼痛類型選擇密切隨訪不良反應(yīng)與療效監(jiān)測常用強(qiáng)阿片類藥物30倍嗎啡首選強(qiáng)阿片類藥物1.5倍羥考酮鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較嗎啡高80倍芬太尼脂溶性高，可透皮給藥嗎啡的應(yīng)用多種劑型滿足不同需求起始低劑量，根據(jù)疼痛調(diào)整便秘為最常見不良反應(yīng)羥考酮的應(yīng)用適應(yīng)癥中重度癌痛用法用量起始5-10mg/次，每12小時注意事項(xiàng)肝腎功能不全需調(diào)整劑量芬太尼的應(yīng)用透皮貼劑持續(xù)釋放72小時口腔黏膜片爆發(fā)痛快速緩解適用人群吞咽困難與穩(wěn)定疼痛患者阿片類藥物的劑量滴定起始劑量選擇考慮年齡、體重與既往用藥劑量調(diào)整原則每24小時增加30-50%監(jiān)測指標(biāo)疼痛緩解程度不良反應(yīng)發(fā)生情況阿片類藥物的不良反應(yīng)便秘惡心嘔吐嗜睡尿潴留瘙癢呼吸抑制阿片類藥物不良反應(yīng)的處理不良反應(yīng)預(yù)防措施處理方法便秘預(yù)防性使用瀉劑刺激性瀉劑+軟化劑惡心嘔吐開始時小劑量多巴胺受體拮抗劑嗜睡避免與鎮(zhèn)靜藥合用劑量調(diào)整或換藥阿片類藥物的安全使用成癮風(fēng)險(xiǎn)評估癌痛患者成癮風(fēng)險(xiǎn)低規(guī)范用藥降低風(fēng)險(xiǎn)耐受性問題長期使用可能產(chǎn)生耐受輪換不同阿片類藥物停藥注意事項(xiàng)逐漸減量避免戒斷每3-5天減量25%爆發(fā)痛的處理定義與特點(diǎn)短暫劇烈疼痛發(fā)作背景痛控制良好情況下評估方法發(fā)作頻率與持續(xù)時間誘發(fā)因素與嚴(yán)重程度治療策略速效阿片類藥物調(diào)整長效藥物基礎(chǔ)劑量速釋制劑在爆發(fā)痛中的應(yīng)用口服嗎啡劑量為長效制劑的1/6起效時間30-60分鐘舌下芬太尼起效時間5-15分鐘適合迅速發(fā)作爆發(fā)痛鼻噴布托啡諾起效快作用時間短適合短持續(xù)時間爆發(fā)痛輔助藥物的應(yīng)用抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥適用神經(jīng)病理性疼痛起始小劑量逐漸增加抗癲癇藥加巴噴丁、普瑞巴林針對神經(jīng)灼燒樣疼痛腎功能不全需調(diào)整劑量糖皮質(zhì)激素地塞米松、潑尼松減輕炎癥和水腫適合神經(jīng)壓迫性疼痛神經(jīng)病理性疼痛的處理鑒別診斷灼燒、刺痛、電擊樣藥物選擇抗癲癇藥+抗抑郁藥劑量調(diào)整低劑量起始逐漸增加骨轉(zhuǎn)移疼痛的處理評估方法影像學(xué)+臨床表現(xiàn)藥物治療NSAIDs+阿片類藥物2放射治療局部照射減輕疼痛雙膦酸鹽抑制骨吸收減輕疼痛放射治療在癌痛中的應(yīng)用適應(yīng)癥骨轉(zhuǎn)移疼痛神經(jīng)壓迫性疼痛治療方案單次大分割照射多次小分割照射療效評價(jià)50-80%患者有效2-4周達(dá)最佳效果雙膦酸鹽在骨轉(zhuǎn)移疼痛中的應(yīng)用起效時間(天)療效維持(月)非藥物療法在癌痛治療中的作用物理治療熱敷、冷敷、按摩經(jīng)皮電神經(jīng)刺激心理治療認(rèn)知行為療法分散注意力技術(shù)放松療法深呼吸練習(xí)冥想與引導(dǎo)想象針灸在癌痛治療中的應(yīng)用作用機(jī)制促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽釋放調(diào)節(jié)疼痛傳導(dǎo)通路改善局部血液循環(huán)適應(yīng)癥藥物治療效果不佳減少藥物用量緩解藥物相關(guān)不良反應(yīng)注意事項(xiàng)血小板計(jì)數(shù)低慎用感染風(fēng)險(xiǎn)防控由專業(yè)人員操作癌痛的介入治療神經(jīng)阻滯術(shù)適用藥物難以控制疼痛鞘內(nèi)給藥減少全身不良反應(yīng)射頻消融長期控制局部疼痛神經(jīng)阻滯術(shù)的應(yīng)用適應(yīng)癥局限性頑固難治疼痛藥物不耐受或無效操作方法超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行局部麻醉藥+糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥預(yù)防避免血管內(nèi)注射術(shù)前凝血功能評估鞘內(nèi)給藥系統(tǒng)適應(yīng)人群預(yù)期生存期>3個月藥物選擇嗎啡、巴氯芬、局麻藥維護(hù)管理定期藥物補(bǔ)充與功能檢查癌痛的多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)構(gòu)成腫瘤科醫(yī)師疼痛?？漆t(yī)師護(hù)士、藥師、心理師工作流程聯(lián)合評估制定個體化方案定期團(tuán)隊(duì)討論優(yōu)勢分析整合醫(yī)療資源全面控制疼痛提高生活質(zhì)量3癌痛規(guī)范化治療的實(shí)施臨床路徑建立標(biāo)準(zhǔn)評估流程制定規(guī)范治療方案質(zhì)量控制設(shè)立監(jiān)測指標(biāo)定期評價(jià)治療結(jié)果持續(xù)改進(jìn)分析存在問題優(yōu)化治療流程癌痛治療中的溝通技巧疼痛評估使用標(biāo)準(zhǔn)化工具傾聽患者主訴治療方案解釋通俗易懂表達(dá)解答疑慮隨訪管理定期電話隨訪及時調(diào)整方案癌痛患者的生活質(zhì)量評估常用工具包括生活質(zhì)量量表評估身體功能與心理狀態(tài)指導(dǎo)治療方案優(yōu)化調(diào)整癌痛治療中的心理支持常見心理問題焦慮抑郁情緒疼痛災(zāi)難化認(rèn)知干預(yù)方法認(rèn)知行為療法正念減壓訓(xùn)練效果評價(jià)心理量表評估疼痛感知變化癌痛治療中的營養(yǎng)支持營養(yǎng)狀況評估體重變化監(jiān)測體成分分析生化指標(biāo)檢測營養(yǎng)方案制定增加蛋白質(zhì)攝入合理熱量供給微量元素補(bǔ)充監(jiān)測與調(diào)整定期復(fù)查營養(yǎng)指標(biāo)根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整關(guān)注藥物營養(yǎng)相互作用癌痛與睡眠障礙相互影響疼痛加重睡眠問題評估方法匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)2綜合干預(yù)優(yōu)化疼痛管理3行為療法睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)4特殊人群的癌痛治療老年患者藥物起始劑量減半兒童患者年齡相適應(yīng)評估工具孕婦患者權(quán)衡藥物風(fēng)險(xiǎn)與獲益老年癌痛患者的用藥原則藥物選擇避免腎臟代謝藥物選擇半衰期短藥物劑量調(diào)整從小劑量開始緩慢增加劑量不良反應(yīng)監(jiān)測高風(fēng)險(xiǎn)藥物相互作用認(rèn)知功能監(jiān)測兒童癌痛的治療特點(diǎn)1疼痛評估面部表情量表自我報(bào)告量表2藥物選擇按體重計(jì)算劑量適合兒童制劑3給藥方式口服液體劑型無痛給藥技術(shù)癌痛與姑息治療生命質(zhì)量優(yōu)化舒適與尊嚴(yán)為核心整體照護(hù)身心靈全方位支持家庭單位患者與家屬共同關(guān)懷癌痛治療的倫理問題1知情同意充分告知治療風(fēng)險(xiǎn)獲益2治療決策尊重患者自主權(quán)3生活質(zhì)量與生命延長平衡治療目標(biāo)癌痛治療中的中醫(yī)藥應(yīng)用中醫(yī)辨證氣滯血瘀肝腎陰虛寒濕凝滯常用方劑通絡(luò)止痛方加減桃紅四物湯逍遙散加減中西醫(yī)結(jié)合減少阿片用量緩解藥物不良反應(yīng)提高生活質(zhì)量癌痛治療的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)癌痛治療中的患者教育教育內(nèi)容疼痛評估方法用藥技巧指導(dǎo)教育方法一對一指導(dǎo)視頻資料效果評價(jià)知識掌握程度自我管理能力癌痛治療的居家管理自我評估疼痛日記記錄預(yù)警癥狀識別用藥指導(dǎo)規(guī)范服藥時間藥物保存方法急性情況處理突發(fā)疼痛應(yīng)對方案何時就醫(yī)指南癌痛治療的遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用遠(yuǎn)程會診提供專家意見移動應(yīng)用監(jiān)測疼痛變化數(shù)字平臺整合醫(yī)療數(shù)據(jù)癌痛治療中的臨床決策支持系統(tǒng)系統(tǒng)構(gòu)建基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用場景藥物選擇與劑量建議效果評價(jià)治療規(guī)范性提高癌痛治療的新進(jìn)展新型藥物靶向鎮(zhèn)痛藥物新型緩釋制劑新技術(shù)應(yīng)用超聲引導(dǎo)下介入治療神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療策略優(yōu)化多模式鎮(zhèn)痛方案個體化治療路徑癌痛治療的研究熱點(diǎn)靶向鎮(zhèn)痛針對特定受體開發(fā)藥物2個體化治療基于基因表達(dá)選擇藥物預(yù)測模型構(gòu)建預(yù)測治療反應(yīng)與不良反應(yīng)癌痛治療指南解讀指南名稱發(fā)布機(jī)構(gòu)主要特點(diǎn)WHO指南世界衛(wèi)生組織三階梯原則NCCN指南美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)詳細(xì)藥物推薦中國指南中國抗癌協(xié)會結(jié)合國情特點(diǎn)癌痛治療的質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量指標(biāo)疼痛評估完成率監(jiān)測方法定期數(shù)據(jù)收集分析改進(jìn)策略PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)3反饋機(jī)制團(tuán)隊(duì)定期討論改進(jìn)癌痛治療中的多學(xué)科協(xié)作模式2團(tuán)隊(duì)構(gòu)建腫瘤科、疼痛科、姑息科護(hù)理、藥學(xué)、心理專業(yè)工作流程定期多學(xué)科討論一體化診療方案效果評價(jià)疼痛控制率提高患者滿意度增加癌痛治療的院內(nèi)管理規(guī)范化流程制定臨床路徑明確各科室職責(zé)質(zhì)量控制專項(xiàng)檢查與評估不良事件報(bào)告機(jī)制持續(xù)教育醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)癌痛知識更新癌痛治療中的社會